新入職護士對患者安全文化認知現狀及影響因素分析

李靖 張冉 鄧嵐

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院護理部，北京 100050)

患者安全已成為全球性議題。改善患者安全文化是促進患者安全、減少醫療差錯的重要系統性手段[1]。近年來，我國研究者對患者安全文化的重視逐漸提升。實施患者安全文化測評有助于發現組織系統的潛在問題，進而提出相應的改進措施，是改善組織安全文化的首要步驟[2]。良好的醫院安全文化對于降低患者并發癥發病率、改善預后結局、減少再入院率、提高生活質量具有重要意義。在醫療實踐過程中，護士與患者接觸頻率最高，加之護理工作的繁瑣及操作的重復性，發生護理差錯的機會較多，該群體對死亡和傷害承擔責任的數量高于其他任何專業，因此以護士為調查對象的研究更能反映醫院患者安全管理的突出問題。新入職護士作為護理崗位的新生力量，由于缺乏臨床經驗，專業理論知識與實踐技能的結合能力有所欠缺，極易發生護理不良事件。該群體的患者安全文化認知水平是影響醫院整體醫療安全與護理質量的重要因素。本研究擬針對新入職護士開展患者安全文化的認知現狀進行調查并分析影響因素，確定安全文化優勢區域和待改進區域，重點關注影響患者安全的薄弱環節，為下一步制定該群體患者安全文化干預措施提供科學依據，最終促進醫院的安全文化建設，保障患者醫療安全。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年1月-2019年9月入職我院的255名護士為研究對象。納入標準:(1)取得國家衛生部門頒發的護士執業資格證書。(2)專科及以上學歷的應屆護理畢業生。(3)已完成醫院規定的崗前培訓、參加規培輪轉且從事臨床護理工作6個月以上。(4)未接受過系統的患者安全文化相關培訓。(5)簽署知情同意書并自愿參與本研究。排除標準：(1)受到醫院通報批評以上處分。(2)因產假、事假和病假等不在崗1個月以上的護士。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并通過護理部倫理審核。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 包括年齡、性別、工作年限、學歷、工作科室等。

1.2.1.2醫院患者安全文化調查問卷 醫院患者安全文化調查問卷(Hospital survey on patient safety culture，HSOPSC)由梁爽[3]引入我國，中文版HSOPSC包括8項內容共12個維度，42個條目，除“病人安全等級整體評價”選項為“非常好”“很好”“可以接受”“差”“非常差”以外，各條目選項分為“非常不同意”“不同意”“一般”同意和非常同意”或“從不”“很少”“有時”“經常和一直”各5項。用百分率描述患者安全文化每個維度和條目的積極反應率。積極反應率(Positive response rate,PRR)，也稱為正性反應率=研究對象正性應答數(選擇“同意”或“非常同意”“經常”或“一直”選項的數目)/總應答數×100%，各維度的正性反應率(PRR)為該維度所含各個條目PRR的平均值，由此反映患者安全文化狀況，PRR>75%為患者安全文化優勢領域，PRR<50%為待改進領域。該問卷Cronbachs′α系數為0.892，各條目的相關系數為0.803～0.892，總分的相關系數為0.854，內容效度指數CVI為1，信效度良好。

1.2.2調查方法 采用問卷星網絡調查法。研究者經過護理部審批通過后，將電子問卷在規培護士微信群發放，在填寫說明中詳細介紹調查的目的、內容和填寫方法，獲取護士的知情同意，調查對象通過掃描二維碼的方式打開問卷頁面進行匿名填寫答卷，填寫完成后點擊“提交”即可完成，最后由終端統一回收。剔除填寫不完全、答案雷同問卷后，最終回收255份，其中有效問卷241份，有效回收率為94.51%。

2 結果

2.1研究對象的一般資料及對患者安全文化認知的單因素分析 見表1。

表1 研究對象的一般資料及對患者安全文化認知的單因素分析 n(%)

2.2調查對象的患者安全文化認知現狀

2.2.1醫院患者安全文化等級評價的構成情況 見表2。

2.2.2醫院護士對患者安全文化各維度積極反應率 見表3。

表3 醫院護士對患者安全文化各維度積極反應率 分

續表3 醫院護士對患者安全文化各維度積極反應率 分

2.3影響護士對患者安全文化認知的多元逐步回歸分析 以患者安全文化為因變量，以單因素方差分析中有統計學意義的變量為自變量，采用多元逐步線性回歸分析，按照α=0.05進入模型，α=0.10排出模型。最終結果表明，按照影響作用大小，每天拖班時長和月夜班數兩個變量進入回歸方程，方程常量為179.488(P<0.001)，回歸方程顯著性檢驗F值為13.661(P<0.001)，即護士拖班時間越長、每月夜班數越多，護士的患者安全文化認知水平就越低。各因素對醫院患者安全文化變異的解釋度為10.3%，調整后R2為9.5%。見表4。

表4 影響護士對患者安全文化認知的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1新入職護士患者安全文化的優勢區域 本研究顯示，新入職護士的患者安全文化認知整體偏正向，主要表現在“科室內團隊合作”“組織學習與持續改進”“溝通的公開性”“對差錯的反饋與溝通”4個維度。積極反應率較高(>90%)的4個條目為：“員工能自由地對權威部門的決定或行動提出質疑”“在科室里我們會討論如何避免差錯再次發生的方法”“我們積極采取措施來提高患者安全”“本科室工作人員相互支持”。以上均說明被調查的絕大部分護士對所在科室的學習氛圍、持續改進與同事間的團結合作比較滿意，同時也肯定了科室管理者在應對差錯及促進患者安全方面所作的努力。近年來各醫院更加重視患者安全，不斷完善和改革組織和規章制度，并開展安全文化相關教育和培訓，創建了良好的患者安全文化氛圍。

3.2新入職護士患者安全文化的待改進區域

3.2.1護理人力配置不足 本研究中護理人力資源維度得分低，與既往研究結果[4]一致。按照《全國護理事業發展規劃(2016-2020)》[5]，2020年，全國三級醫院的護士配置應當達到國家規定的護士配備標準，其中，三級醫院全院護士總數與實際開放床位比不低于0.8∶1。然而許瑩[6]對全國醫院護士人力資源現狀的調查研究顯示，達標醫院僅占25%，三級醫院情況更為嚴重。人力資源短缺及護理隊伍的數量和結構不合理會加大護士工作量，引發職業耗竭感，很可能會縮減患者的照護時長，導致護理質量下降，安全事件發生率增加[7]。因此，醫院應積極響應衛生部的政策要求，優化護理人力資源配置，按照能級原則、科室性質、風險系數進行合理配置，有效減輕護理人員的工作負荷[8]。同時加強對新入職員工系統、規范的教育培訓，促進職工安全行為習慣的形成。

3.2.2不良事件未上報原因分析 本研究中，研究對象在上報護理不良事件時“對差錯的非懲罰性反應”維度積極反應率最低，與既往研究結果一致[7,9]。這表明懲罰性制度是阻礙護理不良事件上報的重要因素。研究[10-11]發現，“發生差錯后擔心被處罰”是目前醫療機構推進患者安全文化發展的最大障礙，去除懲罰機制后，醫療缺陷的報告率上升至原來的10倍甚至20倍。我國大部分醫院不良事件上報系統仍是以院內逐級上報為主，不能較好的保護個人信息，對不良事件的處理沿襲以懲罰為主的傳統管理模式，由此阻礙了護士主動上報的內在動機。建立非懲罰性文化機制是提高不良事件上報率、保證不良事件報告系統良性運轉的最關鍵步驟。護理管理者雖意識到改變責備文化氛圍的迫切性，但并未采取真正切實有效的措施，護士在臨床工作中并未感到實際變化[12]。非懲罰性文化的目的在于護理管理者或者護士能夠正向看待護理不良事件的發生，從中找出安全系統需要改進的區域，建立主動評估機制，并在其對患者造成重大危害前進行修正。因此，醫院應加快落實不良事件非懲罰性上報制度，創建非懲罰性文化氛圍，簡化事件報告流程，加強對無責上報和相關上報獎勵制度的學習培訓和教育，并有效落實，進而從根源上降低患者不良事件的發生率。

本研究結果也顯示，未對患者造成傷害或存在潛在傷害的事件，護士上報的意愿較低，與周會珍[9]研究結果類似，在其研究中，58.8%的研究對象表示所在科室存在瞞報情況。分析原因，懲罰性制度、不良事件上報后主管部門未進行分析并反饋結果、單位的安全氛圍不足是導致不良事件瞞報的重要因素。此外，護士認為差錯是不可避免、不可控的，因此報告沒有意義[13]。研究發現[14]，不良事件報告頻率受到同事支持、上級支持、機構支持與非工作相關支持等因素的影響，如護士在上報不良事件后，可獲得較多的信任和支持，并因此得到學習和改進的機會，則護士主動參與醫院質量持續改進活動的意愿就會更明確。因此，建議醫療機構管理者轉變領導風格與管理模式，構建開放、透明及公正的非懲罰性組織文化，將不良事件上報的意義明確化，并及時通過恰當的渠道給予責任護士多層次、正式的組織支持、公正分析和結果反饋，以提高醫療護理質量，促進患者安全。

3.3護士對患者安全文化認知的影響因素分析 本研究顯示，拖班時長和每月夜班數是影響護士對患者安全文化認知的主要因素。(1)患者安全文化認知得分隨著護士平均拖班時間的延長而降低。分析原因可能為：長期拖班的科室，通常工作壓力大，人力資源配置不足。拖班時間越長，護理人員越疲憊，患者安全隱患也就隨之增加[3，15]。提示醫院管理者優化長期拖班科室的人力資源，減少拖班時間，保證醫護人員工作期間的高效狀態，保障患者安全。(2)患者安全文化的總分隨著護士每月的夜班數增加而降低。臨床上夜班護士比白班護士感到疲倦的頻率明顯偏高[16]，頻繁的夜班會導致護士生物鐘紊亂，生活節律受到影響，增加了護士的職業倦怠水平及離職意愿[17]。加之夜班護理人員數量少，工作任務多、強度大等因素都可能會增加不良事件的發生率。建議各科室管理者根據工作特點,調整夜班工作時間、輪班方式與夜班人力配置,使夜班的安排更符合人體生理節律，同時分化夜班的工作內容，減輕低年資護士的工作壓力，營造良好的工作氛圍，從而保證夜班護士始終處于最佳的工作狀態。

綜上所述，患者安全文化建設是一項長期而艱巨的工作，需要管理者的大力支持和所有醫務人員的積極配合。本研究中新入職護士的患者安全文化認知偏正向，但在人力資源配置和不良事件上報方面仍有不足，拖班時長和月夜班數是影響患者安全文化認知的主要因素。建議醫療機構管理部門在以后工作中，定期評估醫護人員的患者安全文化認知水平，據此采取改進措施，保持優勢、改進劣勢，以提升患者安全文化，更好地保證患者安全。