醫療保險戰略性購買對藥品供給側改革的作用機制研究

王 莉

一、引言

我國《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提出：“發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展”。醫保、醫療與醫藥聯動下，醫療保險（以下簡稱醫保）基金可以成為有力的、基于市場機制的資源配置者，形成以價值為導向的戰略性購買者。①朱恒鵬：《發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用：推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展》，《中國醫療保險》2020年第2 期。在我國，藥品費用是醫?；鹬С龅闹匾獦嫵刹糠郑t保藥品的戰略性購買是滿足參保人醫藥服務需求的保障，是醫保制度建設的核心環節。同時，醫保作為規模最大的購買方，也有責任支持醫藥行業的健康發展，促進藥品合理價格的形成，規范藥品市場，尤其是支持創新藥的研發，②魯全等：《醫療保障制度對本土創新藥發展的支持政策研究》，《中國衛生政策研究》2020年第6 期。從而實現醫療保障與藥品行業發展的良性互動，相互賦能。

盡管全球醫療保障改革中越來越倡導戰略性購買，但有效的購買取決于現實中一些關鍵前提。在醫保戰略性購買的實踐中，各國更多面臨的是挑戰而非收益。①Djavad Ghoddoosi-Nezhad, et al., "Is Strategic Purchasing the Right Strategy to Improve a Health System's Performance? A Systematic Review," Bali Medical Journal, 2017, 6(1).醫保戰略性購買只有內嵌在每個國家的政策框架內，通過機制設計，形成激勵兼容，才能夠影響藥品廠商的各種決策。在當下實踐中，我國醫保戰略性購買與醫藥供給側銜接仍不明晰。為此，迫切需要進一步研究，明確二者間發生作用的具體機制以及可以實施的特定政策框架。

本文通過梳理醫保戰略性購買與藥品供給的國內外文獻，總結發揮戰略性購買功能的關鍵機制，洞悉醫保如何運用機制工具，與醫藥供給方進行博弈，促進供給端的創新、競爭和資源成化配置。最后，結合我國改革實踐，探討如何從醫保戰略性購買的角度實現與醫藥行業供給側的協同發展。

二、醫療保險戰略性購買機制分析

與傳統、被動地購買不同，醫保戰略性購買并不是簡單地對生產要素進行補償，而被視為實現全民覆蓋，成化衛生績效的重要工具。它是系統的、積極的、循證參與的活動，通過確定服務組合和數量，選擇供應商，進而最大限度地實現社會目標。②Inke Mathauer, et al., Strategic Purchasing for Universal Health Coverage: Key Policy Issues and Questions: A Summary from Expert and Practitioners' Discussions, Health Financing Working Paper, 2017, No. 8.圍繞利益相關者，醫保的戰略性購買目標包括：能夠確保患者及時和以負擔得起的方式獲得安全有效的藥物，促進醫藥企業的可持續發展與創新，以及醫保預算的可控等。為此，涉及到醫保作為戰略性購買方的建立，以及各方間的直接與間接作用機制。

（一）醫療保險戰略性購買方的建立

醫保戰略性購買的前提在于確立其購買者地位。醫保推動供給側改革若干功能的發揮均以醫保作為消費者的代理人為前提。人們一旦參加醫保，醫保機構或保險公司作為參保者的代理方，便獲得了比個體患者更多成本與信息成勢，更強的議價能力，可以利用大買家地位與醫藥供方談判博弈。③Fiona Scott Morton, "Markets for Pharmaceutical Products," in Mark V. Pauly, et al. (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, 2012.作為連接供給與需求，資金籌集與費用償付的橋梁，無論醫保機構之間是否存在競爭，醫保機構作為籌資者，作為第三方購買醫療衛生服務，實現了醫藥籌資與服務生產相分離。④Kai Liu, The Effects of Social Health Insurance Reform on People's Out-of-Pocket, Health Expenditure in China, Springer Nature Singapore Pte Ltd, 2016, p. 87.不同醫保制度下，起到戰略性購買功能的機構各自不同，包括政府、醫療保險機構、私營保險公司，或者以上的混合。在醫療衛生體系中，醫保戰略性購買的議價能力除了取決于自身的規模，還包括醫藥供方市場結構，可替代性以及交易各方的相對重要性。

首先，醫保規模是其戰略性購買發揮作用的基礎。醫保對供給方作用的大小，其談判力與影響力，與其購買規模密切相關。只有當醫保能夠帶來足夠大的市場需求時，對醫藥服務提供方的預期收益施加較大影響，廠商才會為進入醫保展開競爭并改變它們的定價和創新決策。①Margaret E. Blume-Kohout, Neeraj Sood, "Market Size and Innovation: Eff ects of Medicare Part D on Pharmaceutical Research and Development," Journal of Public Economics, 2013, 97(1).

其次是醫藥供方市場結構。要使醫保成為戰略性購買者，除了醫保規模外，還取決于供方的競爭、可替代性等。文獻研究表明，大買家折扣并非在所有情況下都出現，供應商之間的競爭是大買家折扣出現的關鍵因素。特定市場，購買者規模增加了購買者與供應商之間的相互依賴性，②Roman Inderst, Joao Montez, "Buyer Power and Mutual Dependency in Model Negotiations," Rand Journal of Economics, 2019, 50(1).如果缺乏供方市場上的供應商競爭，藥品聯合采購不太可能從規模擴大中獲益良多。③Jeff rey Clemens, Joshua D. Gottlieb, "In the Shadow of a Giant: Medicare's Infl uence on Private Physician Payments," Journal Political Economy, 2017, 125(1).

（二）醫療保險戰略性購買機制的運用

在醫保戰略性購買方建立的前提下，醫保對醫藥供給側的影響需要成熟運用機制工具。醫保戰略性購買框架下，可以通過直接機制作用于醫藥供給側，也可以在醫保系統下，通過需求方、醫療服務提供方等間接機制作用于醫藥供給側，形成激勵兼容。這些機制圍繞著以下基本問題展開：購買哪些藥品，如何根據需求和成本效益等做出購買；從誰那里購買，如何在質量和效率等方面對藥品供應商進行篩選排序；如何購買，涉及醫保藥品定價、償付、采購等一系列問題。④Reinhard Busse, et al., "Strategic Purchasing to Improve Health System Performance: Key Issues and International Trends," Health Care Papers, 2007, (8).具體的作用機制包括：

1.醫保藥品選擇性締約

醫保藥品選擇性締約（selective contracting）是指，醫保主動地選擇一部分藥品納入保險償付范圍，同時排除另一部分，以期增加供方間的競爭，提高產品質量，控制產品價格。選擇性締約是現代管理式醫療保健計劃的一個組成部分。納入醫保償付意味著較低的消費者價格和巨大的市場需求，因而選擇性締約在醫保與供應商討價還價的能力之間建立了聯系，⑤Thomas G. McGuire, "Demand for Health Insurance," in Mark V. Pauly, et al. (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, 2011.標志著醫保不再是被動的支付，而是可以就醫藥供應商、藥品價格或產品質量等提出更多的限制，進而影響廠商的決策。醫保藥品選擇性締約中，藥品目錄的準入是個慎重復雜的過程，面臨著一系列關于臨床療效、安全性和治療成本或成本效益差異的復雜決策。具體需要考慮哪些醫藥產品或服務對患者來說有即時或潛在的價值，需要對藥品的成本進行審查，需要考慮用于治療同一疾病的不同藥品各自的成缺點及其替代。①舍曼·富蘭德，艾倫·C·古德曼：《衛生經濟學（第6 版）》，中國人民大學出版社，2011年，第391 頁。然而，確定藥品間的替代關系并不容易。對替代關系不恰當的判斷，將影響到選擇性締約工具的效能發揮。

衛生技術評估（health technology assessment，HTA）可以在醫保藥品承保范圍和定價決策之間建立更好的聯系，通過與替代的藥品進行比較，以確定哪些藥品物有所值，為醫保藥品準入、定價和償付提供基于證據的指導。②Giuseppe Carone, et al., "Cost-Containment Policies in Public Pharmaceutical Spending in the EU," European Commission Economic Papers, 2012, 461.這也將反過來影響藥品研發計劃，進而影響醫藥創新。③Joshua P. Cohen, et al., ''Impact of Comparative Eff ectiveness Research on Drug Development Strategy and Innovation," in Howard G. Birnbaum, Paul E. Greenberg (eds.), Decision Making in a World of Comparative Eff ectiveness Research, A Practical Guide, Springer Nature Singapore Pte Ltd, 2017.在許多國家，衛生技術評估要么系統地用于所有新藥，要么僅用于那些引起特定問題的藥物，如高價、臨床效益不確定或對預算影響大。在英格蘭、法國、德國和瑞典等國家，實施衛生技術評估有超過二十年的長期經驗。④Corinna Sorenson, Kalipso Chalkidou, "Reflections on the Evolution of Health Technology Assessment in Europe," Health Economic Policy Law, 2012, 7(1).衛生技術評估結果可用于定價與償付決策，也可用于制定臨床指南（例如在英格蘭）。⑤Oriana Ciani1, Claudio Jommi1, "The Role of Health Technology Assessment Bodies in Shaping Drug Development," Drug Design, Development and Therapy, 2014, (8).在這些國家引入衛生技術評估的主要目標之一是評估藥品償付的物有所值。⑥Chris Henshall, et al., "Using Health Technology Assessment to Support Optimal Use of Technologies in Current Practice: The Challenge of 'Disinvestment'," International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2012, 28(3).出于醫保成本的考慮，德國和法國對創新藥物開始進行系統評估，評估結果用于協商醫保償付價格。⑦Alexandra Beletsi, et al., "Comparing Use of Health Technology Assessment in Pharmaceutical Policy among Earlier and More Recent Adopters in the European Union," Value in Health Regional, 2018, (16).在美國，為了建立對藥品以價值為基礎的定價，實施有條件的醫保償付，即基于證據的有條件支付（coverage with evidence development，CED）。對一些創新藥物等提供臨床療效資料上市后，先給予臨時補償，要求藥企進一步在真實世界應用中收集和提交附加資料，在證實成本效果后，可獲得全額償付。⑧胡善聯：《解開國產創新藥醫保支付疑團》，《醫藥經濟報》，2020年5月28日封3 版。

2.醫保藥品定價、償付與采購政策

針對納入醫保支付的藥品，基于藥品定價、償付與采購政策，直接或間接影響到藥品供給側。這些醫保定價、償付與采購政策會從三個方面影響藥品行業。一是為醫保準入的藥品確定特定的償付水平或價格。二是與償付價格相關聯的藥品銷售數量。三是與藥品研發、制造或銷售相關的賣方成本（如市場營銷、證據的收集等）。這些方面可能會對藥品制造商的供給、創新決策產生影響。⑨Joshua P. Cohen, et al., ''Impact of Comparative Eff ectiveness Research on Drug Development Strategy and Innovation," in Howard G. Birnbaum, Paul E. Greenberg (eds.), Decision Making in a World of Comparative Eff ectiveness Research, A Practical Guide, Springer Nature Singapore Pte Ltd, 2017.基于藥品行業的特殊性，大多數國家或地區的藥品價格會受到管制。即使可以自由設定藥品價格的國家，這些價格也會受到諸如參考價格、價格談判、量價協議等機制的影響。

從醫保與藥品供給的直接作用機制來看，常見的方式包括：醫保藥品的參考定價（reference pricing）、采購（procurement）、價格談判（price negotiation）、風險共擔（risk-sharing）等。參考定價是醫保為一組療效相同或相近的藥品承擔的一個最大報銷額。如果消費者需要價格高于參考價格的藥品，他們將需要自付那些高于參考價格的費用。參考定價為醫保償付決策提供基準，并被證明能夠控制醫保費用的支出，刺激品牌藥與仿制藥生產商的市場競爭。①Kurt R. Brekkey, et al., "Reference Pricing, Competition, and Pharmaceutical Expenditures: Theory and Evidence from a Natural Experiment," Journal of Public Economics, 2011, 95(7-8).外部參考定價（external reference pricing policies，ERP）是將國內藥品價格與國外價格進行基準比較的一種做法。藥品生產商通過推遲在低收入國家推出新藥來應對外部參考定價政策。這種邏輯表明，外部參考定價可能對創新藥物的獲取產生重要的全球影響。②Luca Maini, Fabio Pammolli, "Reference Pricing as a Deterrent to Entry: Evidence from the European Pharmaceutical Market," SSRN Electronic Journal, 2020, (4).

醫保藥品招標采購，旨在基于競爭性程序，醫保作為購買者使用其議價能力，以期降低藥品定價。招標采購通常在各個醫院部門，區域乃至一個國家或多個國家層級展開。例如，邯鄲市通過強化源頭治理，持續提升藥品集中采購效益。該市醫保局創建藥品耗材集中招標采購使用管控新機制，持續加強藥品和耗材兩個陽光采購平臺動態監測，完善藥品價格聯動機制、醫用耗材準入機制、藥品配送考評機制、醫用耗材“淘寶購物式”評價機制等四個機制，確保藥品耗材集采和使用的改革措施落實落地。繼2019年7月全市公立醫療機構全部開展藥品集中采購使用之后，2020年將全市21 家二級以上定點非公立醫療機構全部納入集中采購范圍，執行藥品和醫用耗材零差率銷售，同時鼓勵二級以下非公立醫療機構積極參與集中采購，擴大集中采購成效。邯鄲市藥品集中采購工作自2019年7月1日首單落地至2020年6月25日，共節約醫療費用8.3 億元，降費成效明顯，人民群眾獲得感顯著增強。③楊柳林、郭立楠：《邯鄲市推進醫保治理創新的探索與思考》，《中國醫療保險》2021年第2 期。競爭是招標采購的前提條件，因而招標采購主要存在仿制藥或生物仿制藥的情況下。當然，價格競爭也可能導致藥企退出市場以及隨之而來的藥品短缺。④Kim Pauwels, et al., "Drug Shortages in European Countries: A Trade-Off between Market Attractiveness and Cost Containment?" BMC Health Services Research, 2014, 14(1).招標采購也限制了將該機制用作解決高價藥品挑戰的潛力。⑤Sabine Vogler, et al., "Ensuring Access to Medicines: How to Redesign Pricing, Reimbursement and Procurement?" Policy Brief, 2018, 30.創新藥、孤兒藥等高價藥品通常由醫保與藥企進行價格談判，以期消除藥品定價中的信息不對稱，將藥品價格降到合理水平。

風險共擔機制可以視為保險機構與廠商之間的一種協議，由于藥品價值的不確定性和預算約束，當新藥或已經在市場中銷售的藥品納入醫保報銷時，通過簽訂協議減輕對醫保機構的預算沖擊。⑥Jakub Adamski, et al., "Risk Sharing Arrangements for Pharmaceuticals: Potential Considerations and Recommendations for European Payers," BMC Health Services Research, 2010, 10(1).協議也可能是績效導向（performance-based agreement）的，由保險機構與藥品廠商基于產品臨床試驗或真實的績效表現而達成。①Adrian Towse, Louis P. Garrison Jr., "Can't Get no Satisfaction? Will Pay for Performance Help?" PharmacoEconomics, 2010, 28(2).全球范圍內藥品風險共擔方案中，74%是以財務為基礎的合同，只有17%是以績效為基礎的，另有合同情況不詳，其中以抗腫瘤藥物和罕見病的孤兒藥占大部分。②胡善聯：《解開國產創新藥醫保支付疑團》，《醫藥經濟報》，2020年5月28日封3 版。風險共擔有多種做法，包括：量價協議（price-volume agreement）、折扣協議（discount）、費用上限協議（expenditure cap）等。由于量價協議控費效果良好、操作簡便，在全球范圍內的應用最為廣泛。③Alessandra Ferrario, Panos Kanavos, "Managed Entry Agreements for Pharmaceuticals: The European Experience," LSE Research Online, 2013, (6).雖然風險共擔協議廣泛使用，并有助于醫保和藥品制造商應對新藥有效性方面的不確定性，但這些協議的透明度、保密性等也引起了關注，在現實中實施協議可能會很困難。風險共擔協議的更廣泛的實施還面臨著高交易成本和缺乏合適的數據收集的挑戰。④Trevor J. Piatkiewicz, et al., "Risk-Sharing Agreements in the EU: A Systematic Review of Major Trends," Pharmaco Economics Open, 2018, 2(2).

從醫療保險與藥品供給的間接作用機制來看，包括各種與需方、醫療服務提供方的作用機制，如成本分擔（cost-sharing），藥品替代等。成本分擔包括需方成本分擔和供方成本分擔。需方成本分擔指，醫保中的藥品費用并不完全由醫保基金支付，需方通常需要自付一部分費用。合理的成本分擔比例是醫保基金規模、消費者的道德風險和疾病經濟風險之間權衡確定的。在推行處方藥品分等級支付中，醫保在與藥品制造商達成協議后，可以決定放棄某些首選藥品的費用分攤。在使用內部參考定價的國家或地區中，如果患者選擇其他更昂貴的藥品，還必須彌補參考基準與藥價之間的價格差。⑤Dimitra Panteli, et al., "Pharmaceutical Regulation in 15 European Countries: Review," Health Systems in Transition, 2016, 18(5).需方成本分擔機制可以通過共付比例調整消費者對藥品的需求，防范道德風險?，F有研究發現，醫保可以通過成本分擔設計，使得供給價格（制造商得到的價格）不同于需求價格（患者購買藥品支付的價格），間接影響廠商面臨的需求，進而對廠商行為和供給端的市場結構產生影響。

醫療服務供方成本分擔是指，通過保險項目和醫療服務提供者的博弈，讓供方負擔一部分成本，各種醫保償付，如總額預付（global budget），疾病診斷相關組（diagnosis related groups，DRGs）等多元支付方式都可以被看作供方成本分擔的表現形式。在當今注重醫保控費的背景下，醫保的償付激勵，如仿制藥替代政策等往往會影響醫療服務提供者的治療方案（如處方藥），以及患者得到的治療方案，并最終影響到藥品制造商的決策。瑞典政府在2002年強制性實行了非專利藥替代，影響到藥品處方，增加了可替代藥品的銷售量，反過來又增加了更便宜的同等藥品的銷售數量。⑥Karolina Andersson, et al., "Infl uence of Mandatory Generic Substitution on Pharmaceutical Sales Patterns: A National Study over Five Years," BMC Health Services Research, 2008, (8).同時，醫保還會出臺其他補充性措施來推動實施仿制藥替代。例如，在奧地利，對于仿制藥替代處方，醫?；饘嵭休^低的共付比例。①Sabine Vogler, et al., "Policy Interventions Related to Medicines: Survey of Measures Taken in European Countries During 2010-2015," Health Policy, 2016, 120(12).在挪威，通過公共采購機構對公立醫院使用的藥品進行招標，教育和鼓勵臨床醫生開招標的、價格較低的藥。②Sabine Vogler, et al., "Discounts and Rebates Granted for Medicines for Hospital Use in Five European Countries," The Open Pharmacoeconomics & Health Economics Journal, 2013, 5(1).實踐中，上述直接與間接機制對藥品供給側的作用是相互影響、同時存在的。

三、醫療保險戰略性購買對藥品供給側的影響

藥品行業是獨特的。除了藥品費用支出對醫療衛生費用的重要影響外，藥品行業還面臨著巨額研發，激烈的競爭以及政府最為嚴厲的管制。政府與醫保在規范藥品行業的市場結構、安全性和有效性的同時，還充當著戰略性購買者的角色，體現了藥品供給的獨特性。我們需要特別研究醫保戰略性購買下藥品行業面臨的最重要的決策，包括：研發與創新、競爭、供給質量與價格等，以及這些決策對醫保、醫藥資源配置的影響。

（一）藥品廠商研發創新決策

醫保的藥品定價、償付政策影響到藥品需求、預期市場規模等，對醫藥創新數量與質量存在激勵作用。大量文獻討論了醫藥企業創新決策的影響因素，例如市場規模、專利保護、公共政策、政府補貼等，其中需求增加、預期市場規?？梢越忉屗幤费邪l很大一部分增長，而且預期市場規模的創新彈性還相當顯著。③Pierre Dubois, et al., "Market Size and Pharmaceutical Innovation," The RAND Journal of Economics, 2015, 46(4).醫保通過在供給端和需求端設置不同的價格，將消費者支付的價格與創新者獲得的價格脫鉤。在向消費者收取低（或至少更低）的價格（支付共付額或共同保險）時，又向創新廠商支付壟斷價格，不損害創新者的價格、利潤和研發動機。④Darius N. Lakdawalla, "Economics of the Pharmaceutical Industry," Journal of Economic Literature, 2018, 56(2).在美國，研究表明，預期市場規模增長1%會導致該類別中的新藥數量增加4%至6%。⑤Daron Acemoglu, Joshua Linn, "Market Size in Innovation: Theory and Evidence from the Pharmaceutical Industry," The Quarterly Journal of Economics, 2004, 119(3).美國針對處方藥保險的公共補貼（medicare part D）增加了老年人處方藥的使用，同時這一保險方案的實施刺激了藥物研發，并且這種效應在處方藥保險部分覆蓋更多的藥物類別以及擁有更高醫保份額藥物的公司中更為顯著。⑥Margaret E. Blume-Kohouta, Neeraj Sood, "Market Size and Innovation: Eff ects of Medicare Part D on Pharmaceutical Research and Development," Journal of Public Economics, 2013, 97(1).

即便在利潤潛力有限的市場中，如孤兒?。╫rphan disease），醫保需求與供給側激勵措施同樣被認為是刺激創新的有效工具。醫?？梢酝ㄟ^調整需方成本分擔，增加有支付能力的需求，從而增加廠商的研發動力。在美國，官方援助孤兒藥法案后，平均而言，使針對罕見疾病的藥物新臨床試驗的年流量增加了69%。在研究期間，對具有較高患病率的罕見疾病的創新影響更大且持續存在。這表明援助孤兒藥法案不僅產生了更高水平的研發，還刺激了新藥物技術的創新。①Wesley Yin, "Market Incentives and Pharmaceutical Innovation," Journal of Health Economics, 2008, 27(4).

醫保政策除了對醫藥創新數量產生影響外，還會影響到醫藥創新質量，包括醫保所引致創新的社會價值問題。從2012年開始，美國藥品福利管理部門（PBM）（大多數藥物都出售給該部門，代表保險公司管理處方藥計劃）開始采用“封閉處方”。該部門通過藥品處方目錄、鼓勵仿制藥替代等政策重塑了上游研發活動，導致候選藥物的數量相對減少，更多創新研究集中在現有療法的增加方面。同樣，針對美國處方藥保險的公共補貼計劃也有類似的研究結果，一方面，刺激了針對老年人的藥品研發，另一方面，更多針對的是已有疾病的多種治療方法。②David Dranove, et al., Pharmaceutical Profits and the Social Value of Innovation, National Bureau of Economic Research Working Paper, 2014, No. 20212.醫保所引致的藥物治療方法方面的創新同樣也被視為蘊含著一定的社會價值。后續治療可能有較少的副作用，為更多的患者群提供服務，或表現出更大的療效，為消費者帶來重大價值。③David C. Grabowski, et al., "The Large Social Value Resulting from Use of Statins Warrants Steps to Improve Adherence and Broaden Treatment," Health Aff airs, 2012, 31(10).

當創新藥對消費者和醫保方（付款人）是否有效存在不確定性時，醫保中的風險共擔機制與研發投資激勵有關。這些風險分擔協議被視為風險轉移的形式，也被解釋為醫藥企業對新藥的真正有效性提供的質量保證。研究指出，如果監管機構同意對成本效益比高的新產品進行補償，則風險分擔協議可以讓患者更早地獲得創新，而不會削弱投資研發的動力。④Rosella Levaggi, Paolo Pertile, "Drug Prices and Incentives to Innovation by the Pharmaceutical Industry," in Zaheer-Ud-Din Babar (ed.), Pharmaceutical Prices in the 21st Century, Springer International Publishing, 2015.

從國際經驗來看，許多國家通過發揮醫保定價與償付工具的功能，促進醫藥創新發展。例如，在法國，臨時使用授權計劃允許創新藥物制造商設定一個臨時價格，在與醫療產品定價委員會（health care products pricing committee，CEPS）協商價格之前將其銷售。后期制造商需要向國家健康保險部門（national health insurance，NHI）償還其臨時價格與協商價格之間的差額。藥品價格控制并沒有減緩創新藥品進入市場的速度。⑤Marc A. Rodwin, "Pharmaceutical Price and Spending Controls in France: Lessons for the United States," International Journal of Health Services, 2020, 50(2).在德國，創新性藥品由廠商自由定價， 受參考定價制度規范，有力地刺激了藥品廠商研發、生產、上市創新藥物。但也應該注意到，由于沉沒投資成本的存在和新藥研發的漫長過程，影響只有在若干年后才能顯現出來。因此，任何涉及藥品定價政策的變化在實施前都應仔細研究。⑥Rosella Levaggi, Paolo Pertile, "Drug Prices and Incentives to Innovation by the Pharmaceutical Industry," in Zaheer-Ud-Din Babar (ed.), Pharmaceutical Prices in the 21st Century, Springer International Publishing, 2015.

（二）市場競爭與供給價格

醫保將需求端和供給端結合起來，與藥品供方博弈互動。一方面，醫保的定價、償付等機制設計會影響到供方決策，另一方面，不同的供方市場結構，使得藥品廠商也會擁有不同討價還價的能力，并影響供方競爭與價格決定。理論研究指出，在供方市場完全壟斷的情況下，如專利保護或無替代品出現時，因供方沒有競爭，醫保制約壟斷廠商提價的唯一路徑在于使用參保人自付比例，將供給價格與需求價格聯系起來。此時，壟斷廠商可能會考慮降低這一特定藥品的價格以獲取更多的銷售份額。當供給存在可替代的產品時，醫?？梢酝ㄟ^藥品目錄、共付比例設置來刺激制造商之間的價格競爭。針對藥品供方來看，被納入醫保目錄意味著更低的需求價格和更大的市場需求，廠商會采取價格競爭以爭取進入醫保目錄。患者醫療保障程度越高或者兩種產品越相似，廠商競爭會越激烈，藥品降價幅度也會因此更大。

醫保處方藥品中，針對不同成先等級設定差異性的自付定價。醫保會對非首選的藥品要求患者支付較高的自付比例?；颊呖赡軙蛑Ц陡甙旱墓哺顿M用放棄這些藥物。因此，醫保通過限制成先品牌藥的數量并降低成先等級的共付額來提高其議價能力。這些也有助于藥品廠商轉移市場份額到首選藥物，從而刺激了藥品市場競爭并降低藥品價格。①Ernst R. Berndt, et al., "A Primer on the Economics of Prescription Pharmaceutical Pricing in Health Insurance Markets," Forum for Health Economics & Policy, 2011, 14(2).實證研究中，在美國老年處方藥保險計劃引進后，被處方藥保險計劃覆蓋群體的比例越高，藥品價格增長得越慢。如果一種藥物沒有替代品，則它的價格不會下降。根據研究估計，保險計劃的引進使藥品價格平均下降了20%左右。②Mark Duggan, Fiona S. Morton, "The Effect of Medicare Part D on Pharmaceutical Prices and Utilization," The American Economic Review, 2010, 100(1).這表明只要供方不是完全壟斷的，醫保就可以通過選擇性締約與供需端價格設置刺激廠商競爭，從而促使藥品價格降低。

醫保的定價政策，如參考定價，也可以成為降低藥品供給方在差異化產品市場中的支配力的工具。采用參考定價的方式，即根據可替代品的價格來確定某個產品的支付標準，能激勵生產廠商進行價格競爭。此時，如果某個廠商的產品價格高于競爭者的價格，它將會損失市場。于是生產廠商會選擇降低供給價格以獲得更大的銷量。③Kurt R. Brekke, et al., "Reference Pricing, Competition, and Pharmaceutical Expenditures: Theory and Evidence from a Natural Experiment," Journal of Public Economics, 2011, 95(7-8).這種定價方式通常與受政策約束的藥品價格下降有關。幾乎每個實施藥品參考定價政策的國家都經歷過價格下跌。在參考定價之前已經面臨仿制藥競爭的市場中，可以觀察到顯著的價格下降。最初定價高于參考定價的品牌藥價格下降幅度更大。④Galizzi Matteo Maria, et al., "Eff ects of Reference Pricing in Pharmaceutical Markets: A Review," PharmacoEconomics, 2011, 29(1).外部參考定價在各國的執行情況差別很大，很難理解其影響。外部參考定價下，低價會破壞藥品的供應，并導致上市延遲或產品退市。同時，向下的價格趨勢會阻礙創新投資。因此，參考定價是否能成為一個更有效的機制，實現諸如提高福利，保障公平獲得藥品，并有助于促進藥品行業創新等效應，將高度依賴于設計和實施方式，需要審慎選擇規模和國家，并考慮交易價格。①Panos Kanavosl, et al., "Does External Reference Pricing Deliver What it Promises? Evidence on Its Impact at National Level," The European Journal of Health Economics, 2020, 21(1).

四、對我國的啟示

在我國，醫保初步具備了戰略性購買能力，但基本醫保還沒有成為一個成熟的戰略性購買者?；踞t保相對于藥品使用需求，購買數量和質量還難以匹配醫保的戰略目標，總體上尚難以倒逼醫藥供給側改革。對照國際前沿研究和各國實踐，本文建議從以下幾個方面提高醫保戰略性購買能力，推進醫保和醫藥供給側改革協同發展。

（一）醫療保險戰略性購買能力的強化

醫?；鹗俏覈t藥市場最大的支付方，是我國基本醫保助推醫藥供給側改革的前提，為引導醫藥資源合理配置提供了基礎。當前，我國已建立起世界最大的基本醫療保障網，基本醫保覆蓋96%以上的人口。2018年，國家醫療保障局成立后，醫?；鸬玫秸?。此前分散在人社部、衛計委和民政部的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金統一由醫療保障局集中管理。數據顯示，2020年全國基本醫?；甬斊诮Y存約2700 億元，累計結存3 萬億元。我國醫保資金規模占到全國藥品市場的60%以上，醫保部門支配和引領的支付占到醫療機構總收入的80%左右。同時，國家醫療保障局集藥品招標采購和醫保支付于一體，標志著醫保機構從醫藥產品與服務的“買單者”轉變為“購買者”。②李毅仁等：《帕累托改進：我國醫保戰略性購買的踐行路徑》，《衛生經濟研究》2020年第10 期。

然而，現實中，我國基于戶籍、就業狀況等建立起來的地方化、分割式基本醫療保險體系所面臨的挑戰之一就是公平性不足。③彭浩然、岳經綸：《中國基本醫療保險制度整合：理論爭論、實踐進展與未來前景》，《學術月刊》2020年第11 期。以地級市或區縣為統籌單位的醫保制度，形成了數以千計的醫保基金統籌管理單位，并在各自管理的基金范圍內分別開展不同的支付方式改革。④張小娟、施文凱：《我國醫保戰略性購買的實踐與關鍵問題分析》，《中國醫療保險》2021年第2 期。這種情況下，醫保體系僅僅具備了社會醫療保險模式的“形”，而不是以價值為導向的戰略性服務購買機制。⑤朱恒鵬：《發揮醫保基金戰略性購買作用 推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展》，《中國醫療保險》2020年第2 期。這在很大程度上削弱了基本醫保與供方談判時的議價能力并對供方造成混亂的激勵，不利于供給側改革。⑥葉初升、倪夏：《醫療保險治理現代化與醫療供給側改革——國外前沿研究文獻述評及啟示》，《國外社會科學》2020年第3 期。為了更好地發揮醫保戰略性購買對藥品供給側的影響，還需進一步統合醫?；鸸芾?，提高統籌層次，改善醫保體系碎片化現狀，整合醫保復合型支付，強化醫?；鸬膽鹇孕再徺I功能和總體風險平衡能力，使醫?；鸪蔀橛辛Φ?、基于市場機制的資源配置者。

（二）醫療保險藥品目錄的動態調整與價格談判機制的制度化

醫保藥品目錄和價格談判是目前我國醫保制度與藥品行業發展的主要聯結渠道。我國醫保藥品目錄經歷了從不定期調整到動態調整的過程。在2000年我國發布第一版醫保目錄后，先后于2004年、2009年、2017年、2019年以及2020年進行了調整。2020年，國家醫療保障局公布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，提出國務院醫療保障行政部門建立完善藥品目錄動態調整機制，原則上每年調整一次。這也意味著我國醫保藥品目錄動態調整機制正在形成。與此同時，我國藥品目錄調整也在從最初的行政準入向價格談判準入轉變。2015年國務院辦公廳發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，首次提出建立價格談判機制。2017年針對44 個臨床必需、療效確切但價格較高的專利藥和獨家品種談判。2018年國家醫保局組建后，組織腫瘤藥專項談判。2020年國家醫保局首次對目錄內藥品進行降價談判。在醫保藥品目錄調整中，安全性、有效性、經濟性更加凸顯。通過藥品談判，確保醫保基金基本平衡，藥品價格大幅下降。談判成功的藥品平均降價50.64%。①國家醫保局、人力資源社會保障部：《關于印發<《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》的通知>政策解讀》，國家醫療保障局官網：http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/12/28/art_38_4219.html，2020年12月28日。同時，談判準入為創新藥品醫保目錄準入提供了一個新的通道，創新藥品進入醫保目錄的等待期逐步縮短，有效提升了創新藥品的可及性。②王海銀等：《我國創新藥品醫保支付改革的進展及思考》，《衛生經濟研究》2021年第1 期。更重要的是，醫保藥品目錄能夠進一步引導我國醫藥企業形成合理的價值趨向，通過支持創新、價值購買，有力地推動我國醫藥行業高質量發展。

盡管我國醫保藥品決策機制正在轉變，但框架清晰、機制明確且可持續的藥品準入與價格談判制度仍未建立。我國現行談判藥品價格協議形式比較單一，協議中只對最終的支付價格進行協商。借鑒國際經驗，針對醫?；鹩绊戄^大的藥品，政府可與藥企簽訂風險共擔協議，以降低藥品療效不確切或實際處方量使用過多的風險。③伍琳：《專利藥醫保準入談判治理中政府領導力的建構研究》，《中國衛生政策研究》2020年第2 期。雖然國家醫保局將藥物經濟學運用到創新藥物價格測算中，但仍僅僅是一個開端，有許多理論和技術問題尚待深度研究。未來還需要認真總結已開展的醫保藥品談判經驗，建立適合我國經濟發展水平、更加科學、規范、公正和透明的衛生技術評估方法及指南。例如，在我國醫保藥品談判中，需要探討如何同時運用藥物經濟學評價（pharmacoeconomic evaluation，PE）與醫保預算影響分析（budget impact analysis，BIA）的結合，將有關經濟學效益與可負擔性的信息一起納入進行評估，④李曉娟等：《國家談判藥政策對醫院醫保管理和患者負擔的影響研究——以眼科玻璃體腔注射藥物為例》，《中國醫院》2020年第11 期。需要做好各項臨床試驗和真實世界數據的收集，進一步增強其科學性和客觀性，逐步實現從專家決策機制向依靠透明評估機制的循證證據決策機制轉變。⑤韓屹、宣建偉：《HTA 應用于我國醫保藥品談判的國際借鑒》，《中國醫療保險》2020年第1 期。

（三）醫保藥品量價采購的優化

藥品集中帶量采購被視為充分發揮醫保戰略性購買作用，協同推進醫藥服務供給側改革的重要舉措,藥品行業在成本控制及創新研發等方面都將深受該政策的影響。國內藥品采購從政策實踐來看，歷經了從試點城市到“跨區域聯盟”，再向全國擴圍的過程。2020年，國家醫保局開展第三批國家藥品采購，從國家層面探索量價協議在醫保藥品準入中的應用，為藥品談判價格管理提供了新思路。2021年，國務院辦公廳發布《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》，明確提出：推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展，引導藥品價格回歸合理水平，促進醫藥行業健康發展。

與此同時，我國藥品集中帶量采購還面臨著一系列的挑戰。與醫保目錄內的3000 多種藥品相比，藥品帶量采購的比例還不高。藥品帶量采購有待形成合理、公正、公平，醫、患、保三方均可承受，藥企可獲得合理回報的中標價格。①胡善聯：《國家組織藥品集中采購的衛生經濟學理論基礎及完善建議》，《中國衛生資源》2021年第1 期。與歐美等發展較為成熟的風險共擔協議相比，我國試點地區的協議實施時間較短。在風險共擔合同方面只采取了價格保密的方式，其他有關以財務風險為基礎的合同或以績效為基礎的合同尚未正式試點。②胡善聯：《解開國產創新藥醫保支付疑團》，《醫藥經濟報》，2020年5月28日封3 版。就簽訂協議環節而言，目前缺乏國家層面的經驗，對適用于全國的價量協議制定、協商、簽訂需考慮的復雜因素還較模糊，尤其是如何科學衡量藥品的價量關系以制定合理協議，還需要進行大量的研究以及相關配套技術和制度的建設。③顏建周等：《藥品價量協議在醫保準入談判中的應用研究》，《衛生經濟研究》2021年第2 期。

為此，在醫保戰略性購買中，應推動藥品集中帶量采購常態化制度化。首先，擴大覆蓋范圍。重點將基本醫保藥品目錄內用量大、采購金額高的藥品納入采購范圍，逐步覆蓋國內上市的臨床必需、質量可靠的各類藥品。遴選采購金額高的原研藥、通過一致性評價的仿制藥，新增的帶量采購藥品應集中在臨床需求量大的糖尿病、高血壓等慢性病領域，④胡希家等：《藥品集中帶量采購的政策內涵及改革挑戰——“藥品集中帶量采購政策研討會”綜述》，《衛生經濟研究》2020年第12 期。以及針對預算影響量級大的創新藥物等方面。⑤丁錦希等：《創新藥物醫保準入后的量價協議關鍵機制剖析——基于典型國家和我國部分地區的實踐》，《中國醫療保險》2020年第7 期。其次，完善采購制度，合理確定采購價格、采購數量，加強質量保障。有必要制定科學規范的遴選標準，如利用藥物經濟學評價或衛生技術評估，建立中選藥品與其同類可替代藥品的參考比價關系，按通用名制定醫保藥品的支付標準，將國家集采品種的間接覆蓋面放大，⑥常峰等：《德國藥品參考價格體系對構建我國醫保支付標準的啟示》，《中國衛生政策研究》2015年第7 期。利用醫保的經濟杠桿和市場機制，使同類藥品價格回歸合理水平。加強對中標企業藥品質量、供應等方面的政策要求，保障帶量采購藥品的質量與充足供應，并做好相應評估工作。