我院藥學門診的實踐分析與展望

孫士臣，王 楠，劉文生，劉艷萍，溫曉娜，蔣 東，柳麗麗

（天津市第三中心醫院，天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細胞工程技術研究中心，天津 300170）

近年來隨著新醫改的啟動，藥學服務逐步完成了從“以藥品為中心”到“以病人為中心”的轉變。門診醫師常因其工作量大而導致患者的就診時間較短，醫患之間無法充分溝通交流，患者對自身健康及用藥知識的匱乏，也可能導致了患者對治療的依從性不高［1］。藥師從窗口走了出來，從被動的提供藥品供應到主動的提供藥學服務。藥學咨詢服務是最常見的藥學服務之一，多為窗口咨詢，然而隨著藥學服務的專業化，病人用藥需求的多樣化復雜化的轉變。受時間、地點、工作流程、人員專業程度等多方面條件限制。窗口咨詢就顯得捉襟見肘，難以完全滿足患者多方面的用藥需求，藥學門診應運而生。藥學門診（pharmacist-managed clinic）是經過專業培訓的藥師在醫院或社區診所，以提高病人生活質量為目的，以合理用藥為中心，對病人進行用藥評估，進行藥物重整、精簡、用藥教育指導及隨訪等系列相關藥學服務［2］。2017 年國家衛生和計劃生育委員會發布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，要求“有條件的醫療機構可以開設藥師咨詢門診，為患者提供用藥咨詢和指導”。由此可見，以患者為中心藥學門診勢在必行。

然而藥學門診開展較晚，患者普及程度較低，服務收費，服務內容系統化等多方面內容尚不完善。2019年本院開設藥學門診，配備獨立的咨詢門診診室，主管藥師以上職稱的臨床藥師出診，服務內容為用法用量、注意事項、治療方案、藥品的供應、不良反應、相互作用、4+7 政策咨詢、檢驗結果與合理用藥解答、健康教育等數十項相關藥學問題。本研究對本院藥學門診的用藥咨詢記錄進行統計分析，旨在提高藥學門診的服務質量與效率，探索持續改進藥學門診服務流程與內容，并為促進藥學服務的發展和臨床合理用藥提供參考。

1 本院藥學門診的概況

1.1 開設藥學門診 本院藥學門診于2019 年4 月開診，配備電腦桌2 張，椅子4 把，電腦1 臺（可連接院內網絡），電話1 部，相關醫學和藥學專業書籍，宣傳材料架1 個。人員配備5 名，由取得主管以上資格并通過臨床藥師規范化培訓的藥師組成，人數配備應以滿足患者用藥咨詢為標準，彈性增減。每周5 個工作日上午8:30—11:30，下午14:00—16:00 輪流出診，周六、周日及法定節假日除外。患者持門診掛號系統所掛免費咨詢號或本人當日處方咨詢；本院醫生、護士可免費咨詢。

1.2 服務內容 ①為患者提供藥品信息、藥品不良反應、藥物相互作用、藥品包裝規格、藥理作用、適應證等用藥咨詢服務；②為患者提供用藥教育，如特殊劑型的藥物使用、慢性病的合理用藥、常見用藥誤區等；③解答特殊人群（如：老年人、兒童、孕婦、哺乳期及肝腎功能異常患者）用藥問題；④免費為患者發放合理用藥宣傳材料；⑤如發現患者出現的藥品不良反應要及時上報；⑥專科臨床藥師，根據患者病情，為患者講解疾病、用藥的相關知識，詳細講解用藥期間的隨訪注意事項等；⑦咨詢內容以西藥為主，不得為咨詢患者開具處方。

1.3 工作流程 本院藥學門診工作流程見圖1。

圖1 藥學門診工作流程

1.4 用藥咨詢記錄的標準化管理 咨詢完成后記錄咨詢問題，定期分析咨詢記錄，撰寫總結報告，歸納咨詢頻率高的專業問題，查詢文獻和書籍后進行提煉，設立標準回復模板保存。遇到同樣的咨詢問題時，可調出模板進行回復，避免了不同咨詢藥師答案不同的現象。

2 資料和方法

2.1 資料來源 選取2019 年4 月—2020 年9 月（受新冠疫情影響2020 年2—4 月為電話咨詢）本院藥學門診用藥咨詢記錄，剔除診斷不明確以及用藥記錄不完全和信息錄入錯誤的記錄，共篩選出1 647 例用藥咨詢記錄可供分析。

2.2 方法 采用Excel 2013 對咨詢者年齡及類別、咨詢問題類型，每月工作量等內容進行歸納整理和分析。記錄典型咨詢案例，用藥教育案例。

3 結果

3.1 咨詢者年齡分布情況 咨詢共1 647 例，排名前3 位的年齡段分別為50 ～70 歲、30 ～50 歲和＜30 歲的患者。見表1。

表1 咨詢者年齡分布情況

3.2 咨詢者類別分布 咨詢者共1 647 例依次為患者或其家屬為主1 529 例，醫生80 例，護士38 例。見表2。

表2 咨詢者類別分布情況

3.3 咨詢藥品種類分布情況 咨詢與藥品種類相關問題共930 例次，排名前3 位的分別為消化系統藥物、心血管系統藥物和抗菌和抗病毒藥物。見表3。

表3 咨詢藥品種類分布情況

3.4 咨詢問題類型 咨詢問題共2 344 例次，排名前3 位的分別為用法用量、注意事項、治療方案、藥品的供應及藥品不良反應等。相關類型見表4。

表4 咨詢問題分布情況

3.5 藥物重整案例 患者姓名馬某某，性別女，年齡76 歲，診斷為高脂血癥,冠狀動脈供血不足,腦梗塞。咨詢問題為，患者2018 年初于某醫院置入支架1 枚，一支血管狹窄99%，有側支循環，另一血管狹窄75%，腔隙性腦梗病史，短暫記憶下降。目前服用左甲狀腺素鈉、阿司匹林、銀杏蜜環口服液、胞磷膽堿、輔酶Q10、阿托伐他汀，降壓藥曾服用拜新同、波依定、絡活喜，支架術后曾服用依哲麥布18 個月。

患者咨詢內容：①服藥時間；②輔酶Q10劑量為10 mg tid，與國外100 mg 和200 mg 每片相比，劑量是不是偏小？③血壓情況：患者之前服用1/4 片左旋氨氯地平，但近期血壓降低，已停藥1 周，近1 周血壓降至130/110 mmHg，但傍晚有時達到160/140 mmHg，咨詢該如何治療。

藥師解答和處理如下：①藥師建議晨起服用左甲狀腺素鈉、阿司匹林，間隔一會兒餐前服用銀杏蜜環口服液，餐后服用胞磷膽堿、輔酶Q10，睡前服用阿托伐他汀，并為患者手繪用藥流程圖。②輔酶Q10建議患者服用當前用量即可。③測量血壓132/73mmHg，建議暫時不用藥，繼續監測血壓，若出現連續血壓＞140mmHg 再考慮用藥。

3.6 藥學門診咨詢量 本院2019 年4 月—2020 年9 月共咨詢1 647 例，其中2019 年4—12 月趨勢為增長，9、10 和12 月咨詢量較大，分別為151、152 和186 例。2020 年1—9 月因新冠疫情原因咨詢量降低但咨詢量相對穩定，見表5。

表5 藥學門診咨詢量

4 討論

我國醫院的藥學服務在向“以病人為中心”轉型的過程中。藥師做了很多有益的嘗試，特別是在開展藥學門診的探索上，主要包括藥師醫師聯合門診、藥學綜合門診、藥師與專科專家聯合門診及藥學專科門診等形式［3］。本院自2019 年4 月起開展藥學門診，至2020 年9 月共18 個月。去除2020 年受新冠疫情因素影響可見，問診量顯著提升并受到患者一致好評。患者由詢價、詢問藥品有無等一般性問題，轉變為安全合理用藥等專業性問題。完成了以藥品為中心到以病人為中心的過度，體現了藥師的價值。藥學門診的藥師可在現有基礎上發揮專業特長，合理運用治療藥物監測和藥物基因組學等精準藥物治療方法，在門診服務中對患者分層管理，實現患者的個體化治療［4-6］。

4.1 咨詢者年齡和類別 藥學門診咨詢者以中老年為主，以50～70 歲為主，其次為30～50 歲。可見部分老齡化人群在“看病難”等問題中占主要成分，對安全、合理用藥的需求度高。然而經藥學門診認知度調查發現，認知程度與年齡呈負相關線性關系: 即患者年紀越大對藥學門診的認知程度越低［7］。由此可見宣傳普及是藥學門診發展中不可或缺的重要環節。在藥學門診建立初期，咨詢者醫生、護士、患者、醫務人員親朋等各類人員均有，后隨著醫院科室的大力宣傳，患者及家屬占主要比例（92.8%），藥學門診漸入正軌。

4.2 咨詢藥品種類分布情況 本院咨詢藥品種類排名前3 位的分別為消化系統藥物（46.99%）、心血管系統藥物（15.05%）及抗菌和抗病毒藥物（14.09%）。消化系統藥物咨詢量最大，可見本院消化系統為優勢學科，患者認可度高，咨詢量大。心血管疾病為中老年慢性病中重要組成部分，其特點是病程長（或需終生服藥）、易反復且患者依從性差，由此可見咨詢者對血管系統藥物知識的需求度高，藥師應加強相關專業知識的儲備更新，以及相關普及教育。抗生素及中成藥的咨詢量均較靠前，目前抗生素與中成藥的使用已經引起了患者的重視。例如無菌炎癥時使用抗生素、抗病毒抗菌藥物使用不當、中西藥聯用不當等，引起藥效降低或者藥品不良反應；亂用中成藥引起肝損傷等問題，可以通過藥學門診的開啟得到一定程度改善。

4.3 咨詢問題類型分布情況及藥物重整 咨詢者問題多為用法用量（34.04%）、注意事項（11.05%）、治療方案（8.36%）、藥品的供應（7.08%）和藥品不良反應（6.10%）等熱點問題。從患者合理用藥咨詢問題內容可以看出，患者對藥品不良反應、多重用藥及治療方案選擇等方面較關心，這與其他文獻報道有部分相同［8-10］。患者受年齡、文化程度等影響，本身對藥學知識的理解能力不盡相同，而較為復雜的疾病多經不同醫療機構、環節、醫師診治，醫治方案與用藥也多為不同，故難免存在用藥偏差。在咨詢用法用量的患者中，較多患者存在中西藥聯用情況。由于中藥致肝功能損害的報道屢見不鮮［11，12］。通過“3.5”項下藥物重整案例可見，藥學門診藥師通過收集患者信息（查閱詢問病歷），詢問患者需求等為患者藥物重整、把關用藥安全，即滿足了患者對藥物治療知識的需求又減少了醫療差錯的發生，加強了患者用藥依從性，減少了醫患矛盾的產生。正確的聯合用藥可提高治療效果減少不良反應，否則可能會產生藥源性疾病，甚至危及患者生命［13］。

4.4 開診后咨詢量 2019 年4 月—2019 年12 月咨詢人數，平均增長率為39.5%，可見藥學門診咨詢量明顯上升，藥學門診符合患者需求。由于藥學門診起步較晚且2020 年受新冠疫情影響，咨詢量降低但咨詢量相對穩定。

本課題組此前的一項調查顯示，對患者認知度調查顯示，雖然對藥學門診不太了解的患者分別占75.5%和78.2%，但表示有意愿到藥學門診咨詢的患者占85.8%，認為藥學門診的開展對解決用藥問題有幫助的患者93.1%［7］。由此可見現階段藥學門診咨詢量遠未達到患者對藥學服務的需求。而對于如何保持咨詢人數穩步良性增長分析如下。①依托醫院優勢學科（如肝膽、心內等），做專科藥學服務日，加大藥學門診的影響力。②加強回訪及回訪記錄。通過對原藥學給藥方案和藥物重整后患者康復情況對比，分析記錄患者受益情況。③多科室協作，調查記錄患者用藥易產生的問題并記錄整理，方便對復雜用藥情況系統性回答。④再度加大宣傳力度，可考慮充分運用新媒體等網絡平臺宣傳，也可采用視頻、電話問診等。

4.5 工作中問題分析及患者收費意愿前瞻 開診以來，本科室大力宣傳藥學門診，臨床藥師在咨詢窗口派發宣傳彩頁，介紹醫務人員親友共同宣傳普及，咨詢量明顯增加。在咨詢接待中發現并改正了一些問題，如適宜的咨詢時間可以增加醫患的有效溝通。故在原限定的咨詢時間檔位增加了時長，以適應不同類型患者咨詢需求；咨詢記錄軟件中問題類型初始只有七種，不能有效記錄咨詢情況以便回顧分析，故新增4+7、檢驗結果解答、健康教育、禁忌癥、配伍禁忌、典型病例等20余種；且增加回訪內容欄，記錄回訪信息等。但仍有諸多問題尚待改進，如患者用藥方案重整前后比較記錄、滿意度分析等。在收費意愿方面，本課題組此前的一項調查顯示，愿意支付咨詢的患者占被調查者77.9%。而對于如何收費，其中按提供服務項目收費者51.3%，收取固定的費用者24.7%，選擇參考醫生掛號費者35.7%，患者平均愿意支付（13.52±5.82）元［7］。可見，患者對藥學門診服務認可度高，77.9%的患者表示愿意支付或視情況愿意支付診費，再次印證了2013 年世界藥學大會明確提出的：沒有付費的藥學服務是不可持續的，且從發達國家的歷史經驗來看，合理收費是專業技術服務行業良性可持續發展的必然要求［14］。

5 結語與展望

藥物治療是疾病的治療環節中重要部分，用藥安全、合理、用藥依從性則是藥物治療的重中之重。藥學門診可以滿足患者對安全用藥知識的需要，為患者的用藥安全，合理用藥提供支持服務。滿足特殊人群（尤其老年人）用藥知識需求，便于宣傳普及藥學知識提升用藥依從性。但由于用藥咨詢門診起步較晚，受人力等方面限制。今后在回訪與記錄方面應加強開展；建議增加病人再復診情況記錄便于對患者黏性記錄分析；建議增設用藥方案重整前后比較記錄、滿意度調查記錄；咨詢類型分類偏多可系統性整理刪減。可開展視頻、電話方式問診，以方便在特殊時期問診、針對特殊不便人群問診；加強依托醫院優勢學科宣傳，加強科室協作共同發展藥學門診；記錄診治過程中發現的問題持續改進；進一步開展用藥教育，擴大受益人群；藥師加強專業知識儲備與更新，有條件情況下可將藥學門診分類增建，如抗凝門診、COPD 門診、中藥門診等。對于未來是否為慢性病患者開展部分協定處方可進行進一步分析與展望。

綜上所述，藥師是醫療團隊中的重要一員，藥學門診的開展可以更好地體現藥師的專業性完成自我價值的體現。藥學門診滿足廣大患者的客觀需求、符合現階段國家新醫改的政策、順應時代的發展。雖然發展過程中有許多問題尚需優化，但是前景可期。