正念訓練聯合空氣波壓力治療對糖尿病周圍神經病變病人痛苦體驗的影響

於麗紅，邱靜靜，李彩格，葛艷紅，田曉曉，王藝璇

近年來，以“元覺知”為基礎的正念訓練成為當代認知行為療法的前沿技術，對于提升身心疾病病人的心理機能和幸福感有著良好的效果[1]。糖尿病病人因受多種慢性并發癥等因素的影響，會出現有別于焦慮、抑郁等情緒的另一種負性情感，稱之為糖尿病痛苦。糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病(DM)出現較早的常見慢性并發癥之一，其起病隱襲，但致殘率高，嚴重影響病人生活質量，甚至導致死亡[2]。DPN的治療較為復雜，效果不甚明顯。因此，病人情緒體驗更為痛苦。有研究[3-4]表明，空氣波壓力治療(IPC)對DPN具有一定的療效。本研究采用基于“元覺知”為基礎的正念訓練聯合IPC治療，探討其對減輕DPN病人的痛苦體驗、緩解不適癥狀、修復神經等的效果。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年8月在我科住院的DPN病人100例，其中男52例，女48例，年齡27～78歲；DM病程3.5～28年；DPN病史5～21年。按照隨機數字表分為觀察組50例和對照組50例，2組病人性別、年齡、DM病程、DPN病史以及空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血壓、體質量指數(BMI)和血脂等資料差異均無統計學意義(P>0.05)，均具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料及生化檢驗結果比較

分組HbA1C/%收縮壓/mmHg舒張壓/mmHgBMI/(kg/m2)TC/(mmol/L)TG/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)觀察組8.49±2.64129.15±17.7879.12±9.2724.15±3.584.86±1.171.72±1.083.28±1.061.18±0.32對照組9.11±2.20129.66±19.4277.09±9.4024.65±3.854.88±1.061.84±1.323.21±1.021.20±0.35t1.280.141.090.670.090.500.340.30P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合DPN診斷標準，臨床表現為肌力或肌張力減退，腱反射減退或消失，肢體遠端刺痛，或有燒灼感、電灼感、蟻行感，對稱性深、淺感覺減退或消失，雙下肢肌電圖檢查顯示有不同程度的神經傳導速度(NCV)減慢；(2)以雙下肢病變為主者；(3)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)局部皮膚有炎癥、皮損，雙下肢出現局部紅腫、皮疹等不適宜行IPC者；(2)伴有嚴重心、肺功能不全，不穩定性高血壓，安裝心臟起搏器，肝、腎功能異常，或不配合治療者；(3)伴有嚴重感染，2個月內發生過酮癥酸中毒等DM急性并發癥者；(4)有精神障礙病史，無法配合，或無智能手機及不會使用微信者；(5)拒絕參與本研究者。研究采取自愿原則，入組病人均簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審核批準，符合醫學倫理原則。

1.3 方法

1.3.1 組建正念訓練干預團隊 本研究團隊由8人組成，包括內分泌科主任醫師1人，負責病人病情評估及治療方案的制訂；國家二級心理咨詢師4人，負責為病人進行正念引導和訓練；DM專科教育師2人，負責收集和整理病人的資料，建立檔案；經過專業培訓的檢查和治療師1人，負責為病人進行相關的檢查和IPC治療工作。

1.3.2 干預措施 2組均給予DM綜合治療措施，包括飲食處方，運動治療，口服降糖藥物及胰島素應用，監測血糖、心理疏導等，以及降壓、降脂，營養神經、改善循環等藥物治療。建立微信群，根據病人存在的問題給予針對性的指導。同時給予IPC治療，采用IPC為韓國(株)大星產業生產的IPC儀，型號為LymPha Tron dL1200L，操作流程按標準進行[5]，治療過程中注意了解病人的感受和患肢的感覺，如不能耐受隨時終止治療。治療結束后注意觀察患肢的皮溫、皮膚顏色和足背動脈搏動情況，以及病人的主觀感受并做好記錄。每次治療時間為30 min，每天2次。觀察組采用以“元覺知”為基礎的正念訓練聯合IPC療法綜合干預。包括4個作用機制：即對注意的控制，接納的態度和反應靈活性，動態的自我以及對價值觀的反思[1]。干預方式采用小組干預，集中正念訓練，現場指導和咨詢相結合，以及微信追蹤等形式。由經過正念訓練技術培訓的國家二級心理咨詢師以及DM專科教育護士對觀察組病人進行小組干預，每組4～6人，每次1～1.5 h，每周4次，干預2周共8次。在住院期間及出院后要求病人每天堅持正念練習45 min ，每周進行1次集體正念訓練課程，課后記錄心得體會，并在微信群內互相溝通交流，團隊內成員及時給予反饋，將正念融入病人的日常生活中。

1.3.3 資料收集和質量控制 由研究團隊成員使用統一的指導用語向入組病人說明目的，注意保護病人的隱私，所有研究活動均在內分泌檢查室和教育門診進行。NCV檢測采用上海諾誠醫療器械股份有限公司生產的肌電圖與誘發電位儀，型號為NTS-2000。我院NCV診斷標準為：脛神經和腓總神經NCV>40 m/s，腓腸神經NCV>36 m/s，腓淺神經NCV>47 m/s。DM專科教育師完成相關問卷調查，收集的數據由專人收集、整理及錄入，由雙人核對，確保數據錄入準確，進行數據的統計學處理與分析。

1.4 評價指標

1.4.1 正念注意覺知量表(MAAS)和DM痛苦量表(DDS)得分 MAAS評定量表[6]是單維度結構，涉及日常生活中個體的認知、情緒、生理等方面，包含15個題目。要求病人根據自己在最近1周內的實際情況選擇各個條目中最適合自己的描述等級。每個題目的分值為1～6分，程度代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”，得分越高，表示在對當下的知覺和注意水平越高。楊青[7]引入國內用來評價DM痛苦程度的量表DDS共有 17個條目，其中涵蓋情感相關痛苦(ED)(5個條目)、就醫相關痛苦(PD)(4個條目)、生活規律相關痛苦(RD)(5個條目)與人際關系相關痛苦(ID)(3個條目)4個維度，每個條目采用 Likert 6 級評分法，從“沒有問題”到“非常嚴重的問題”分別計1～6分，總分17～102分，各維度的總分除以條目數即為平均項目得分。評價標準為：平均分<2.0 分表示無或輕度痛苦，2.0～3.0分表示中度痛苦，>3.0分表示嚴重痛苦。本研究總量表和4個子量表的Cronbach′s α系數為0.84～0.95，總量表重測信度r值為0.849，表明該量表具有良好的信度。

1.4.2 癥狀改善及療效評價 比較治療前和治療2周后病人下肢感覺減退、麻木、疼痛等臨床癥狀的改善情況。具體判定標準為，顯效:自覺癥狀明顯好轉或消失，深、淺感覺及腱反射基本恢復正常，運動神經傳導速度(MNCV)與感覺神經傳導速度(SNCV)較治療前增加5 m/s以上或恢復正常；有效:自覺癥狀改善，深、淺感覺及腱反射好轉，MNCV與SNCV較治療前增加小于5 m/s；無效:自覺癥狀無改善或加重，深、淺感覺及腱反射無好轉，MNCV與 SNCV 較治療前未發生正向變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人臨床療效比較 干預2周后觀察組病人總有效率顯著高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人臨床療效的比較(n)

2.2 2組病人下肢NCV比較 干預前，2組病人下肢MNCV和SNCV差異無統計學意義(P>0.05)；干預12周后，干預組MNCV和SNCV顯著高于干預前(P<0.01)，對照組MNCV顯著高于干預前(P<0.05)，且2組病人腓腸神經和腓淺神經SNCV、腓總神經MNC差異有統計學意義(P<0.05)；脛神經MNCV差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人干預前后下肢NCV的比較

2.3 2組病人MAAS和DDS比較 干預前，2組病人的MAAS與DDS總分及ED、PD、RD、ID 4個維度得分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后12周后，觀察組DPN病人相關痛苦及MAAS得分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人干預前后DM相關心理痛苦得分及正念覺知能力得分的比較分)

3 討論

3.1 對臨床癥狀的改善 本研究結果顯示，IPC治療能夠顯著改善DPN病人下肢感覺減退、麻木、疼痛等臨床癥狀，總有效率達88.0%。與國內相關研究[8-9]結果一致。可能與IPC治療可改善下肢血液循環，減輕組織水腫，加強局部氧合度并加速炎癥致痛物質的代謝，改善下肢周圍神經營養狀況有關[10-12]。本研究顯示IPC可提高DPN病人下肢SNCV，對MNCV的影響無統計學意義。微循環功能失調與 DPN 密切相關，經皮氧分壓(Transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)檢測儀能精確反應測量部位微循環的情況[13]。研究[5]證實IPC可提高DM下肢動脈病變病人足背TcPO2，改善下肢和足部的微循環，對改善病人下肢神經的營養狀況有一定的作用。

3.2 對病人痛苦體驗的緩解 糖尿病痛苦是DM病人在自我管理過程中所體驗和感受到的有別于焦慮、抑郁的負性情感體驗，長期被負性情緒困擾會導致其生存質量下降[14]。正念理念應用較多的是正念減壓訓練和正念認知療法[15]。研究[16]證實：正念訓練有助于減輕2型DM病人DM相關心理痛苦，提高病人的生活質量。正念訓練和聯合IPC通過四層機制改變DPN病人的認知，緩解病人的痛苦體驗。

3.2.1 增強DPN病人對注意的控制程度 本文研究者通過調查問卷了解病人的痛苦評分，向病人介紹正念的概念、內容要點和可能獲得的益處。引導病人關注IPC治療時身體的感覺和自身反應，并過渡到關注自身及日常生活的某一事件或活動，不斷提升注意的程度。本研究結果顯示：IPC治療結束時，有效改善了DPN病人下肢的感覺，增加了心情的愉悅感，使進入正念呼吸和軀體掃描更加順利。病人能夠靈活自如地操控自己的注意指向，學會如何與疾病共處，恢復了對注意的掌控權，將注意聚焦在如何控制血糖，延緩并發癥進展的措施上。

3.2.2 形成接納的態度，增強反應的靈活性 正念訓練能夠培養DPN病人采取接納的態度，增強反應的靈活性，打破潛念，客觀地覺知DPN雖不能完全治愈，但經過積極地控制和治療，同時利用一系列正念訓練的技術體會由治療帶給自身的思維、想法、沖動、情緒等內心活動，建立身心有效的聯系。

3.2.3 發展動態的自我觀 動態自我觀是對“自我”的元覺知，未曾接受專門訓練的病人對自我的認識往往是靜態的、有形的、獨立的、自我建構的。正念訓練使病人的自我觀逐漸轉變為動態的，非實體的，通過接納和不評判的態度破除自我的煩惱，遵從飲食調整，運動鍛煉，藥物治療等措施。

3.2.4 提升對價值觀的反思 隨著正念訓練的不斷深入，病人的元覺知能力被調動，參訓動機逐漸發生變化，經歷了自我調節-自我探索-自我解放三個階段。學會更好地控制壓力，保持冷靜，學會放松，練習后期，可提升到自我解放的高度，尋求與更大的范疇相融合，發揮潛能和價值，追求自我實現。正念訓練提升了參與者對疼痛刺激的接納程度[17]，脫離疾病對自身造成的痛苦，激發強大的自我力量，控制病情，戰勝疾病。

總之，基于“元覺知”為基礎的正念訓練能夠有效緩解DPN病人的心理痛苦等負性體驗，聯合IPC治療能夠有效地提高治療效果，節省醫療資源，國外研究[18]證實正念訓練能夠促進病人改變行為，在促進健康中發揮重要的作用。曾艷麗等[19]研究顯示正念療法作為非藥物治療手段可改善血糖控制，緩解病人的疼痛，改善飲食行為，減輕體質量，促進心理健康及情緒調節，提高DM病人自我管理能力和生存質量。在臨床實踐過程中，由優秀的心理咨詢師引領病人進行正念訓練督促病人將正念運用到日常生活中，調動病人的積極性，減輕痛苦體驗，促進血糖達標，預防和延緩并發癥的發生、發展，提高生存質量和改善心理狀態。