晚發型卵巢過度刺激綜合征合并疑似黃體破裂1例及文獻復習

郭翠翠，張耀

1 病例資料

患者，女，28歲，因“原發不孕2年，多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)，男方少畸精子癥”于2019年11月在本院行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕。患者雙側卵巢竇卵泡計數27個，抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)7.3 ng/mL，術前評估卵巢高反應，予以拮抗劑方案促排卵，普麗康125 IU啟動，促排卵共13 d，艾澤250 ug扳機，扳機日雌二醇(estradiol，E2)4 793 pg/mL，11月27日取卵，獲卵10枚，IVF受精，于11月30日移植2枚D 3胚胎后行黃體支持。移植后11 d因腹脹2 d于消化內科就診，肝腎功能、電解質正常，建議觀察隨訪。移植后14 d自覺腹脹明顯，偶有惡心、嘔吐伴腹瀉，我科B超示雙卵巢增大(<8 cm)、盆腔少量積液，β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG) 727.8 mIU/mL，診斷考慮晚發型中度卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，給予擴容治療2 d，用藥后自覺腹脹癥狀無明顯好轉。移植后17 d，纖維蛋白原5.8 g/L，D-二聚體2.23 mg/L，谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)56 U/L、谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)50 U/L稍升高，白蛋白 32.81 g/L，血常規、腎功能無異常，給予低分子肝素鈣 5 000 IU (尤尼舒)皮下注射，1次/d，3 d后復查實驗室指標，患者未遵醫囑定期復查，醫生亦未追蹤結果。期間患者多次訴腹脹，2次B超檢查均提示雙卵巢增大(<8 cm)、少許盆腔積液，遂安慰患者腹脹可能與黃體支持后胃腸道蠕動減弱合并早孕反應有關，建議繼續觀察。移植后21 d患者仍自覺腹脹，血β-hCG 12 640 mIU/mL，B超示雙卵巢增大(<8 cm)、盆腔少量積液，囑繼續觀察。移植后23 d患者再次訴腹脹，結合患者既往檢查結果，告知暫不需處理，若有胸悶或呼吸困難及時就診，再次安慰患者并囑其觀察。移植后26 d夜間患者自覺腹脹難以忍受，于外院查彩超示宮內早孕(雙孕囊)、雙側卵巢增大、盆腹腔大量積液，次日于我院急行相關檢查，血紅蛋白77 g/L、紅細胞數2.45×1012/L、紅細胞壓積 0.233、白細胞計數7.78×109/L、血小板394×1012/L，肝酶明顯升高(ALT 540 U/L、AST 301 U/L)、白蛋白37.58 g/L，纖維蛋白原 6.88 g/L、D-二聚體6.41 mg/L，胸部彩超示雙側胸腔少許積液(左側1.0 cm，右側0.9 cm)，無明顯胸悶、呼吸困難，擬診斷“早孕(雙胎)、重度OHSS、中度貧血”并收入院。入院后查體腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陽性，無壓痛、反跳痛，行腹腔穿刺置管持續引流，引出暗紅色不凝血性液體，復查血紅蛋白78 g/L，較前明顯下降，診斷考慮OHSS合并疑似黃體破裂。與患者溝通后予以保守治療。入院后2 d腹脹較前緩解，繼續持續引流。入院后4 d腹脹較前明顯緩解，β-hCG 58 800 mIU/mL、肝酶較前下降(ALT 325 U/L、AST 140 U/L)、貧血較前好轉(血紅蛋白80 g/L)、低蛋白血癥(白蛋白33 g/L)，故加白蛋白10 g/d治療。入院后7 d，彩超提示宮內雙活胎(雙絨毛膜雙羊膜囊)、雙卵巢體積增大、盆腹腔少量積液，凝血、肝功均較前明顯改善，患者一般情況可，血紅蛋白82 g/L，考慮無繼續出血征象遂拔除腹腔引流管。治療10 d后一般情況明顯好轉遂出院。孕12周時血紅蛋白恢復正常，胎兒頸項透明層檢查未見異常。后于我院定期產檢未見異常，于2020年8月7日孕38+2周時剖宮產兩男活嬰，體重分別為2.75 kg、2.99 kg。

2 討論

OHSS是一種外源性或內源性促性腺激素所致的臨床綜合征，典型的臨床表現為不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等[1]。根據發生時間分為早發型和晚發型，晚發型OHSS與早期妊娠內源性hCG升高及應用外源性hCG黃體支持有關，多發生在注射hCG后9 d。接受IVF-ET治療的患者輕度OHSS發生率為20%～33%，中重度為3%～8%[2]。OHSS診斷主要依據是促排卵病史，結合患者癥狀、體征及實驗室檢查，但應與腹腔內出血、卵巢黃體破裂等疾病相鑒別[3]。取卵后盆、腹腔內出血的概率通常很低，其原因之一為卵巢表面穿刺針眼出血、卵巢內血腫形成、穿刺針針尖劃傷卵巢或盆腹腔內其他臟器或腹膜表層。其臨床表現最常見的為急腹癥，一般在取卵后4 h內出現癥狀和體征[1]，若出血多，癥狀往往表現為持續性下腹部脹痛，按壓腹部疼痛加重，查體常伴有下腹部壓痛及反跳痛，可伴有肌緊張。該患者取卵后20 d時輔助檢查提示盆腔少量積液，血紅蛋白130 g/L，取卵后30 d因腹脹難以忍受，行相關檢查提示雙側卵巢增大、盆腹腔大量積液，血紅蛋白77 g/L，故排除穿刺針劃傷卵巢及血凝塊脫痂出血等情況引起的盆腹腔內出血。……