一例分娩鎮(zhèn)痛下急性子宮內(nèi)翻失血性休克患者的產(chǎn)房急救與護(hù)理

刁小偉 龔相渝 郭赟卿

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 江津 402260)

子宮內(nèi)翻指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的一種分娩期少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率約為0.0015%～0.005%[2],常發(fā)生在第3產(chǎn)程[3];急性子宮內(nèi)翻是指發(fā)生在產(chǎn)后24 h內(nèi)，子宮翻出后宮頸尚未縮緊，其發(fā)生率占子宮內(nèi)翻的83.4%[4]，一旦發(fā)生急性子宮內(nèi)翻應(yīng)即刻進(jìn)行手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位。若搶救不及時(shí)，產(chǎn)婦可因休克、出血、感染導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)死亡。本院2020年2月19日在產(chǎn)房成功為1例接受分娩鎮(zhèn)痛順產(chǎn)后發(fā)生急性子宮內(nèi)翻的產(chǎn)婦進(jìn)行了手術(shù)復(fù)位，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女，29歲，因“停經(jīng)40周2 d，要求入院待產(chǎn)”，于2020年2月17日入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)；專科檢查：宮高34 cm，腹圍102 cm，胎心率：150次/min，節(jié)律齊整，未觸及宮縮，骨盆外測(cè)量無異常，宮口未開，宮頸質(zhì)中，后位，宮頸容受80%，先露位置S-3位，無陰道流血流液，估計(jì)胎兒體質(zhì)量3 600 g。輔助檢查：2020年2月17日產(chǎn)科超聲：頭位，枕右后，雙頂徑約9.5 cm，頭圍約33.8 cm，腹圍約35.4 cm，股骨長(zhǎng)徑約7.4 cm；胎心搏動(dòng)好，心率約139次/min；羊水稍渾濁，左上4.3 cm，左下2.7 cm，右上4.0 cm，右下3.1 cm；胎盤成熟度Ⅱ級(jí)晚期。入院診斷：(1)妊娠40周2 d孕1產(chǎn)0頭位待產(chǎn)。(2)妊娠期糖尿病，(3)妊娠合并乙型病毒性肝炎。患者入院后行OCT(-)，宮頸評(píng)分≥6分，2020年2月18日20∶00，孕婦及家屬要求行分娩鎮(zhèn)痛，宮口開3 cm入產(chǎn)房監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，在神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)下，行L2-3間隙椎管內(nèi)穿刺置管，接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵觀察1 h，孕婦生命體征平穩(wěn)，安靜休息，鎮(zhèn)痛VRS評(píng)分1分，活動(dòng)不受影響，經(jīng)縮宮素引產(chǎn)后宮縮逐漸加強(qiáng)。孕婦于2020年2月19日6∶20宮口開全，胎心正常，于9∶15在會(huì)陰保護(hù)下經(jīng)陰道分娩壹活女嬰，Apgar評(píng)分：10分-10分-10分，胎盤于9∶37自然剝離，胎盤完整，胎膜欠完整，行陰道檢查，宮頸觸及一球形包塊，腹部未觸及宮底，考慮急性子宮內(nèi)翻；立即停縮宮素，面罩吸氧，建立三通道快速補(bǔ)液，行交叉合血，肌注杜冷丁，地西泮靜脈推注。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過速，心率130次/min，血壓111/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，SaO2:99%。連續(xù)3次嘗試經(jīng)陰道還納子宮，因子宮完全內(nèi)翻，均還納失敗，10∶00決定在產(chǎn)房急診行剖腹探查+子宮還納術(shù)。10∶05麻醉科手術(shù)室人員到達(dá)產(chǎn)房，心電監(jiān)護(hù)示：心率165次/min，血壓73/45 mmHg，SaO2:98%，呼吸22次/min，陰道流血增加約1 200 mL，患者神志淡漠，皮膚蒼白濕冷；手術(shù)巡回護(hù)士協(xié)助麻醉科醫(yī)生行氣管插管全麻，動(dòng)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)生命體征和中心靜脈壓，查動(dòng)脈血?dú)馐荆琾H：7.313，HB：79g/L,HCT:24.7%,K+:3.3 mmol/L,Ca：0.99 mmol/L，GLU：12.3 mmol/L。于10∶18在全麻下行剖腹探查+子宮還納復(fù)位+宮頸裂傷、會(huì)陰裂傷縫合+子宮背帶縫合+子宮下段環(huán)形捆綁+T管引流術(shù)，術(shù)中加快補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)充電解質(zhì)，使用甲氧明、輸血等治療，術(shù)中血壓維持在90～110/60～75 mmHg，心率逐漸降至100次/min左右，子宮還納復(fù)位后，使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇促進(jìn)子宮收縮；11∶45手術(shù)結(jié)束，11∶50發(fā)現(xiàn)患者腹股溝區(qū)、腋窩區(qū)多發(fā)散在風(fēng)團(tuán)，此時(shí)距輸注第2個(gè)單位同型懸浮紅細(xì)胞約5 min，輸入血量約5 mL，其余用藥無特殊，考慮輸血過敏反應(yīng)，立即停止輸血，更換輸液管路，用生理鹽水維持靜脈通路，靜推地塞米松、葡萄糖酸鈣、小劑量腎上腺素對(duì)癥處理。心電監(jiān)護(hù)示：心率114次/min，血壓112/65 mmHg，SaO2:100%，體溫：36.5°C，尿色深黃色，患者風(fēng)團(tuán)逐漸消退；12∶10產(chǎn)婦恢復(fù)自主呼吸，拔除氣管導(dǎo)管；復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馐荆琾H：7.39,HB：80 g/L,HCT:24.8%,K+:3.9 mmol/L,Ca：1.21 mmol/L，GLU：14.2 mmol/L。術(shù)中共輸入晶體1 500 mL，膠體500 mL，總出血量約2 000 mL，尿量約100 mL，產(chǎn)婦清醒后送回重癥病房。術(shù)中、術(shù)后共輸入同型懸浮紅細(xì)胞9 U，同型血漿4 U，術(shù)后予對(duì)癥治療，后因?qū)m腔積液行宮腔引流術(shù)，腹部傷口愈合不良行Ⅱ期縫合。3月16日復(fù)查血常規(guī)正常，子宮收縮好，腹部傷口愈合好，已拆線，產(chǎn)后第26天病情平穩(wěn)出院。產(chǎn)后40 d門診復(fù)查行產(chǎn)后康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1制定產(chǎn)房急救手術(shù)預(yù)案

2.1.1保證產(chǎn)房急救手術(shù)物品完備率 產(chǎn)房?jī)?nèi)除備常規(guī)物品外，還應(yīng)根據(jù)可能開展的手術(shù)，常規(guī)配備麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、手術(shù)電刀、輸注泵各一臺(tái)，設(shè)備歸屬科室定期進(jìn)行維護(hù)和檢測(cè)，產(chǎn)科配備搶救插管箱、藥品急救箱，定期進(jìn)行檢查和更換，手術(shù)需要的無菌腹包、器械包、手術(shù)衣包以及一次性無菌物品等由手術(shù)室清點(diǎn)和準(zhǔn)備，消毒滅菌及效期管理由產(chǎn)房進(jìn)行，做到手術(shù)物品完備率100%，保證產(chǎn)房隨時(shí)可立即開展急救手術(shù)。

2.1.2產(chǎn)房急救手術(shù)預(yù)案 (1)建立產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、兒科、新生兒室等多學(xué)科產(chǎn)房手術(shù)應(yīng)急小組，由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和召集。(2)應(yīng)急小組成員相對(duì)固定，定期對(duì)成員進(jìn)行模擬急救演練培訓(xùn)，并擴(kuò)大科室人員覆蓋面，保證每個(gè)班上均能啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。(3)建立院內(nèi)通知群，保證各科室各成員均能及時(shí)得到消息，同時(shí)啟動(dòng)各科的準(zhǔn)備工作。

2.1.35 min快速反應(yīng) 由醫(yī)院組織、建立院內(nèi)產(chǎn)婦急救手術(shù)綠色通道，從決定在產(chǎn)房急診手術(shù)到開始手術(shù)需在5 min內(nèi)完成，以縮短手術(shù)等待時(shí)間；通過制定科學(xué)的應(yīng)急預(yù)案，提高有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的急救意識(shí)、急救能力、全員配合能力,從而降低產(chǎn)婦及胎兒的危險(xiǎn)性[5]。同時(shí)，在產(chǎn)房中緊急實(shí)施全身麻醉手術(shù)后可大大減少術(shù)中出血量、手術(shù)以及麻醉時(shí)間[6]，為產(chǎn)婦提供了寶貴搶救時(shí)間。

2.1.4護(hù)理人員無縫銜接與分工合作 產(chǎn)房急救手術(shù)需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的相互協(xié)作，特別是助產(chǎn)士與手術(shù)室護(hù)士之間，既要完成患者管理的無縫銜接，更要做好手術(shù)的相互配合，做好主次角色的轉(zhuǎn)換；術(shù)前患者的搶救工作主要由助產(chǎn)士承擔(dān)，手術(shù)室護(hù)士輔助搶救和做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，手術(shù)開始后，手術(shù)室護(hù)士成為患者搶救治療的主要實(shí)施者，配合手術(shù)搶救和執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑，助產(chǎn)士承擔(dān)輔助工作，做好醫(yī)囑的審核執(zhí)行、交叉合血取血、完善搶救記錄以及供給手術(shù)所需的搶救物品等外聯(lián)工作，助產(chǎn)士與手術(shù)室護(hù)士需分工協(xié)作、默契配合。

2.2失血性休克 失血性休克與產(chǎn)婦子宮內(nèi)翻至大量出血有關(guān)。術(shù)前患者神志淡漠，皮膚蒼白濕冷，陰道流血約1 200 mL，心率165次/min，血壓73/45mmHg，HB：79g/L，HCT:24.7%。護(hù)理措施：針對(duì)失血性休克采取面罩吸氧，建立三通道快速補(bǔ)液，行交叉合血，輸入同型懸浮紅細(xì)胞、血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子，緊急開腹行子宮還納復(fù)位止血術(shù)，子宮還納復(fù)位后，欣母沛聯(lián)合縮宮素使用促進(jìn)子宮收縮[7]。

2.3過敏性輸血反應(yīng) 過敏性輸血反應(yīng)與術(shù)中輸入同型懸浮紅細(xì)胞有關(guān)，患者腹股溝區(qū)、腋窩區(qū)多發(fā)散在風(fēng)團(tuán)。護(hù)理措施：立即停止輸注致過敏的血液，更換輸血管路，用生理鹽水維持靜脈通路，靜推地塞米松、葡萄糖酸鈣、小劑量腎上腺素對(duì)癥處理，密切觀察局部皮膚情況。

2.4潛在并發(fā)癥：切口感染 切口感染與子宮還納復(fù)位手術(shù)有關(guān)，在產(chǎn)房行腹部會(huì)陰部聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后傷口愈合不良，進(jìn)行Ⅱ期縫合。護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)消毒措施，正確的手術(shù)切口消毒范圍，術(shù)前預(yù)防性的抗感染治療[8]，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，會(huì)陰部與腹部手術(shù)器械嚴(yán)格區(qū)分，術(shù)后定期進(jìn)行切口換藥，注意補(bǔ)充高熱量、高蛋白食物,確保機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡,增強(qiáng)產(chǎn)婦體質(zhì)，病情允許早期離床活動(dòng)。

2.5心理護(hù)理 急性子宮內(nèi)翻產(chǎn)婦往往存在嚴(yán)重的恐懼、焦慮心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)給予產(chǎn)婦關(guān)愛與關(guān)心，由鼓勵(lì)產(chǎn)婦分娩過渡到建立手術(shù)信心，術(shù)前為產(chǎn)婦及家屬講解此病發(fā)生的原因及子宮還納的必要性，疾病處理措施及搶救團(tuán)隊(duì)的技術(shù)能力，麻醉方式和手術(shù)方式等相關(guān)知識(shí)，樹立康復(fù)信心，取得產(chǎn)婦及其家屬的配合，使患者感到安全、信任，在良好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)[9]。術(shù)后及時(shí)拔除氣管插管穩(wěn)定情緒，減少對(duì)產(chǎn)婦的不良刺激，并積極預(yù)防嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生[10]；術(shù)后教患者放松，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的感受，有針對(duì)性做好心理疏導(dǎo)，防止產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

3 討論

3.1分娩鎮(zhèn)痛下子宮內(nèi)翻的快速識(shí)別及處理 產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻處理的關(guān)鍵在于快速識(shí)別并進(jìn)行全身綜合治療，典型臨床表現(xiàn)有：突發(fā)下腹劇痛、產(chǎn)后出血與失血量不相符的休克，發(fā)生的先決條件是宮壁松弛和宮頸管擴(kuò)張。除先天子宮發(fā)育不良外，可能的誘因還包括巨大兒、雙胎妊娠、羊水過多、黏膜下肌瘤、產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮底部胎盤、胎盤粘連或植入、臍帶過短等[11]。本文中的案例無以上相關(guān)因素，但可以明確子宮內(nèi)翻發(fā)生在第3產(chǎn)程，產(chǎn)婦在分娩過程中采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛治療，有研究表明[12]，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可引起子宮收縮力的一過性下降。分娩鎮(zhèn)痛下，子宮在胎兒下降娩出過程中，可能存在子宮松軟收縮乏力，以及助產(chǎn)者提前按壓宮底和臍帶牽拉胎盤而造成子宮內(nèi)翻。分娩鎮(zhèn)痛的患者產(chǎn)后無疼痛自覺癥狀，只可通過產(chǎn)后陰道檢查，結(jié)合癥狀、體征及超聲檢查考慮子宮內(nèi)翻，并快速嘗試進(jìn)行手法復(fù)位。立即選擇較粗的血管開放其靜脈三通路，快速補(bǔ)液補(bǔ)充循環(huán)血容量；停止縮宮素靜滴，有利于子宮復(fù)位；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，觀察產(chǎn)婦意識(shí)、陰道流血情況；保留導(dǎo)尿管，持續(xù)觀察尿量及顏色，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能并做好交叉配血實(shí)驗(yàn)等，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

3.2產(chǎn)房急救手術(shù)預(yù)案的制定與快速反應(yīng)的重要性 隨著國(guó)家“二孩政策”的開放,臨床上高危孕產(chǎn)婦顯著增多,同時(shí)在國(guó)家層面提倡和推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的急救意識(shí)及急救應(yīng)急能力提出了新的考驗(yàn)[13]。在分娩過程中如出現(xiàn)子宮破裂、羊水栓塞、臍帶脫垂、鎮(zhèn)痛分娩失敗等情況,為挽救產(chǎn)婦及新生兒的生命需即刻行剖宮產(chǎn)手術(shù)。產(chǎn)房是產(chǎn)婦自然分娩的場(chǎng)所,產(chǎn)婦緊急手術(shù)需快速評(píng)估和麻醉,傳統(tǒng)手術(shù)為保證產(chǎn)婦安全一般將其轉(zhuǎn)移到手術(shù)室進(jìn)行,但轉(zhuǎn)運(yùn)過程中會(huì)丟失寶貴搶救時(shí)間,對(duì)于危急產(chǎn)婦患者非常不利[14]，如在產(chǎn)房實(shí)施急救手術(shù)將增加挽救產(chǎn)婦和胎兒生存的概率，故制定科學(xué)的產(chǎn)房急救手術(shù)預(yù)案相當(dāng)重要。

3.3不足之處 失血性休克患者隨著血液的大量丟失，以及大量液體補(bǔ)充入循環(huán)血容量造成人體血液的“冷稀釋”，失血性休克早期極易出現(xiàn)低體溫[15]。本次患者的搶救治療及手術(shù)過程中，均遮蓋保暖非手術(shù)部位，減少由于空氣對(duì)流引起的熱量散失，腹腔沖洗采用42 ℃的生理鹽水,以減少熱量散失[16]。但未能采用中心溫度監(jiān)測(cè)探頭，進(jìn)行持續(xù)的人體核心溫度監(jiān)測(cè)，不能直觀地了解患者體溫變化情況，從而準(zhǔn)確的采取護(hù)理措施。

綜上所述，通過回顧分析本例急性子宮內(nèi)翻發(fā)生相關(guān)因素，較大可能是初產(chǎn)婦自身子宮松軟收縮乏力，加之胎盤未完全剝離前助產(chǎn)者即按壓宮底和牽拉臍帶，兩者合力導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。在產(chǎn)房緊急實(shí)施急救手術(shù)，節(jié)約寶貴的搶救時(shí)間；多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的相互協(xié)作、嫻熟的專業(yè)技術(shù)和手術(shù)護(hù)理配合是提高產(chǎn)房手術(shù)搶救成功率、改善產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的有力保障。