非癌性子宮切除術后導尿管不同拔管時間對泌尿系統并發癥影響的系統評價

周琳琳 翟田田 丁楠楠 佘春燕 蘇承英 蘇雪 代玲

(1.重慶市婦幼保健院，重慶 400021；2.蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730030)

非癌性子宮切除術是最常見的婦科手術。女性在55歲之前因患非癌性婦科疾病行子宮切除術的概率較高[1]。留置導尿管是子宮切除術的常規準備步驟，主要為了保持膀胱的空虛狀態以充分暴露手術視野，并且防止醫源性膀胱損傷[2]。為防止尿潴留，術后常規也會留置導尿管24 h[3]。對荷蘭89家醫院進行的電話調查[4]顯示，78%的荷蘭醫院的政策是陰式全子宮切除的患者留置導尿管至術后的第2天早上。但美國傳染病協會專家小組建議術后盡早拔除不必要的導尿管[5]。導尿時間過長不僅增加尿路感染(Urinary tract infection，UTI)的風險，也會延遲患者的活動，延長住院時間[6-7]，且大多攜帶尿管的患者均報告尿路相關不適癥狀[3,7-10]。部分研究[3,8-10]傾向單純性子宮切除術后即刻拔除尿管，但目前對該類患者拔除導尿管的時機仍有爭議，術后何時取導尿管一般基于習慣而不是基于循證證據[4]，因此本研究旨在綜合評價術后即刻與術后24 h拔除尿管對非復雜性子宮切除術后泌尿系統并發癥的影響，以期為臨床工作提供證據參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除

1.1.1納入標準 (1)研究對象：因婦科良性疾病而接受全子宮切除術的患者。排除已知存在神經源性疾病、糖尿病、尿路感染的患者，或腰麻患者，或手術方式復雜對留置尿管有特殊時間限制的患者。(2)研究類型：隨機對照試驗，中英文文獻。(3)干預措施：全子宮切除術后不留置尿管(術畢即刻拔除尿管)；術后24 h拔除尿管。(4)結局指標。重置管率[3]：再置管指針是拔管后12 h未能及時排尿或臨床超聲顯示殘余尿≥150 mL；尿培養陽性率[11]：拔管前取尿樣做細菌培養，培養出細菌且菌落數≥105/mL為陽性，無細菌生長或菌落數<105/mL為陰性；癥狀性尿路感染[12]：典型的菌尿癥至少包括一項以下癥狀：排尿困難、尿頻、尿急或排尿時恥骨上疼痛及灼燒感；下床活動時間[8]：手術結束后至首次下床活動的時間；住院時間：從手術至出院的時間[12]；導管相關不適癥狀[3,7,9]：包括尿道口或尿路疼痛等尿路不適癥狀。

1.1.2排除標準 動物或基礎研究；重復發表的文獻；通過各種途徑無法獲取全文的文獻。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索CNKI、WanFang、CBM、Cochrane Library、Embase、Pubmed、Web of Science，檢索時限均為建庫至2019年9月。中文以導尿管、膀胱引流、膀胱護理、隨機、隨機對照試驗、子宮切除術等為主題詞，英文以 catheter,ureter,urinary canal,bladder drainage，bladder care，random*,Randomized Controlled Trial，hysterectomy，uterectomy為檢索詞，所有檢索詞采取主題檢索與非主題檢索相結合的方式。

1.3文獻篩選和數據提取 由2名研究者根據納入排除標準獨立進行文獻篩選及資料提取，如對某個研究存在歧義由第3方裁決。提取的數據資料包括：第一作者及發表年份、國家，研究對象的例數、年齡、手術時間，導尿管的類型，干預措施以及結局指標。

1.4納入研究的偏倚風險評估 采用Cochrane handbook推薦的針對 RCT 的“偏倚風險評估工具”[13]進行文獻質量評價，包括隨機序列的產生、分配隱藏及其方法是否正確、是否采用盲法、結果數據完整性、選擇性報告、其他偏倚5個方面。

1.5統計學方法 采用Review Manager 5.3軟件進行數據分析。本研究涉及尿培養陽性率、癥狀性尿路感染及重置管率均為二分類變量，首次下床時間及住院時間為連續性變量，分別采用相對危險度(Relative ratio，RR)、均數差(Mean difference，MD)以及其 95% 可信區間(Confidence interval，CI) 為效應分析統計量。當P>0.1，I2<50%時，認為各研究間具有同質性，選用固定效應模型進行Mate分析；如果P<0.1，I2≥50%，經判斷存在異質性，則尋找異質性來源或做亞組分析，若無法判斷異質性來源，采用隨機效應模型進行Mate分析。如結局指標無法合并，則采用描述性研究。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1文獻篩選流程 見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻基本情況及方法學質量評價結果 見表1和表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3Mate分析結果

2.3.1尿培養陽性率 8個研究[3,7-12,16]報道了尿培養陽性率。各研究間無明顯異質性(I2=47%，P<0.07)，故采用固定效應模型進行Mate分析。結果顯示，非癌性子宮全切術后即刻拔除尿管可降低患者尿培養陽性的風險(RR=0.62，95%CI[0.44,0.88],P=0.008)，差異有統計學意義，見圖2。

圖2 不同時間拔除尿管對尿培養陽性率影響的比較

2.3.2癥狀性尿路感染率 6個研究[3,8-9,12-14,16]報道了癥狀性尿路感染率。各研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.56)，故采用固定效應模型進行Mate分析。結果顯示，非癌性子宮全切術后即刻拔除尿管可降低患者發生癥狀性尿路感染的風險(RR=0.32，95%CI[0.17，0.61],P=0.0005)，差異有統計學意義，見圖3。

圖3 不同時間拔除尿管對癥狀性尿路感染率影響的比較

2.3.3重置管率 9個研究[3,7-12,15-16]報道了重置管率。各研究間無明顯異質性(I2=8%，P=0.37)，故采用固定效應模型進行Mate分析。結果顯示，非癌性子宮全切術后即刻拔除尿管增加了患者重置尿管的風險(RR=3.15，95%CI[1.85,5.38],P<0.0001)，差異有統計學意義，見圖4。

圖4 不同時間拔除尿管對重置尿管率影響的比較

2.3.4首次下床活動時間 3個研究[8,12,14]提到了首次下床活動時間，由于Sandberg[8]等的研究表述方式不同，故對其僅做描述，其結果顯示，術后即刻拔除尿管組首次下床活動時間較對照組明顯縮短(P<0.05)。其余2個研究[12,14]進行合并，合并分析2個研究間存在異質性(I2=89%，P=0.003)，無法判斷異質性來源，故采用隨機效應模型。結果顯示，非癌性子宮全切術后即刻拔除尿管可促進患者早期下床活動(MD=-7.42，95%CI[-9.99,-4.85],P<0.01)，見圖5。

圖5 不同時間拔除尿管對首次下床活動時間影響的比較

2.3.5住院時間 3個研究[8,12,14]提到了住院時間，由于Sandberg[8]等研究表述方式不同，故對其僅做描述，結果顯示，術后即刻拔除尿管組住院時間差異無統計學差異。其余2個研究[12,14]進行合并，合并分析兩研究間存在異質性(I2=98%，P<0.01),無法判斷異質性來源，故采用隨機效應模型。結果顯示，非癌性子宮全切術后即刻拔除尿管患者住院時間少于對照組(MD=-1.45，95%CI[-3.29,0.39],P=0.12)，但兩組比較差異無統計學意義，見圖6。

圖6 不同時間拔除尿管對住院時間影響的Mate分析

2.3.6導管相關不適癥狀 8個研究[3,7-12,14]報告了導管相關不適癥狀，但關于導管相關不適癥狀選用的評價指標、評價標準以及評價的時機不一，故均采用描述。Chai等[3]及Dunn等[10]的研究比較，患者出現不同程度尿道口疼痛的差異，研究[10]結果表明經陰道和經腹兩種術式輕、中、重度疼痛發生率之間差異有統計學意義(P<0.05)。Ahmed等[12]報道了尿路不適癥狀的發生率，結果顯示：即刻拔除導管組排尿困難、尿頻及尿急癥狀發生率均明顯低于延遲組(P<0.05),然而Liang等[7]的研究結果顯示，尿路不適癥狀發生率在術后第3、6個月兩組間差異均無統計學意義，與Joshi等[9]的研究結果相似。Summitt等[11]報道了即刻拔除導管組和對照組中重度尿路疼痛發生率分別為10.6% 和89.4%。Oulads等[14]與Sandberg[8]等均報道了疼痛評分，Sandberg等[8]結果顯示，術后6 h和12 h兩組疼痛評分差異均無統計學意義。而Oulads等[14]結果顯示,術后即刻拔除尿管組尿路疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 導管相關不適癥狀

3 討論

3.1納入研究的方法學質量分析 本研究盡可能檢索了公開發表的中、英文文獻，共納入10篇文獻。其中8個研究[3,7-12,14]介紹了隨機序列產生的方法，6個研究[3,7-10,14]報告了分配隱藏，2個研究[10,14]采取對評價者施盲。但是，各研究中導管相關不適癥狀評價指標不一，無法進行合并；另外，部分結局指標如首次下床活動時間及住院時間樣本量較小，可能使得研究結果存在一定的偏倚。

3.2非癌性子宮切除術后即刻拔除尿管可降低尿培養陽性率及癥狀性尿路感染發生率 本研究結果顯示，非癌性子宮切除術畢即刻拔除尿管可降低尿培養陽性率及癥狀性尿路感染發生率，已經證實導尿是UTI的一個常見原因[17]，留置尿管可使得每日發生尿路感染的風險增加3%～10%[18]。許多研究[3,8-9,14]也表明術后導尿時間延長是UTI的主要觸發因素。有研究[12]證實，術后1周，延遲拔管組有明顯的UTI癥狀(尿頻、尿急和排尿困難)以及20.9%的尿培養陽性率。醫務人員必須認識到，他們并不是盲目的給患者使用導尿管，而應該在循證的基礎上充分評估患者病情以及利弊做出臨床抉擇。

3.3非癌性子宮切除術后即刻拔除尿管可促進患者早期下床活動，并在一定程度上減少患者住院時間 術后早期拔除導尿管，患者被迫接受下床排尿，使得患者首次下床活動時間提前，且早期活動與快速恢復和降低臥床相關并發癥有關[19]，從而縮短患者的住院時間。從理論上講，雖然留置了導管，患者也可以早期下床活動，但他們通常沒有動力這樣做。因此從這方面來看，術后早期拔管反而起到了積極的作用。

3.4非癌性子宮切除術后即刻拔除尿管會增加患者重置尿管的風險 本研究結果顯示，術畢即刻拔除尿管增加患者重置尿管的風險。婦科良性疾病的子宮切除術后發生尿潴留可能與膀胱壁或膀胱頸的傳入神經受阻滯有關[20]。這使得膀胱部分或完全感覺失神經，導致膀胱充盈感喪失，膀胱容量增加和繼發性尿潴留。與次全子宮切除術相比，全子宮切除術后排尿頻率更低，膀胱容量更大[20]。然而，盡管在子宮切除術后經常發生失神經并導致尿儲留，但這些癥狀通常是暫時的[8]。另外，逼尿肌的功能雖與腹內壓力無關，但隨著術后時間推移，患者增加腹內壓的能力受手術創傷的影響越小，從而有助于排尿的過程，這能解釋延遲拔管組患者發生尿潴留較少。也有研究[21]認為，早期鎮痛藥物的作用可在一定程度上影響膀胱功能恢復。鑒于尿儲留的風險以及術后膀胱功能的恢復需要時間，未來是否可在子宮切除術后幾個小時內拔除尿管，需要進一步開展臨床隨機對照研究。

3.5非癌性子宮切除術后即刻拔除尿管減輕患者導管相關不適癥狀 本研究結果顯示，非癌性子宮切除術后即刻拔除尿管減輕患者導管相關不適癥狀。留置尿管使得患者經歷更多的尿道或膀胱疼痛[9-10]。研究[8]結果表明，延遲拔管組中有8名女性(9.6%)在術后幾小時內因為無法忍受不適，要求拔除導管，從患者的角度來看，這是反對長時間留置尿管的一個重要發現。但是，無導尿管組的總體疼痛評分與延遲拔管組在臨床上差異無統計學意義[8]，因此，患者對疼痛等不適癥狀感知的個體差異也應該考慮到。

綜上所述，非癌性子宮切除術后即刻拔管可降低患者尿培養陽性率及癥狀性尿路感染發生率，促進患者早期下床活動，并在一定程度上縮短患者住院時間，減輕患者導管相關不適癥狀，但會增加患者重置尿管的風險。但本研究仍存在一定的局限性：(1)納入的部分RCT質量有待提高，部分研究未闡明是否使用盲法和分配隱藏。(2)部分研究結果是基于小樣本研究及部分研究結局指標無法合并可能影響結果的準確性。(3)各原始研究疾病的種類以及手術的方式未完全統一和分類，可能存在一定的臨床異質性，我們在分析時也無法按照病種或手術方式分別進行探究。為此提出幾點展望：(1)未來開展高質量、大樣本、多中心的臨床隨機對照試驗評價術后早期不同時間拔除尿管對患者的影響，觀察早期拔除尿管是否存在其他不良反應以及長期應用的效果，探討一個非癌性子宮切除術后最優的拔除尿管的時間。(2)同時可以結合其他研究方法如質性研究探討患者的主觀體驗。(3)不同疾病、不同術式的子宮切除術后拔除尿管的時間是否應該存在差異仍需進一步研究，以期為臨床工作提供更多的證據參考。