標準化病人在護理人文課程教學中應用的質性研究

柯盈盈 陳燕璇 周小冰

(順德職業技術學院，廣東 佛山 528300)

標準化病人(Standardized patients，SP)又稱模擬病人或病人指導者，是指一些經過特殊訓練后，能準確表現患者臨床癥狀、體征和(或)病史的人，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況，發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者3種功能[1]。近年來，隨著護理專業深入發展，護士角色內涵與外延不斷豐富，國內外各醫學院校都在陸續研究和大力推進SP在護理教學中的應用[2-4]。然而，目前有關SP教學法的研究都集中在對其教學方式的組織和實施效果的量性分析上，較少見護理學生參與SP教學的真實感受及效果反饋的報道[5]。因此，本研究基于高職護生視角，對其在參與護理人文課程教學中，應用SP的感受進行深入訪談，旨在了解他們的真實體驗，為進一步促進高職護理人文教育教學改革提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，于2019年9-12月，選取我校參與護理人文修養課程SP教學的2019級高職護生為研究對象。納入標準：(1)自愿參加本研究并簽署知情同意書。(2)語言表達清晰且具有表達意愿。(3)全程參與護理人文課程所有SP教學項目。(4)曾擔任“護士”角色與SP互動。排除標準：(1)心理普測顯示有心理危機者。(2)非高考統招生。同時，注意選擇不同性別、成績水平的護生作為訪談對象。樣本量的確定標準以訪談信息重復出現、不再有新的主題出現，即資料飽和為原則，最終訪談15名高職護生，編碼為S1～S15,其中女12名，男3名；年齡17～21歲，平均年齡(18.98±0.56)歲，均為高考統招生。

1.2方法

1.2.1教學方法 (1)結合護理人文修養課程標準和教學大綱，開發包括“接待消化內科新病人入院”“愛吃紅燒肉冠心病老人飲食宣教” “骨折病人術前焦慮情緒安撫”“靜脈穿刺失敗護患沖突處理”“病人去世后家屬悲傷的應對”等8個SP教學項目。(2)在我校SP庫中公開招募自愿且能按時參加教學的SP。根據SP培訓方案[6]，以案例腳本為主線，由標準化病人培訓師進行規范化培訓。(3)課堂教學過程分為“案例任務導引—小組討論分工—情景模擬演練—引導性反饋-教師總結”幾個環節。課堂上，展示模擬實訓教學目標，再次發布情景任務，交代學生即將要承擔的角色、工作任務和時間要求，補充必要的醫學背景知識或SP特征。學生以小組為單位再次討論、分析、確定工作方案。接著，教師現場隨機抽取小組中一名成員上臺擔任角色，與SP進行護患互動，完成工作任務。教師根據教學目標，為小組其他成員發放“優-劣-建議”表格，每人領取一個具體的反思任務，如：在接待新SP入院時，分析護士的處理方案邏輯、語言溝通、非語言溝通、情感態度、護士禮儀等方面的優缺點，并給出建設性建議，邊觀摩邊思考記錄。任務結束后，由SP、學生本人、小組成員、教師進行結構化的引導性反饋[7]。最后由講師回顧教學目標，總結處理方案或策略，進行學習延伸。

1.2.2資料收集方法 采取面對面、一對一的半結構式訪談收集資料。根據研究目的，結合文獻分析[8-11]，在護理教育專家指導下，預訪談2名護生，制定最終訪談提綱，訪談內容如下：(1)你在參與SP教學過程中有什么感想或體會？其中印象最深刻的是什么？(2)你認為引入SP教學方式的優點是什么？缺點是什么？(3)在參與過程中，你遇到什么困難？(4)為進一步完善SP教學，你有什么建議？訪談選擇在安靜、舒適、不受干擾的地方進行。訪談前向研究對象說明訪談目的、內容、時間等，征得其同意并全程錄音。過程中適當運用回應、重述、澄清、總結等技巧，鼓勵學生最大程度發表意見，并注意記錄訪談對象的表情、肢體語言，每次訪談時間約30 min，每人1～2次。

1.2.3資料的整理與分析 采用Colaizzi現象學資料7步分析法[12]分析資料。每次訪談結束24 h內由2名研究者分別將訪談錄音轉化為文字，轉錄時反復聽錄音并回憶當時的情境，參考談話中記錄的非語言行為，進行分析、編碼、分類、提煉主題。

2 結果

2.1正性主題

2.1.1提高學習興趣與積極性 護生一致反映，在護理人文課程中引入SP，創建護理人文情景，方式新穎、真實、有挑戰性，比傳統的純理論課堂更能激起學習興趣，調動學習積極性。S1：“我感覺這樣真實和病人互動的形式太有趣了，真希望能參加多幾次這樣的訓練。”S4：“SP就像真實病人一樣，想到以后到臨床上我們也要用到這些知識來處理人際關系，就更有動力希望能把護理人文知識學好。”S7：“我感覺SP一進入課室，課堂仿佛瞬間安靜了，我的注意力必須高度集中，不斷在腦海里搜索之前學過的知識。”S11：“太好玩了，以前上人文課感覺都是條條道道，有SP加入才發現那些道理應用起來還是很有講究的，上次成功安撫病人后，我很興奮。現在很期待上人文課。”

2.1.2理論知識與實踐有機結合 以SP為載體，將臨床典型案例引入護理人文課堂，不僅打破各章節理論的限制，有利于知識的融會貫通；學生在親身參與護理人文實踐，更有利于在實踐中檢驗知識的有效性和實用性，促進知識的理解應用。S5：“在理論課上學習的人文知識比較多比較廣，就怕遇到事情時不知從哪里做起，SP創造了一個情景，讓我們在真正上臨床前還有個實踐的機會，挺好的。”S9：“一開始覺得人文的知識有點虛無縹緲的，說會說，但做是另一回事，現在經過SP的訓練，我知道學到的知識原來是可以這樣用的。”S14：“SP有生理、心理上的不舒服，還可能會有不同的社會背景、情感關系，他是一個綜合的人，在和他互動的時候，要結合所學過的所有知識，比如怎么收集資料、怎么溝通、怎么理解他的言行表情，像把整本書的知識都揉碎了再整合，人文知識綜合應用。”

2.1.3訓練護患互動綜合能力 建立良好的護患人際關系需要護士具備多方面的綜合能力。護生普遍反映，SP教學方法有助于訓練評判性思維、反思應變能力、溝通能力等綜合能力。S2：“接觸SP之前，只知道我們的工作任務，并不能完全了解病人的基本情況、情緒、疾病等，我們要去問、去了解、去觀察，分析問題的關鍵，再思考問題解決的方案。”S6：“我當時的任務是迎接消化內科病人入院，本來領她走進病房的，結果發現她腹痛得腰都彎了，走不了幾步也很痛苦的樣子，我發現旁邊有一輛輪椅，就用輪椅推她入病房，病人還感謝我了，所以我們要時刻分析病人情況，及時調整護理策略。”S10：“對老爺爺宣教的時候，因為他耳朵有點聽不見，我不得不靠近他耳邊大點聲說話，一字一句，盡可能簡短，讓他能聽清楚我的意思。后來不經意說了個專業名詞，他擺了幾次手說不懂，我才想起和老人家說話應該用通俗語言，當時很尷尬。”S15：“家屬知道病人去世后哭得很傷心，我知道這時候說什么都很蒼白，所以我就默默陪在她身邊，拍拍她的肩膀。”

2.1.4提升護理人文情感 護士在與SP進行護患互動過程中感受、體驗和實踐，有利于提升、內化人文情感。S3：“經過幾次訓練，我更加理解護患關系，有時候你對病人多關心一句，多理解一分，多安撫一下，病人也會給你回報理解和溫暖。”S8：“我在他身邊，看到他真的掉眼淚，肩膀抖動，我也替他難受，很想為他做些什么。”S12：“我輕拍她的手背，她也抓住我的手，我希望能給她更多力量，那一刻，我突然理解到護理可以做得更多。有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”S13：“我覺得護理是一個幫助人的專業，我有信心以后能做得更好。”

2.2負性主題

2.2.1情景模擬的環境影響 應用SP進行情景模擬，盡可能創設臨床工作情境，讓學生沉浸在護理角色中實踐。但教學環境仍然不同于臨床，由于教學時有師生觀摩，部分護生談到與SP互動時，周邊環境對其心態的影響。S5：“老師在旁邊看著，很緊張，一上臺大腦一片空白，之前學的東西好像都想不起來了。”S11：“現實工作可能只有我和病人兩個，不會有那么多人齊刷刷地看著我怎么做，總怕做得不夠好。”

2.2.2參與互動學生的普及度 受教學人數影響，每次SP教學時僅能抽取一組學生為代表，1人上臺擔任護士角色與SP互動；小組成員在前排觀摩并進行引導性反饋；其余學生在臺下觀摩。部分護生反映，希望能增加參與互動的學生數。S3：“實踐是最好的老師，希望能有更多次和SP互動的機會。”S8：“我們組其他同學都羨慕我能有機會上臺完成任務。”

2.2.3學習資源和專業支持 護理人文修養課程開設在大學第一學期，護生對臨床工作環境和工作狀態還缺乏足夠認識，加上年紀較小，人際關系處理經驗有限，部分護生談到在進行SP教學前后希望獲得更多的學習資源和專業支持。S6：“雖然老師在理論課上說了相關的人文知識、技巧和處理原則，但是一下子從理論到實踐，感覺還沒有做好準備，假如有類似的視頻案例、新聞事件等資源在課后多參考多學習，我們可以有直觀感受和思路。”S15：“我感覺每次同學與SP互動的情景是很好的學習資源，假如能錄下來，我們在課后能觀看復習，對我們以后真正進入臨床還是有參考和幫助的。”

3 討論

3.1SP應用有助于提高學習興趣及參與度 傳統的護理人文課程偏重理論知識的講授，教學形式較為單一，學生難以把理論知識與臨床實踐相結合，常常感到人文知識虛無縹緲，興趣匱乏[13]。本研究表明，應用SP有助于提高學生的學習興趣和積極性。SP創建護理工作任務，把人文課堂從“以教師為中心”的傳統講座式學習轉變為“以病人為中心”的臨床工作模式，學生能關注到患者的問題與需求，思考如何從護士角度幫助患者解決實際問題，更具實用性和挑戰性，真正感受到學有所用，促進學有所思，提高學習興趣。同時，SP根據學生不同的處理方式給予不同的反應和互動，利于學生打破機械的應對模式，學會關注到“這個病人”的人文需求，強化人文感知，激發學習動力，從思想到行動，提高學習參與度。

3.2SP應用有助于提升護理人文綜合素養 護理人文素養由職業理論知識、基本能力、道德規范、情感意志等多種因素綜合而成[14]。情境作為幫助學生護理人文品質內化的重要條件，能有機融合知識、能力、情感等因素，是護理人文教學的重要策略[8]。本研究結果表明，在護理人文修養課程應用SP教學，有利于促進理論知識與實踐有機結合；訓練護生綜合能力；提升護理人文情感。SP創設工作情境，學生擔任護士角色，沉浸在職業體驗活動中。學生面對的是人，是“生理-心理-社會”各層面的統一整體，不僅僅是生硬的文字或遠距離的視頻案例，也不是單純的工作任務。學生在感受并滿足患者人文關懷需求的護理活動中，需要結合扎實的理論、綜合的能力、豐富的情感，需要不斷進行主觀內省，反思人文關懷的內涵、意義，有助于學生主動構建人文關懷品質，提升綜合人文素質[15]。

3.3SP教學過程中的問題與對策 本研究結果也發現，SP情景模擬教學中存在一些不足：部分學生會受到教學環境的負性影響；直接參與互動的學生較少，普及度有待提高；需進一步強化人文教學的學習資源和專業支持。以上結果提示，在護理人文修養課程中應用SP的教學模式需完善：(1)組建SP情景實訓教學教師團隊，統一教學目標和反饋標準，在SP課堂上采用分組小班模擬實訓教學，一方面減少多人觀摩的影響，另一方面增加學生直接與SP互動的參與度。(2)增加SP人文實訓考核項目，在SP常規教學項目的基礎上，在護理人文課程結束后增設SP人文實訓考核，既可使每一位同學有直接與SP互動的機會，也能檢驗護理人文教學的效果。(3)合理應用有助SP教學的硬件設備。在情境模擬環境方面，除了應用護理實訓室等模擬病房，還應強化SP的服飾、妝容等，盡可能使SP表演貼近臨床，必要時配備模擬套裝，創造真實感。同時可參考國外護理實訓模式，利用實訓室單向玻璃和錄播設備，實現單向觀摩或遠程觀摩，減少學生與SP互動時的環境干擾。(4)開發更多護理人文輔助軟件資源。建立教學資源平臺，除了有助理論理解的微課、視頻、動畫、案例資源以外；做好SP實訓教學同步錄播，方便回放分析和后續復習；開發更多護理人文交互游戲、虛擬仿真等信息化資源，在SP教學前進行人文實踐思維訓練，構建從虛擬仿真到SP訓練，再到臨床見實習的多樣式、虛實結合的護理人文實訓體系。

綜上所述，本研究通過對高職護生進行深入訪談，發現在護理人文課程中應用SP教學能提高學習興趣、促進理論與實踐有機結合、訓練護患互動綜合能力、提升護理人文情感，提示SP教學有助于提升學生的護理人文綜合素質。同時也發現，SP教學中存在教學環境負性影響、學生參與普及度和學習資源專業支持不足等問題，提示護理教育者應從師資建設、項目開發、軟硬件資源建設等方面進一步探索完善標準化病人教學模式，以提高護理人文教學質量。