并發(fā)癥模擬體驗對高血壓前期病人自我管理行為的研究

許亞靜，孫志琴，李小娜，丁彩艷，張 麗，莊 毅

2003年美國高血壓聯(lián)合委員會第7次報告(JNC7)[1]提出高血壓前期的概念：指未經(jīng)治療、連續(xù)2次測量，收縮壓(SBP)在120～139 mmHg 和/或舒張壓在(DBP)80～89 mmHg之間的階段。XU等[2]對我國6個省、不同民族、共47 495名受試者的調(diào)查顯示，高血壓前期的患病率為36.4%，已高于高血壓的患病率。生活方式的干預因具有降低血壓和心血管危險的作用，被認為在任何時候?qū)θ魏胃哐獕翰∪?包括正常高值者)都是合理、有效的治療[3]。因此，高血壓前期病人需要規(guī)范的自我管理來幫助其建立健康行為，達到延緩血壓升高的目的。目前針對該人群的干預方式主要為健康宣教及個體咨詢[4]，如健康講座、宣傳卡片、專家咨詢、技能培訓等。這種單層面的干預模式缺乏持久作用，在干預結(jié)束后，病人便失去了改變不良行為的動力進而影響自我管理的效果[5]。并發(fā)癥模擬體驗作為一種全新的宣教模式，在多項有關(guān)糖尿病的自我管理中取得了較好效果[6-8]，本研究擬探索并發(fā)癥模擬體驗對高血壓前期病人自我管理行為的影響，以期達到有效控制，加強病人自我管理的效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年5月在我院體檢中心定期體檢的高血壓前期病人114例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各57例。納入標準：(1)18歲以上；(2)符合美國JNC7提出的高血壓前期的診斷標準；(3)意識清楚，能夠理解調(diào)查內(nèi)容并配合調(diào)查；(4)可定期訪視 6 個月；(5)自愿參加此項研究。排除標準：(1)排除嚴重的軀體疾病(腦出血、腦卒中、心絞痛、心律失常)；(2)已接受抗高血壓非藥物干預治療者；(3)參與其他項目研究；(4)嚴重視聽障礙。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人知情同意。

1.2 方法 對照組采用每月1 次，連續(xù)3個月的常規(guī)健康講座，時間定于每月第一周、第三周的周一下午，地點定在心血管內(nèi)科健康教育示教室 14：00-15:30 進行，每次授課后均安排省心血管專科護士對病人在授課或日常生活中關(guān)于高血壓防控方面的問題進行解答，PPT講座內(nèi)容安排如下：首次講座介紹高血壓發(fā)病相關(guān)因素、高血壓的臨床表現(xiàn)，并對病人進行血壓測量的實操培訓；第二次講座介紹生活方式的調(diào)節(jié)在預防高血壓中的重要作用，尤其強調(diào)肥胖、吸煙、酗酒、高鈉飲食等不良生活方式對血壓的影響，并對如何選擇正確的運動方式，時間、頻率、強度等進行指導；第三次講座介紹高血壓并發(fā)癥的危害。

觀察組采取每月1 次，連續(xù)3個月進行并發(fā)癥模擬體驗活動，時間定于每月第一周、第三周的周三下午14：00-15:30，地點定在我院心血管內(nèi)科健康教育示教室。每次體驗結(jié)束后，均安排省心血管專科護士對病人在體驗過程中或日常生活中關(guān)于高血壓防控方面的問題進行解答。所有參與本研究的人員進行統(tǒng)一培訓，掌握并發(fā)癥體驗教具的使用要點，能指導病人準確使用。體驗教具參照2015年強生公司率先在全球推出的糖尿病并發(fā)癥模擬教具3件+自制教具2件。具體實施方法：(1)冠心病癥狀體驗。協(xié)助病人穿上背心并固定按扣，根據(jù)病人體型從身體前部系緊系帶，在背心正面左右口袋各放置一個沙袋(每個沙袋2 kg)，以模擬心絞痛發(fā)作時的胸部壓迫沉重感。(2)高血壓腎病體驗。指導病人觸摸并感受正常腎臟模型和衰竭后腎臟模型在大小、光滑度、質(zhì)地、彈性上的差別。(3)視網(wǎng)膜病變癥狀體驗。指導病人佩戴1、2、3號眼鏡，分別體驗視野縮小和視物顏色發(fā)生改變、視物模糊、視野缺損等視網(wǎng)膜不同病變時期所引發(fā)的癥狀。(4)腦血管并發(fā)癥體驗。體驗腦出血后肢體偏癱導致的行動不便，協(xié)助病人坐在輪椅上，使用纏繞帶將病人身體一側(cè)的上、下肢綁在輪椅上，同時鼓勵病人用另一側(cè)肢體推動輪椅行走10 m。(5)雙下肢水腫并發(fā)癥模擬體驗。自制沙袋2個，每個2 kg，分別綁在病人的雙側(cè)小腿上，要求病人在病室走廊快步行走100 m，體驗雙下肢沉重、乏力的癥狀。

1.3 評價方法 由4名護士收集干預前及干預后3個月、6個月的病人資料。

1.3.1 自我管理行為指標 包括日攝鹽量、日攝油量、日運動步數(shù)、吸煙情況、飲酒達標情況。(1)由研究實施者統(tǒng)一采購食鹽、色拉油，在干預前1個月開始持續(xù)至干預后6個月，每月對每位入組成員統(tǒng)一發(fā)放鹽1袋(500 g)，色拉油1瓶(900 mL)，不足者可到研究者處領(lǐng)取，每次月底將剩余鹽、油交還研究組指定人員，由研究人員計算出病人干預前1個月及干預后3個月、6個月當月的日均攝鹽量、日均攝油量。日均攝取量=總攝取量/(家庭人員總數(shù)×天數(shù))，數(shù)值四舍五入取整數(shù)。(2)在干預前1個月及干預后3、6個月分別統(tǒng)計吸煙人數(shù)及飲酒達標人數(shù)。根據(jù)中國居民膳食指南(2016)推薦喝酒酒精量，男≤25 g,女≤15 g。超過推薦量者認定為飲酒超標。(3)研究對象手機統(tǒng)一下載計步APP，保證每次步行時手機正常佩戴，準確記錄步行數(shù)。摘取干預前1個月及干預后3個月、6個月數(shù)據(jù)，每次由研究人員查看APP收集登記平均每日步數(shù)。

1.3.2 血壓 觀察血壓達標情況：將研究對象分成血壓<130/85 mmHg和≥130/85 mmHg 2組，以血壓<130/85 mmHg認定為血壓達標。統(tǒng)計達標人數(shù)，進行干預前、干預后的比較。血壓由指定的非項目組護士在病人安靜狀態(tài)下用醫(yī)院統(tǒng)一配置和矯正后的電子血壓計測量。測血壓前30 min禁吸煙、飲茶、咖啡、酒，靜坐休息5 min后取坐位常規(guī)方法手法測量。測量血壓時，間隔1～2 min重復測量，取2次測量數(shù)據(jù)的平均值。如果SBP或DBP的2次讀數(shù)相差5 mmHg以上，再次測量，取3次測量數(shù)據(jù)的平均值。

1.3.3 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及血脂 按照2016《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識》[9]標準，中國成年人正常BMI為 18.5～23.9 kg/m2，認定BMI正常值為達標。血脂(膽固醇、三酰甘油)正常值參考我院檢驗科標準，認定膽固醇2.00～5.20 mmol/L正常值為達標，三酰甘油0.11～2.26 mmol/L正常值為達標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組的一般資料比較 觀察組年齡(55.21±10.86)歲，與對照組年齡(55.39±9.66)歲差異無統(tǒng)計學意義(t=0.09,P>0.05)，2組性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入分布等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病例一般資料比較

2.2 干預前后2組病人自我管理行為的比較 干預前2組自我管理行為差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后3個月與6個月，觀察組日攝鹽量均低于對照組(P<0.01),日均運動步數(shù)均高于對照組(P<0.01)。在干預后3個月時，2組日攝油量與飲酒達標率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在干預后6個月，觀察組日攝油量低于對照組(P<0.01)，飲酒達標率高于對照組(P<0.05)。2組干預后3個月和6個月的吸煙率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 干預前后2組病人自我管理行為指標比較

2.3 干預前后2組病人血壓達標情況的比較 干預前與干預后3個月，2組血壓達標率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后6個月，觀察組血壓達標率高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 干預前后2組病人血壓達標率的比較[n；百分率(%)]

2.4 干預前后2組病人BMI、血脂達標人數(shù)的比較 干預前與干預后3個月，2組BMI達標率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后6個月，觀察組BMI達標率高于對照組(P<0.05)(見表4)。干預前與干預后3個月、6個月2組的膽固醇、三酰甘油達標率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5～6)。

表4 干預前后2組病人BMI達標率的比較[n；百分率(%)]

表5 干預前后2組病人膽固醇達標率比較[n；百分率(%)]

3 討論

3.1 有效改善高血壓前期病人的自我管理行為 本研究結(jié)果顯示，2組干預前日鹽攝入量、日攝油量均遠遠超過中國居民膳食指南(2016)推薦的不超過6 g和不超過25～30 g。在接受干預后3個月、6個月，觀察組與對照組日攝鹽量、日均運動步數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。日攝油量在干預后3個月，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但2組數(shù)據(jù)均有下降趨勢，考慮常規(guī)宣教與并發(fā)癥模擬體驗均可以引起病人對自身健康狀況的重視，從而改變一些不良的生活行為。但在干預后6個月，2組攝油量對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，從研究結(jié)果看，對照組在干預后6個月出現(xiàn)了反彈，病人的攝油量接近于干預前的水平，但觀察組仍保持穩(wěn)定的下降。說明并發(fā)癥模擬體驗作為一種多重行為干預模式，與常規(guī)宣教相比，具有更長遠的影響效果。模擬體驗通過讓病人提前經(jīng)歷對高血壓并發(fā)癥的感知、理解、感悟和產(chǎn)生行動等階段，使其更深刻地體會到疾病后果的嚴重性和危機感，直觀了解并發(fā)癥帶來的危害，可以增加病人自我管理的有效性和連續(xù)性。另外，2組飲酒達標率在干預后3個月無差異(P>0.05)，干預后6個月差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此可以得出，生活行為的改變需要一個長期的過程，這與楊碧萍等[10]對80例高血壓病人的研究結(jié)果相一致。本次研究，觀察組自我管理行為中的吸煙率，干預后3個月、6個月2組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后6個月觀察組只增加3人戒煙，說明戒煙是自我行為管理的重點及難點，在今后的研究中，應加強戒煙的宣教。

表6 干預前后2組病人三酰甘油達標率比較[n；百分率(%)]

3.2 有助于降低高血壓前期病人的血壓值 觀察組干預前血壓達標率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組在接受并發(fā)癥模擬體驗后，血壓達標人數(shù)呈持續(xù)緩慢增多趨勢，最終在干預6個月后，觀察組達標率明顯超過對照組(P<0.01)。提示并發(fā)癥模擬體驗有助于降低高血壓前期病人的血壓值。國內(nèi)多項研究[11-12]也顯示，實施并發(fā)癥模擬體驗能有效促進病人的血壓控制，并發(fā)癥模擬體驗作為一種全新的健康宣教模式，對比傳統(tǒng)的宣教有明顯的優(yōu)勢。本研究中干預后3個月觀察組血壓達標人數(shù)增加不明顯，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，此結(jié)論與馬麗嫦等[11]對青年原發(fā)性高血壓病人干預1個月后觀察組血壓便出現(xiàn)了明顯下降研究結(jié)論不一致，考慮可能與開展研究的對象不同有關(guān)。本研究中，研究對象的血壓還沒達到高血壓的診斷標準，是介于高血壓和正常血壓之間的一種中間狀態(tài)，大部分病人無明顯不適，由于生活行為的改變需要一個長期的過程，1個月甚至3個月，病人的行為改善還未達到最佳，故導致其血壓控制不夠顯著。今后可延長干預時間，并持續(xù)觀察其在行為改變和血壓控制上的效果。

3.3 有助于控制高血壓前期病人體質(zhì)量 高血壓前期病人常常存在肥胖、糖脂代謝異常等代謝性的疾病，這些不僅加劇了高血壓的進展，也是發(fā)生心腦血管事件的獨立危險因素[13-14]。本研究顯示，高血壓前期病人中BMI超過正常者達28%，血脂異常者達36%，與其他研究具有一致性。MENG等[14]研究得出，高血壓前期人群中超重者達29.3%，肥胖者達4.1%。LIU等[15]對中國的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期人群中三酰甘油高于正常的有25.1%，膽固醇高于正常的有43.6%。本研究在干預6個月后，觀察組增加BMI達標人員6例，觀察組BMI達標率高于對照組(P<0.05)。由此可見，高血壓并發(fā)癥模擬體驗教育從視覺、聽覺、觸覺等多方面增強病人對并發(fā)癥的感性和理性認識，可以促使病人改變不良的生活行為，提高自我管理水平，及時預警各類危險問題，從而避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和疾病的進展，提高生活質(zhì)量。但本研究膽固醇、三酰甘油達標率干預后6個月，2組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與張婷等[16]的研究結(jié)果不一致，考慮本次研究對飲食宣教未加強和干預時間較短有關(guān)，雖然攝油量經(jīng)干預后有明顯的下降，但血脂與喜食肉類、動物內(nèi)臟、自身代謝率均有關(guān)，因此，在今后的研究中，可針對如何控制血脂開展進一步的探索。

綜上所述，并發(fā)癥模擬體驗的健康教育模式能夠有效改善高血壓前期病人的自我管理行為，降低病人的血壓值及改善病人的生理代謝指標，增加了護士在高血壓管理中角色與功能。而本研究干預時間僅為半年，未能顯現(xiàn)出管理的遠期效果，建議今后的研究應延長干預時間，并重點關(guān)注早期干預在高血壓前期病人中的重要作用。