CBL聯合桌面推演式教學在重癥醫學科住院醫師規范化培訓中的應用

汪華學，路 坤，鄧晰明

重癥病人病情復雜，疾病往往同時涉及人體多個系統，是住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)中的難點和重點。如何在1～2個月的住培期間讓住院醫師熟悉搶救重癥病人的基本技能，提高對重癥病人病情的正確識別及處理能力，對臨床指導老師及其教學方法提出了較高的要求。我院是國家首批住培基地，堅持不懈探索住培醫師的教學模式或方法，從傳統授課模式到基于問題的學習模式(problem-based learning，PBL)，從基于案例教學法(case-based learning，CBL)[1]到情景模擬醫學教育，在住培醫生教學中均有應用。我科曾在應用CBL教學模式的基礎上聯合應用ICU模擬教學，取得了良好的效果[2]，但ICU模擬病房的建設成本和使用損耗都高，且每次教學對象不宜過多，其應用受到限制。近年來，我科綜合應用CBL教學模式和作為情境模擬教學方式之一的桌面推演式教學，在一定程度上解決了模擬ICU教學的缺陷，在培養學生臨床思維能力方面取得了良好效果?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年3-8月輪轉到我科接受住培的蚌埠醫學院2016級臨床醫學專業學位研究生30人為研究對象，其中男14人，女16人，年齡23～26歲。入選標準：(1)應屆本科生直考攻讀臨床醫學(限于內、外、麻醉、急診)專業碩士學位者；(2)已通過醫師資格考試合格；(3)身體和心理均健康，書面簽名自愿加入本研究；(4)在我科輪轉培訓時間≥2個月。根據入選者意愿加入觀察組或對照組，各15人。2組性別比例、年齡、專業構成等一般基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組一般基線資料比較

1.2 教學方法

1.2.1 理論教學 2組均在每日跟隨帶教老師日常查房，床邊臨床教學，查房時和帶教老師共同分析、討論病情，完成醫囑處理、執行、病案文書書寫等工作的基礎上，每周接受兩次重癥醫學相關的理論授課，2學時/次，授課方式均采用CBL教學法。以我科近年來在住培帶教的過程中收集的大量真實臨床病例資料做為案例，制作相關理論授課的多媒體課件，如多發傷、肺栓塞、張力性氣胸、窒息、惡性心律失常、危急值處置、突發呼吸心跳驟停、膿毒癥及各型休克等重癥案例，內容包含真實圖片、視頻等。制作課件時，將案例中常見的臨床情況揉在一起，設立開放性問題，重點圍繞診斷、鑒別診斷、診療計劃和病情變化處置等方面，激發學生不斷思考，逐步引導學生建立重癥臨床思維。授課前3天告知學生上課內容，下發病例資料及相關問題，希望學生能夠提前熟悉相關知識和查閱相關資料。授課老師通過病例引入教學內容，將學生帶入真實案例中，通過問題不斷引導，讓學生充分討論對其病史的采集、診斷和治療等內容。老師根據疾病特點結合教學內容進行分析，對相關知識要點給予詳解。在整個病案教學中，要求學生充分討論、提問，敢于提出疑惑，帶教老師當場解決。

在上述CBL教學的基礎上，觀察組在每次課程結束后，另外接受1個學時的桌面推演式教學。由帶教老師提供與本次課程相似的模擬案例，讓住培生模擬接診醫生，模擬接診如何開始，如何采集病史和體格檢查，如何診斷和鑒別診斷，如何完善進一步輔助檢查，以及需要采取的急救措施和如何進行醫患溝通(老師扮演病人或家屬)，如何制定下一步診療計劃等，鍛煉住培醫生的臨床思維能力。若學生模擬時有遺漏，老師及時啟發糾錯，把握整個教學過程。通過借助于角色扮演、文字、語言演練等手段，實現教學活動的順利開展。

1.2.2 技能教學 2組住培醫生均接受電除顫、徒手心肺復蘇、吸氧、吸痰、靜脈穿刺、簡易呼吸器使用、氣管插管、心電監護儀等急救技能培訓。

1.3 考核方法 2組住培醫生均在出科當日完成臨床操作技能考核，技能考核采用模擬器具，將2～3項技能綜合編制成技能考題，著重強調臨床思維的考核。若在技能考核過程中出現嚴重違反急救原則(先救命、后治病)、選用錯誤的技能等嚴重失誤，或超時5 min以上，直接判為不通過。且2組住培醫生在出科當日均接受?？评碚摽己撕蛦柧碚{查，理論考核以案例分析題為主(70%)、基礎理論題為輔(30%)；問卷調查內容包括通過重癥醫學科住培周期就是否增加學習興趣、增強學習能力、臨床思維能力、獨立解決問題的能力，以及病例分析能力等內容，選擇“同意” “不同意” “無改變”，要求學生在5 min內即刻完成。理論考核按滿分100分計入成績，技能考核按“通過”或“不通過”計入成績。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結果

2.1 問卷調查結果 大部分同學認可CBL聯合桌面推演式教學。觀察組認為增加學習興趣、增強學習能力、建立臨床思維、提高病例分析能力、增強獨立解決問題能力的人數均高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 問卷調查結果比較(n)

2.2 2組學生技能考核和理論考核成績比較 觀察組臨床技能操作考核通過率和理論成績均高于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 2組學生理論和技能考核成績比較

3 討論

早在上世紀20年代，美國醫學界就發現醫學教育存在很大危機。與其他專業教育比較，臨床醫學教育具有自己鮮明的特點，理論知識豐富，操作技能繁多，學習年限長。學生感覺嚴重超負荷，不利于醫德醫風與實踐能力的鍛煉。CBL教學法是哈佛大學法學院教授 Christopher C.L.在1870年前后提出的一種教學方法，其最早被應用于法學教育中，后來逐漸滲透到醫學、社會學、管理學等其他領域，并取得良好效果[3]。CBL是PBL教學法發展而來，是以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法，具有培養學生發現問題、解決問題能力的特點。通過具體病案，圍繞病例進行詳細分析，得出結論，讓學生學會如何靈活地運用醫學理論知識解決臨床實際問題，從而達到理論與實踐相結合[4]。有研究報道將CBL教學應用于免疫學[5]、消化內科[6]、呼吸內科[7]、婦產科[8]，以及傳染病學[9]等學科，相較于傳統教學方法，均取得了較好的教學效果。

近年來，我科亦采用CBL教學法，形成了自己的CBL教學病例庫。在教學過程中，我們發現雖然CBL教學可以提高學生學習的主動性和參與性，在一定程度上有利于提高醫學生分析和解決醫學實際問題的能力[10]。ICU收治的都是急危重癥，病人病情復雜，往往涉及人體多個器官功能障礙，治療也往往存在矛盾，病情變化快，處置時需要有整體觀，要求醫生善于權衡利弊，反應迅速。因而，很多學員不敢面對臨床實踐中的真實病人，對臨床診療活動表現出過度擔心，尤其表現在面對一些需要緊急進行氣管插管、中心靜脈穿刺置管等有創急救操作的危重病人時，無從下手，此時帶教老師為了確保病人生命安全，也不敢輕易放手讓學員操作。為了兼顧臨床與教學，既不耽誤病人治療，也能通過案例進一步培養和增強學員的臨床思維，我科在CBL教學法的基礎上，創新引入了桌面推演式教學。眾所周知，桌面推演起源于戰爭模擬推演，它采用各種模型模擬場地地形及武器裝備的部署情況，通過模擬推演敵我雙方在場上的對抗與較量，發現對方戰略戰術上的弱點，從而制定有效的作戰方案[11]。桌面推演作為情境模擬教學方式之一，一般無演練腳本，在室內采取頭腦風暴方式，集思廣益，無固定答案，病人的病情可以隨不同的提示出現各種變化，比如病人心電監護報警經皮血氧飽和度下降，學生必須考慮到各種情況，如氧療設備、導線連接、窒息、并發氣胸等。學生有針對性地提出需要的體檢和輔助檢查，教師會出具相應提示幻燈片，指引學生去處理不同的情況。當然，若學生沒有問及相關問題，則不提示，這可能會導致學生誤診或漏診，但在這樣不斷地推演中有助于進一步增強臨床思維和醫患溝通能力。本研究結果顯示，針對問卷調查，2組在同意增加學習興趣、增強學習能力、建立臨床思維、提高病例分析能力、增強獨立解決問題的能力等方面，觀察組占比均高于對照組。而2組理論和技能考核成績比較，觀察組優于對照組。表明在CBL教學法的基礎上聯合桌面式推演，學員的理論和技能成績均有進一步的提高；而理論和技能考試著重強調考察臨床思維，表明聯合桌面推演有助于進一步培養提高學員的臨床思維能力。針對觀察組的問卷調查中結果表明，學生對該類教學法總體滿意，認為提高了增加了學習興趣、提高了臨床思維、提高病例分析及解決問題的能力，與范婷婷等[12]研究結果一致。桌面推演式教學不受場地限制，無需花費太多時間練習，省力省時省錢，優勢明顯。學生在演練過程中能夠進一步提高學習積極性和創造性，大膽嘗試、開拓思維，在活躍的氛圍中達到學以致用，事半功倍的效果。

綜上所述，CBL聯合桌面推演式教學可以促使學生積極參與、提出問題、解決問題的過程，提高教學和學習效果，值得在臨床教學實踐中推廣。當然，本研究樣本例數不多，且在一個研究中心進行，有待于將后擴大多中心大樣本研究進一步檢驗。