我院兒童患者臨床分離病原菌的分布及耐藥性分析

徐 萍，鞠浩爽，黃慶華，王瑞華，馮賀強(qiáng)

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

感染性疾病仍是我國(guó)兒童就診的主要原因。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的大量使用，兒科患者的病原菌和耐藥性也發(fā)生了較大變化，重癥病例增多，治療難度加大，抗感染費(fèi)用急劇增加。及時(shí)了解患兒感染病原菌的分布特征及耐藥情況，對(duì)兒科臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物、有效控制危重感染和減少耐藥菌株的產(chǎn)生具有十分重要的意義。本研究對(duì)2017—2019 年本院檢驗(yàn)科就診患兒分離出的2 445 例菌株進(jìn)行了病原學(xué)種類和耐藥性的回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 選擇2017—2019 年本院住院及門診兒童患者臨床標(biāo)本分離的2 445 例菌株作為研究對(duì)象，標(biāo)本取自患兒的痰、膿液、尿、分泌物、咽拭子等。同一患兒同一部位的重復(fù)標(biāo)本不列入統(tǒng)計(jì)范圍。

1.2 分離鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌株鑒定使用梅里埃API鑒定系統(tǒng)VITEK Compact2 全自動(dòng)微生物分析儀及配套試劑，藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度（MIC）、紙片擴(kuò)散（K-B）法，參考判斷標(biāo)準(zhǔn)CLSIM100-2019。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用WHONET 5.6 軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株包括ATCC25922 大腸埃希菌，ATCC29213 金黃色葡萄球菌，ATCC27853 銅綠假單胞菌，ATCC49619 肺炎鏈球菌。

2 結(jié)果

2.1 病原菌標(biāo)本來(lái)源及分布情況 2017—2019 年就診患兒中共分離出2 445 株病原菌，占全院分離病原菌總數(shù)的18.92%。病原菌主要分離自痰液1 500 株（61.35%），膿液471 株（19.26%），尿液267 株（10.92%）等。見(jiàn)表1。

表1 2017—2019 年兒童患者病原菌標(biāo)本來(lái)源分布構(gòu)成比

2.2 病原菌的科室分布 2 445 株病原菌標(biāo)本檢出科室分布，兒科病區(qū)1 356 株，占55.46%；兒外科病區(qū)492 株，占20.12%；新生兒監(jiān)護(hù)室488 株，占19.96%；兒科門診109 株，占4.46%。

2.3 病原菌菌株種類及構(gòu)成 2 445 株檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌1 625 株，占66.46%，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌等；革蘭陽(yáng)性菌773 株，占31.62%，主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌等；真菌47 株，占1.92%，主要為白假絲酵母菌、近平滑念珠菌等。2017—2019 年檢出病原菌種類及分布總體變化不大，排名前三位為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。見(jiàn)表2。

表2 2017—2019 年兒童患者病原菌分布及構(gòu)成比 株（%）

2.4 兒童患者耐藥菌株檢出情況 2017—2019 年就診患兒檢出的主要耐藥菌株包括MRSA、MRCNS、產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌，共檢出MRSA 117 株（19.53%、21.62%、28.42%）呈上升趨勢(shì)；產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌277 株（37.31%、36.67%、38.69%）呈上升趨勢(shì)；產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌56 株，呈下降趨勢(shì)；MRCNS 為低毒力條件致病菌共檢出69 株，變化趨勢(shì)不明顯。見(jiàn)表3。

表3 2017—2019 年兒童患者耐藥菌株分離情況

2.5 常見(jiàn)病原菌耐藥情況分析

2.5.1 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況 2017—2019 年就診患兒共檢出金黃色葡萄球菌516 株（21.10%），對(duì)青霉素G 的耐藥率較高，持續(xù)在80%～90%左右，對(duì)頭孢西丁耐藥率小幅增高，對(duì)克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素的耐藥率較高，對(duì)喹諾酮類的耐藥率較低。金黃色葡萄球菌中未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G 的耐藥率高于90%、對(duì)苯唑西林、頭孢西丁、紅霉素的耐藥率高于70%。對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率呈下降趨勢(shì)。表皮葡萄球菌未分離出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。見(jiàn)表4 和表5。

表4 2017—2019 年兒童患者金黃色葡萄球菌耐藥率情況

表5 2017—2019 年兒童患者表皮葡萄球菌耐藥情況

2.5.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況 2017—2019 年就診患兒共檢出大腸埃希菌769 株，對(duì)氨芐西林耐藥率超過(guò)70%呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)一、二代頭孢的耐藥率超過(guò)30%，對(duì)頭孢曲松耐藥率（38.8%、36.9%、40.3%）小幅波動(dòng)，略有上升，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟較敏感，對(duì)頭霉素類敏感性較高。對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類高度敏感。大腸埃希菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類呈不同程度的耐藥。肺炎克雷伯菌290 株，對(duì)氨芐西林耐藥，對(duì)一代、二代、三代頭孢呈不同程度的耐藥率，頭霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、碳青霉烯類藥物均高度敏感。非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌92 株，對(duì)含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢他啶、氨基糖苷類及環(huán)丙沙星敏感性高，碳青霉烯類除2017 年檢出亞胺培南耐藥菌株1 例（2.6%），其余均未檢出，未檢出黏菌素耐藥的菌株。見(jiàn)表6－8。

表6 2017—2019 年兒童患者大腸埃希菌耐藥情況

表7 2017—2019 年兒童患者肺炎克雷伯菌耐藥情況

表8 2017—2019 年兒童患者銅綠假單胞菌耐藥情況

3 討論

本院是濱海新區(qū)兒童患者就診中心，監(jiān)測(cè)本地區(qū)兒童患者病原菌菌種、分布及耐藥性變化對(duì)臨床抗感染治療意義重大。自2017—2019 年本院就診患兒共檢出病原菌2 445 株，標(biāo)本來(lái)源為痰液、膿液及尿液等。革蘭陰性菌檢出率最高共計(jì)1 625 株（66.46%），依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌等；革蘭陽(yáng)性菌檢出773 株（31.62%），依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌等。大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌為本院就診患兒感染的主要病原菌，不同于肖代雯等［1-4］的研究結(jié)果。2019 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，分離革蘭陰性菌占70.4%，革蘭陽(yáng)性菌占29.6%，革蘭陰性菌分離率排名前五位的是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和流感嗜血桿菌。革蘭陽(yáng)性菌分離率排名前五位的是：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌。本院兒童患者病原菌及檢出率與全國(guó)報(bào)告數(shù)據(jù)相比有地域及本地區(qū)人群特點(diǎn)。

本研究對(duì)臨床分離常見(jiàn)的病原菌耐藥情況進(jìn)行了回顧性分析，其中大腸埃希菌769 株，對(duì)氨芐西林耐藥率超過(guò)70%呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)一、二代頭孢的耐藥率超過(guò)30%，特別是對(duì)頭孢曲松顯示較高耐藥率，分別為38.8%、36.9%、40.3%，盡管低于2019 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率（全國(guó)平均值為51.9%），也應(yīng)引起兒科醫(yī)師預(yù)警，慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)頭霉素類敏感性較高；對(duì)于含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、碳青霉烯類高度敏感。大腸埃希菌對(duì)氨基糖苷類的慶大霉素、喹諾酮類的左氧氟沙星、磺胺類呈不同程度的耐藥，對(duì)阿米卡星敏感。肺炎克雷伯菌290 株，對(duì)氨芐西林耐藥，對(duì)一代、二代、三代頭孢呈不同程度的耐藥率，對(duì)頭孢曲松耐藥率依次為26.6%、17.6%、18%，低于全國(guó)兒童醫(yī)院（含婦幼保健院）頭孢噻肟或頭孢曲松耐藥的肺炎克雷伯菌的檢出率（47.3%），對(duì)頭霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類及頭孢菌素類抗生素、碳青霉烯類藥物均高度敏感。兒童患者大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢的耐藥考慮主要和兒童患者集中選擇該類藥物有關(guān)。非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌92 株，對(duì)含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類抗生素、頭孢他啶、氨基糖苷類及環(huán)丙沙星敏感性高，未檢出黏菌素耐藥的菌株，除2017 年檢出1 例亞胺培南耐藥菌株，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類敏感性高。

金黃色葡萄球菌為本院患兒檢出的主要病原菌之一，金黃色葡萄球菌可導(dǎo)致兒童感染性疾病，包括菌血癥、皮膚軟組織感染、肺炎等發(fā)生，藥敏試驗(yàn)顯示該菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素耐藥率較高、對(duì)喹諾酮類的耐藥率較低，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥金黃色葡萄球菌。表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G 的耐藥率高于90%、苯唑西林、頭孢西丁、紅霉素的耐藥率高于70%，表皮葡萄球菌未分離出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。

本院就診兒童2017—2019 年共檢出耐藥菌株MRSA 117 株，從2017 年19.33%到2019 年的28.42%，略有上升。2019 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，MRSA全國(guó)平均檢出率逐年下降，2019 年為30.2%，較2018年下降0.7 個(gè)百分點(diǎn)，盡管低于全國(guó)，但是臨床應(yīng)密切關(guān)注，尤其是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，防控醫(yī)院感染的發(fā)生。MRCNS 檢出率波動(dòng)不大，未檢出耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌和糞腸球菌。

產(chǎn)ESBL 是造成腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β 內(nèi)酰胺抗生素耐藥主要機(jī)制，本研究ESBLs 大腸埃希菌共檢出277 株，從2017 年的37.31%到2019 年的38.69%，略有上升，和兒童患者大量使用廣譜類頭孢菌素的應(yīng)用有關(guān)，合理使用頭孢菌素可降低腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs 的風(fēng)險(xiǎn)。

本院兒童患者分離的病原菌與耐藥有地域及自身的特征，應(yīng)積極探索兒童用藥品種、劑型和規(guī)格的研發(fā)，加強(qiáng)兒科醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，減少兒童患者過(guò)分集中使用頭孢菌素及大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，避免碳青霉烯類抗菌藥物的過(guò)度使用，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，減少耐藥菌的發(fā)生和傳播。