肺移植患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

周瑩 史曉芬 張利敏 周群燕

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023)

肺移植(Lung transplantation,LTX)是臨床終末期肺部疾病(End-stage lung disease，ELSD)最佳治療手段，肺移植術(shù)后肺康復(fù)是提高手術(shù)成功率及長(zhǎng)期生存率的關(guān)鍵[1]。患者多因病史較長(zhǎng)且術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良而引起多種并發(fā)癥，ESLD屬于消耗性疾病，患者多因疾病消耗最終呈現(xiàn)出類似于腫瘤晚期患者惡病質(zhì)的表現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%～70%，若同時(shí)合并呼吸衰竭，高達(dá)60%的患者會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而使用機(jī)械通氣的患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率則超過70%[2]。但是對(duì)肺移植患者進(jìn)行評(píng)估時(shí),發(fā)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)狀況往往被忽視，一部分患者因各種原因在術(shù)前、術(shù)后未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，影響了術(shù)后康復(fù)。美國(guó)90.2%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南，其中僅45.9%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估表格，而能對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的僅占10.6%[3]。目前，隨著肺移植技術(shù)的成熟與發(fā)展，國(guó)內(nèi)外肺移植患者數(shù)量逐年遞增，因此，對(duì)肺移植患者及時(shí)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)顯得尤為重要。而經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)針對(duì)肺移植患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持研究較少，本文對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺移植患者的影響、目前國(guó)內(nèi)肺移植患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查的工具及指標(biāo)，以及術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的方式及相關(guān)護(hù)理進(jìn)行綜述，以期提高肺移植患者術(shù)后的護(hù)理及生活質(zhì)量。

1 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺移植患者的影響

1.1營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺移植等待期患者機(jī)體影響 營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，可使ESLD骨骼肌顯著耗竭，改變呼吸肌的結(jié)構(gòu)及功能，導(dǎo)致膈肌疲勞，進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭[4]，這也是COPD患者急性加重導(dǎo)致再入院的重要危險(xiǎn)因素[5]。同時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，肌肉消耗，呼吸肌功能障礙，引起患者呼吸運(yùn)動(dòng)的反射性調(diào)節(jié)異常，甚至抑制呼吸，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[6]。此外營(yíng)養(yǎng)不良可減弱支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，致呼吸肌疲勞，降低肺部有效咳嗽咳痰能力，減弱肺組織的損傷修復(fù)功能；同時(shí)影響肺部的細(xì)胞及體液免疫功能，降低機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)活性及吞噬功能，細(xì)菌更易入侵和定植[7]，從而引起肺部感染，病情加重遷延不愈，提高病死率。

1.2營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺移植患者預(yù)后的影響 肺移植后最佳營(yíng)養(yǎng)狀況是患者生存的重要預(yù)測(cè)因素[8-9]，由于脂肪吸收不良，炎癥導(dǎo)致能量消耗增加，嚴(yán)重呼吸道感染頻繁發(fā)生，肺功能下降時(shí)呼吸功能增加[10]，使得營(yíng)養(yǎng)不良成為一個(gè)常見的問題。肺移植患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低呼吸肌耐力和強(qiáng)度，導(dǎo)致呼吸肌萎縮且降低呼吸中樞對(duì)缺氧的反應(yīng)[11]，增高呼吸機(jī)依賴率。在LTX術(shù)后早期階段(即從移植手術(shù)到術(shù)后6個(gè)月),手術(shù)創(chuàng)傷增加了愈合過程所需的營(yíng)養(yǎng)，與此同時(shí),患者處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)攝入不僅應(yīng)支持新的代謝需求，同時(shí)還要補(bǔ)充耗盡的能量?jī)?chǔ)備以確保移植物存活[8]，如果營(yíng)養(yǎng)支持不能維持患者機(jī)體所需，那么免疫功能受損、傷口愈合延遲、肌肉和呼吸功能下降等因素都會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

由于肺源的緊張和臨時(shí)供給，肺移植部分等待期患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)也難以評(píng)估干預(yù)。一部分肺移植患者被臨時(shí)通知入院，檢查后即進(jìn)入肺移植，無(wú)法針對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行有效干預(yù)后手術(shù)，也是導(dǎo)致移植后營(yíng)養(yǎng)不良，影響預(yù)后的一個(gè)因素。

2 肺移植患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1單一指標(biāo) 許多指標(biāo)可反映營(yíng)養(yǎng)狀況，包括一般人體測(cè)量指標(biāo)，如體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)等。BMI是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[12]，肺移植前患者低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)被證實(shí)與移植后死亡率和感染風(fēng)險(xiǎn)率增加有關(guān)[13]。TSF最常用于脂肪貯備及消耗的評(píng)價(jià)指標(biāo)，間接反映機(jī)體能量代謝的變化。而AC、AMC則用于測(cè)定骨骼肌含量，35%的肺移植候選者存在肌肉質(zhì)量和功能狀態(tài)下降[14]。研究報(bào)告指出[15-16]，低肌肉質(zhì)量與較高的死亡率和ICU停留時(shí)間相關(guān)，并延長(zhǎng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間。但在Daina Kalnins等[17]的研究中強(qiáng)調(diào)體質(zhì)量指數(shù)不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)狀況變化的唯一指標(biāo)，因?yàn)樵谠u(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)不應(yīng)忽視身高改善不足。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中血清白蛋白、總蛋白、肌酐和BMI被認(rèn)為是評(píng)估主觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。低血清白蛋白已被確定為危重患者手術(shù)早期死亡、腎移植后死亡、慢性肺疾病患者死亡和肺功能下降的危險(xiǎn)因素[18]。然而很少有研究將這些血清因素與肺移植受者術(shù)后死亡率聯(lián)系起來(lái)。這2種血清標(biāo)志物都可用于評(píng)估等待移植的肺候選體的營(yíng)養(yǎng)狀況。有研究[19]表明，血清白蛋白和總蛋白水平極低的肺移植患者生存期較差,術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，肺移植患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，有效評(píng)估BMI和白蛋白值來(lái)判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，為制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。

2.2復(fù)合指標(biāo) 2016年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN) 共同修改制定的“成年危重病人營(yíng)養(yǎng)支持治療與評(píng)估指南推薦方案”[20]中營(yíng)養(yǎng)診療流程指出，應(yīng)對(duì)所有入院患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，該診療流程適用于臨床所有住院患者，包括肺移植術(shù)前術(shù)后患者。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具可用于發(fā)現(xiàn)住院患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)通過營(yíng)養(yǎng)支持改善臨床結(jié)局[21]。目前，臨床常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[22]包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(Nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法(Nutrition risk in critically ill,NUTRIC)、主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(Subjective global assessment，SGA)、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查工具(Perioperative nutrition screen，PONS)等。

2.2.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 NRS 2002[23-24]基于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變和疾病的嚴(yán)重程度，獨(dú)立預(yù)測(cè)不良的臨床結(jié)局，具有較好的預(yù)測(cè)效度、內(nèi)容效度、可信度和可操作性，是一種簡(jiǎn)便的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，被歐洲國(guó)家推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具。2018年，中國(guó)成人慢性呼吸疾病患者護(hù)理管理指南推薦應(yīng)用NRS 2002評(píng)估表作為COPD營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具。但患者存在因臥床、水腫等原因無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量體質(zhì)量，以及無(wú)法配合回答問題時(shí)，該篩查工具的使用將受到限制。NRS 2002表中列出的疾病種類較少，未列入的疾病需護(hù)士主觀采用“掛靠”類似疾病的方法等進(jìn)行評(píng)分，這可能增加了誤差。

2.2.2重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具簡(jiǎn)單易用，但對(duì)于昏迷、鎮(zhèn)靜等移植術(shù)后進(jìn)入ICU治療的患者來(lái)說，人體測(cè)量、飲食等情況評(píng)估存在困難。NUTRIC評(píng)分是加拿大醫(yī)生Heyland等[25]于 2011年提出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，綜合患者既往營(yíng)養(yǎng)因素和疾病嚴(yán)重程度[25-27]，在多方研究中證實(shí)，可彌補(bǔ)NRS 2002在危重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)的缺陷，篩選出最可能從積極的營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的重癥患者，對(duì)危重癥患者的臨床營(yíng)養(yǎng)方案的配比與支持方式起到一定的指導(dǎo)作用。

2.2.3主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法 SGA[28]早期用于手術(shù)患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查和術(shù)后感染可能性預(yù)測(cè)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類臨床患者，具有無(wú)創(chuàng)性、易操作性和可重復(fù)性等特點(diǎn)，且靈敏度和特異度均較高，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用。

2.2.4圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查工具 PONS是針對(duì)圍術(shù)期患者特定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，簡(jiǎn)單實(shí)用，易于操作。美國(guó)加速康復(fù)協(xié)會(huì)推薦使用PONS進(jìn)行臨床圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。PONS篩查指標(biāo)包括BMI、近期體質(zhì)量改變、近期飲食攝入及術(shù)前血清白蛋白水平。其中血清白蛋白水平的檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，是有效的外科風(fēng)險(xiǎn)及病死率預(yù)測(cè)因子。

臨床上可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持前，必須使用合適的營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，明確患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及其程度，根據(jù)患者具體情況實(shí)施合理的營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問題及是否需進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過程。

3 肺移植患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理

3.1營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo) 肺移植術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病、移植后影響熱量、宏?duì)I養(yǎng)和微量營(yíng)養(yǎng)需求的因素有一定的了解。在移植后的術(shù)后短期內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)首先提供足夠的營(yíng)養(yǎng)供給：(1)糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。(2)支持吻合和手術(shù)傷口的愈合過程的高營(yíng)養(yǎng)需求。(3)維護(hù)和優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)方案，有效地加強(qiáng)免疫系統(tǒng)抵抗感染，促進(jìn)康復(fù)。隨著移植術(shù)后時(shí)間的增加，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)向與肺移植相關(guān)的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如肥胖、高血壓、血脂異常、結(jié)節(jié)病、骨質(zhì)疏松和腎功能不全[29]。 在護(hù)理方面，肺移植患者的營(yíng)養(yǎng)管理還包括藥物與營(yíng)養(yǎng)相互作用，預(yù)防胃腸道并發(fā)癥如胃食管反流病、吞咽困難、胃癱、腸梗阻腹瀉和便秘等。

3.2營(yíng)養(yǎng)支持方式

3.2.1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前一般采用的營(yíng)養(yǎng)支持方式為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有肝損傷小、安全、有效、價(jià)廉、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[30]。美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指出，重癥患者若消化系統(tǒng)無(wú)特殊異常，首選經(jīng)胃腸道途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是肺移植患者綜合治療的重要部分。盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)肺移植患者腸道黏膜屏障，改善營(yíng)養(yǎng)代謝和提高機(jī)體免疫功能。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間,改善預(yù)后[20]。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(Oral nutritional supplement，ONS)對(duì)于加速傷口愈合、恢復(fù)機(jī)體組成、減少體質(zhì)量丟失、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量均有積極作用[31-33]。ONS是圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要方式，推薦術(shù)前使用高蛋白ONS，強(qiáng)化蛋白質(zhì)攝入。建議每日保證3次ONS，且每日ONS量≥1674.34 kJ(1 kcal≈4.18 kJ)。當(dāng)患者不能通過正?？诜嬍齿o以O(shè)NS的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)行超過7d的管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。如果EN達(dá)不到蛋白質(zhì)和(或)熱卡要求(小于推薦攝入量的50%)，建議術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)狀況。血清白蛋白<25 g/L提示可輸注人血白蛋白[34]。輸注人血白蛋白作為腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的方式之一,不僅可迅速糾正蛋白缺乏,而且可升高血漿膠體滲透壓,減輕機(jī)體水腫；同時(shí)吸附炎癥介質(zhì),減輕炎癥的發(fā)生。

3.2.2術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在評(píng)估患者的整體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以非移植人群的臨床指南[35]為指導(dǎo)的前提下進(jìn)行。在移植后的即刻階段，蛋白質(zhì)分解代謝明顯增加，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)以減少損失和保持現(xiàn)有的體質(zhì)量為重點(diǎn)。因此，患者應(yīng)攝入蛋白質(zhì)1.3～1.5 g/kg；然而，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、傷口愈合不良、感染或排斥時(shí)，蛋白質(zhì)的需求可以增加到每天2.5 g/kg[36]。當(dāng)葡萄糖代謝正常時(shí)，碳水化合物攝入被推薦在可接受的宏量營(yíng)養(yǎng)素可接受范圍(Acceptable macronutrient distribution ranges，AMDR)內(nèi)，約占總熱量的45%～65%。如果血脂水平保持在正常范圍內(nèi)，建議攝入AMDR范圍內(nèi)的脂肪，占總熱量攝入的20%～35%[37]。由于缺乏肺移植患者營(yíng)養(yǎng)管理的臨床實(shí)踐指南，這些數(shù)值也只具有參考意義，在這方面應(yīng)需要進(jìn)行更多的臨床研究。

由于肺移植手術(shù)的特殊性，在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的過程中要堅(jiān)持以下原則[2]：(1)術(shù)后早期限制補(bǔ)液量非常重要，將總液體量控制在3 000 mL以內(nèi)，72 h后可適當(dāng)放寬補(bǔ)液量。(2)由于術(shù)后早期即開始應(yīng)用大劑量抗感染、血管活性藥物和抗排異藥物，患者胃腸道負(fù)擔(dān)非常重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此不過分強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不過分追求目標(biāo)量，以防止腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥。采取序貫式營(yíng)養(yǎng)支持，在術(shù)后3 d內(nèi)采用以腸外營(yíng)養(yǎng)為主、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為輔的方式提供能量，并逐步增加腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)供給比，直至以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給為主，氣管插管的患者在拔管并充分評(píng)估患者吞咽功能后應(yīng)立即鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食。

3.3營(yíng)養(yǎng)支持注意事項(xiàng) 肺移植術(shù)后由于使用激素治療易發(fā)生糖及脂代謝異常，應(yīng)予低糖低脂飲食，食用復(fù)合碳水化合物，如藕粉、小麥淀粉等。免疫抑制劑可能會(huì)引起高脂血癥，抑制腸道吸收鈣，而且加速鈣的排出,因此移植后應(yīng)飲食清淡忌油膩，限制飲食中膽固醇的攝入，如豬油、動(dòng)物內(nèi)臟等。飲食注意攝取含鈣高的食物，如排骨湯、貝殼類等。熬湯時(shí)適當(dāng)加醋，促進(jìn)鈣的溶解、吸收。補(bǔ)鈣的同時(shí)補(bǔ)充維生素D,以促進(jìn)鈣的吸收。多食蔬果，既可補(bǔ)充各種維生素及纖維素，又可增加抗感染能力，保證排便的通暢。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)持續(xù)實(shí)施4周或更長(zhǎng)時(shí)間，具體持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況和患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度決定。

4 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)

營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)對(duì)肺移植患者的護(hù)理至關(guān)重要[9]，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)支持治療效果,必須對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括血常規(guī)，判斷有無(wú)感染性并發(fā)癥；肝功能，了解肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的代謝能力及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝臟的影響，定期監(jiān)測(cè)血清蛋白水平，了解肝臟的蛋白合成情況；腎功能，了解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腎臟的影響；血糖和尿糖，觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)體內(nèi)糖代謝的影響；血電解質(zhì)，了解體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡情況；血脂，了解體內(nèi)血脂代謝情況；凝血功能，了解機(jī)體凝血功能等。血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、微量元素是代表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo),每周至少監(jiān)測(cè)1次,尤其注意前白蛋白的變化[38],每月至少測(cè)量1次體質(zhì)量指數(shù)，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果。

5 總結(jié)

肺移植營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、支持和監(jiān)測(cè)是一個(gè)不斷循環(huán)的過程，通過營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估判斷出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，如有情況變化，再篩查、評(píng)定。肺移植前后的營(yíng)養(yǎng)管理旨在維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況，以滿足LTX的標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化LTX前后的生存率。肺移植的成功離不開多學(xué)科肺移植團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，營(yíng)養(yǎng)治療貫穿于肺移植整個(gè)治療及隨訪過程中，需專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師和營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士進(jìn)行全程指導(dǎo)，在藥源性肝腎損傷、胃腸功能減退和營(yíng)養(yǎng)需求等因素之間，尋找動(dòng)態(tài)平衡點(diǎn)。大量研究[39-41]證實(shí)，在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)開展早期活動(dòng)是安全可行且必須的。營(yíng)養(yǎng)支持是進(jìn)行體能鍛煉的基礎(chǔ)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，增加肌肉含量，改善呼吸肌及免疫功能等。由此可見，多學(xué)科肺移植團(tuán)隊(duì)針對(duì)肺移植患者制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和早期活動(dòng)方案至關(guān)重要。