重癥勞力性熱射病患者臨床護理的研究進展

徐向迎 宗晶 林曉靜

(解放軍第960醫院護理部，山東 濟南 250031)

勞力性熱射病屬于重癥中暑疾病，是一種發生在高溫、高濕環境下的急性致命性疾病，嚴重威脅患者的生命健康?，F階段臨床認為該病的作用機制主要是由于高溫、高濕導致患者體溫調節功能發生障礙，水、電解質大量丟失，人體汗腺功能衰竭，進而引發急性肝衰竭(Acute liver failure，ALF)、急性腎功能衰竭(Acute renal fail-ure，ARF)及消化道出血(Aalimentary tract hemorrhage)等相關嚴重影響患者生命安全的癥候群[1]。據報道[2]，現階段在我國該疾病的死亡率高達70%。現階段臨床針對重癥勞力性熱射病的主要護理手段為物理降溫、藥物降溫、機械輔助通氣等，對休克癥狀患者進行液體復蘇，必要時使用連續血液凈化治療(Continuous blood purification，CBP)調節患者水、電解質平衡預防橫紋肌溶解，嚴格預防彌散性血管內凝血(Disseminated intravascular coagula-tion，DIC)發生等[3]。國內外學者通過各種實驗，對熱射病的發病機制及護理方法做出研究，本文對近年來重癥勞力性熱射病臨床治療及護理的研究進展進行綜述，希望能夠為致力于突破該病的研究者和醫務人員提供參考。

1 重癥勞力性熱射病簡介

《熱射病防治技術手冊》[4]將中暑明確的分為3個不同等級，先兆中暑、輕度中暑和重癥中暑，熱痙攣、熱衰竭及熱射病就屬于重癥中暑，其中熱射病是最嚴重，且死亡率較高的一種疾病。熱射病發病后可累及機體多個器官，嚴重影響身體各系統的正常運行，對機體損害極為廣泛。臨床上較為常見的勞力性熱射病是熱射病的一種，主要因高濕高熱環境下劇烈運動產熱過多導致的，如不能及時得到妥善救治，病情進展迅速，將嚴重威脅患者生命安全[5]。靳婷婷等[6]指出，常被重癥勞力性熱射病影響發生障礙的器官主要有：顱腦、肝、胃腸、腎、心臟、肌肉等，常伴隨多種潛在并發癥，如：休克、肝功能異常、電解質平衡紊亂、消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征、酸中毒、橫紋肌溶解癥等。

2 重癥勞力性熱射病臨床護理現狀

王明等[7]學者通過研究指出，勞力性熱射病臨床主要表現有以下3點：(1)患者直腸內溫度高于40 ℃。(2)皮膚外表呈干紅或蒼白狀，無流汗現象。(3)并發中樞神經系統損傷典型三聯征：抽搐發作、意識障礙或強直發作。因勞力性熱射病累及呼吸系統導致呼吸抑制，患者呈現潮式呼吸、嚴重缺氧、紫紺等癥狀；累及消化系統并發肝功能衰竭、消化道出血等[8]。因現階段對勞力性熱射病作用機制及導致并發癥的作用機理尚不明確，所以臨床上對重癥勞力性熱射病的護理主要以緩解、改善患者癥狀，防止并發癥為主。

2.1快速降低體溫是患者救治的重點 何秀[9]指出，讓患者快速脫離高溫的外部環境，同時緩解患者高溫的體內環境是勞力性熱射病早期救治的關鍵。醫護人員應先對患者體表進行物理降溫處理，如：將冰袋放置于患者腋窩、兩側頸動脈、腹股溝大動脈等處；使用冰毯機為沒有休克的患者實施物理降溫；腦部降溫臨床常用手段為佩戴冰帽。張敬芝等[10]學者指出，必要時可以通過給患者靜脈注射4℃晶體液實施藥物降溫，連續血液凈化治療對患者也可以起到較好的降溫作用。對胃、腸等消化道出血的患者可以實施4℃冰鹽水洗胃或灌腸，可以在降溫的同時起到有效的止血作用。如能在30 min內將患者的核心溫度降到38.0 ℃以下，可以有效緩解勞力性熱射病對患者全身器官損傷，同時也可以有效降低患者肝功能障礙的發生，最佳降溫速度為0.2 ℃/min。劉秀珍等[11]在報告中指出，為患者實施冷卻治療時應密切關注患者體溫和皮膚末梢的變化，避免凍傷發生。郭佳等[12]通過對熱射病的觀察研究得出，過高的體溫將累及患者中樞神經系統，導致患者并發譫妄、抽搐、躁動不安等癥狀，此時需對患者使用冬眠合劑藥物，這類藥物可以抑制患者下丘腦體溫調節中樞，從而對人體體溫調節系統進行人為干預，輔助患者快速降溫，可有效阻止患者交感神經-副交感神經異常興奮，緩解患者肝臟、腸胃等消化系統出現衰竭、嘔吐、出血等異常反應。

2.2對重癥勞力性熱射病患者呼吸衰竭的護理 所有勞力性熱射病患者均予吸氧，保證患者氣道通暢。針對呼吸衰竭的重癥患者可以實施輔助呼吸護理，主要有機械通氣護理和人工氣道護理2種方式[13]。

2.2.1機械通氣的護理 患者的血氧飽和度、呼吸頻率及血壓是其進行機械通氣治療時，最關鍵的指標，護理人員需密切關注，必要時可為患者實施血流動力學監測或有創血壓監測。護理人員需做到，監測并及時處理患者雙側肺部呼吸音的異常變化，定期記錄呼吸機的重點數據，及時處理呼吸機報警信息等，以便準確掌握患者呼吸功能變化，為其調整適宜的吸氧濃度等。機器通氣患者在撤離呼吸機恢復自主呼吸前，應為患者實施小劑量的激素靜脈注射，并對氣管導管及氣囊上滯留的分泌物進行充分吸引，拔管后對患者實施霧化治療，鼓勵患者自主進行咳嗽、咳痰等操作，同時對患者呼吸功能的鍛煉進行相應指導[14]。

2.2.2人工氣道的護理 保證氣道暢通，預防肺部感染是采用人工氣道護理時工作的重點。為患者設置適宜的氣道濕化參數，可有效防止患者出現不良的預后反應，如氣管內黏膜纖毛功能障礙、底層結締組織異常性結構變化等[15]。醫護人員為患者實施吸痰等操作時應嚴格執行無菌操作原則，操作時應注意觀察痰液的色、量、質的變化，按照主治醫師的要求留樣培養。通過輔助呼吸護理可有效改善重癥勞力性熱射病患者，因呼吸功能障礙導致的血氧含量下降，并發多臟器功能障礙現象，如肝功能衰竭等。

2.3勞力性熱射病患者實施連續血液凈化治療時的護理 朱艷玲等[16]在對軍事訓練致熱射病患者急救護理體會報告中指出，對患者實施連續血液凈化治療時應對患者血壓、血氧飽和度等重要生命指征進行連續監控。不同患者、不同時期的超濾量調整及置換液配方比例調整，需要通過對其進行血氣分析及血液生化監測來確定。同時實施引血治療前，應詳細檢查各夾子的開關情況，保證患者進行血液凈化治療時，整體血液及液體流動速度正常。為避免凝血現象的發生，可以采用前稀釋置換液來降低血液粘滯度，在治療中醫護人員需隨時觀察并記錄患者血液重要參數，如：動靜脈壓、跨膜壓、濾壓降等。還應及時關注血濾器中空纖維的顏色變化情況，當血濾器中空纖維顏色變深，且患者靜脈血壓超過100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、跨膜壓逐漸上升超過200 mmHg時，應觀察血濾器判斷是否出現堵塞，是否需要更換管路或濾器[17]。

2.4勞力性熱射病患者的液體補充和心理護理 孔超萍等[18]指出，對因該病導致低血壓的患者，應該立刻使用鹽酸多巴胺等血管活性藥物，來保證患行血壓逐漸恢復正常。而因該病導致休克的患者，為保證患者液體的及時補充及藥物快速到達有效作用部位，應為其建立2條以上靜脈通路，必要時可以采用深靜脈置管的方式處理。為預防患者發生心力衰竭，醫護人員應對患者心臟功能進行密切關注。觀察患者尿量，調節輸液量、藥物種類及補液速度，針對胃腸等消化系統出現障礙的患者應注意能量的補充。湯前軍等[19]研究發現，護理人員在關注患者身體健康變化的同時，還應及時關注患者心理情緒的變化。大多數患者及家屬對該病都不了解，加之該病發展迅速、病情危重，患者常因呼吸輔助護理而沒有辦法正常說話表達訴求，為了防止患者出現焦慮等負面情緒，醫護人員及患者家屬應對患者重點關注，并對其進行心理疏導，使患者更加配合治療及護理工作，對疾病的治愈充滿信心。

2.5針對重癥勞力性熱射病患者肝、腸等重點器官的護理 肝臟損傷是重癥勞力性熱射病常見的并發癥，也是導致患者死亡的直接原因之一[20]?，F階段對該病引發的肝功能障礙患者護理，主要以使用傳統保肝藥物為主，對高膽紅素血癥必要時可行血漿置換或吸附治療[21]。通過動物模型研究發現，高遷移率族蛋白、谷丙轉氨酶的血清含量與該病引發的肝功能障礙程度成正相關，通過用高遷移率族蛋白抗體進行預處理可有效降低血清中谷丙轉氨酶和天冬氨酸氨基轉移酶含量，降低肝臟組織病理性損傷，使系統性炎癥反應得到有效改善，這或將為臨床上重癥勞力性熱射病并發肝功能障礙患者提供新的護理方向[22]。

重癥勞力性熱射病高熱期因腸道通透性改變而導致腸道屏障功能紊亂現象，影響體內水分的平衡[23]?，F階段該并發癥的護理因對發病機制尚不完全明確，以辨證護理為主。如：患者出現惡心、嘔吐癥狀時，改變患者體位，預防因誤吸導致的吸入性肺炎；對出現消化道出血的患者，實施藥物抗凝止血的治療，預防彌散性血管內凝血的發生[24]。最新動物模型研究發現，腸原性內毒素和致病性細菌是勞力性熱射病發病和導致死亡的重要因素。并且發現小腸中腸果糖-1,6-二磷酸酯酸(FBP)表達下調與小腸的病理性改變程度關系密切，FBP或將成為重癥勞力性熱射病引發腸道損傷的潛在信號，為臨床上因該病引發腸道屏障功能紊亂現象提供新的護理依據[25]。

3 總結與展望

3.1快速降溫是關鍵 經臨床統計發現由勞力性熱射病早期引發的并發癥主要是腦衰竭、腦水腫、循環系統衰竭和彌散性血管內凝血，后期多為多器官功能障礙綜合征[26]。因此，現階段重癥勞力性熱射病臨床護理主要集中在早期診斷后迅速降溫與各器官功能支持治療2個方向[27]。所以在30 min內將患者的體溫降低到38 ℃以下，對患者后期康復是至關重要的，“黃金半小時”是重癥勞力性熱射病臨床護理中的重要指標。針對該病患者的臨床護理要遵循禁止手術，早降溫、早血液凈化、早鎮靜、早插管等策略[28]。

3.2加強彌散性血管內凝血的識別與治療 在重癥勞力性熱射病早期的臨床護理中，彌散性血管內凝血癥狀的識別、診斷及治療是需要密切關注的[29]。并發彌散性血管內凝血的患者將增加休克、低血壓、胃腸道出血等臨床癥狀的發生率，為了阻止病程發展，預防多器官功能障礙綜合癥的發生，應對患者實施搶救，改善其酸堿平衡、電解質紊亂等癥狀，同時實施呼吸輔助護理，避免肝臟等重要器官發生繼發性損傷[30]。

3.3加強健康宣教 在臨床護理工作中還應加強對勞力性熱射病防控的宣傳，對容易發生該病的高溫作業人員、運動員及軍人等應進行健康科普教育，同時加強運動前對潛在相關疾病的篩查，進行耐熱測試，尤其是針對體質指數BMI>25 kg/cm2的超重者，進行高溫下活動時應密切監測發生該病的跡象。運動后應及時補充身體水分，必要時攝入含鈉的飲料或零食，以刺激機體保留體液，避免低鈉血癥的發生[31]。

探討勞力性熱射病救治措施及護理手段，對于降低該病病死率及改善愈后不良反應起到重要促進作用。如何通過有效的護理手段減輕重癥勞力性熱射病對各系統和器官的損傷，提高救治成功率是現階段研究的重點。該病對患者肝臟的影響是導致其高死亡率的原因之一，同時該病對患者胃腸等消化系統的影響也是影響患者愈后的關鍵，所以如何通過有效的臨床護理手段改善這些問題，是醫學界的研究重點。