二尖瓣及主動脈瓣置換術后心電圖變化及心房顫動的影響因素

房大廣，馮增斌，崔春燕，陳永良

二尖瓣及主動脈瓣置換術后病人發生心房顫動(atrial fibrillation,AF)在臨床中發生率較高,為30%～60%[1-2]，發生AF時病人心房機電與機械活動紊亂，無法規律進行收縮與舒張，血液亦無法正常充盈與排出，導致心房血流淤滯。據報道[3]，導致瓣膜置換術后發生AF的主要原因有血漿電解質、酸堿平衡、血容量異常等；病人出現上述癥狀需要及時干預，如若依舊得不到改善，需要進行相應的藥物處理。心電圖是臨床中常用于判斷人體心臟電活動,診斷心率是否正常，幫助判斷心肌缺血與心肌梗死部位，診斷心臟是否擴大肥厚,判斷藥物對心臟的影響以及心臟起搏狀況等因素的方法[4]。現今臨床中對于二尖瓣及主動脈瓣置換術后發生AF的影響因素有較多報道，但對于置換術后病人心電圖變化情況研究較少。本文主要對二尖瓣及主動脈瓣置換術后病人心電圖變化與AF的影響因素進行研究，旨在為臨床中病人的治療與診斷提供相應的數據支持。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2-6月我院行二尖瓣及主動脈瓣置換術病人130例作為研究對象，其中男62例，女68例；年齡24～70歲；合并風濕性病變58例，退行性變34例，其他瓣膜病變38例。所有病人均進行二尖瓣及主動脈瓣置換術；52例病人同期進行了其他手術，包括(升主動脈成形或置換術、冠狀動脈搭橋術、三尖瓣成形術、左心房內栓清除術等)。病人臨床資料完整。排除有心臟大血管手術史者；曾接受過AF射頻消融或迷宮手術史者；心電圖與超聲心電圖均確診為室性心律失常者；圍手術期死亡者；精神抑郁類疾病病人或長期服用抗精神抑郁類藥物者；身體其他臟器存在嚴重疾病或功能障礙者。

1.2 方法 病人均在復合麻醉體外循環下進行手術，根據病人二尖瓣與主動脈瓣環直徑、左心室大小與體表面積選擇內徑合適的人工瓣膜。病人術后給予其呼吸機，根據血氣分析結果糾正病人電解質紊亂與酸堿平衡，對血流動力學進行檢測。

根據病人術后2周是否發生AF進行分組，術后病人2周內心電圖提示P波消失，代之以f波、心率絕對不規則波形，持續時間≥5 min或是每次AF發作時<5 min，但在24 h內發作次數>2次者，則被判定為AF。

所有病人進行靜息心電圖檢測，采用日本光電生產心電圖機掃描，收集的主要指標包括：QRSd、QT、QTc值水平，QRS波振幅變化情況。

1.3 觀察指標 采用單因素分析病人各指標情況，將具有統計學意義的指標納入二元logistic回歸中分析導致發生AF的獨立危險因素。觀察發生AF病人與未發生AF病人心電圖各指標情況。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 發生AF病人與未發生AF病人單因素分析 是否高血壓、是否術前冠狀動脈狹窄在2組病人間差異無統計學意義(P>0.05)；心功能分級、術前肺動脈收縮壓、同期行其他手術、機械通氣時間、術后發生肺炎、病人年齡、術后腦鈉肽(BNP)水平在2組病人間差異有統計學意義(P<0.01)(見表1)。

表1 發生AF病人與未發生AF病人單因素分析

2.2 發生AF病人二元logistic回歸分析 以是否發生AF為因變量，將單因素分析結果中具有統計學意義指標作為自變量進行logistic回歸分析，結果顯示：心功能分級、術前肺動脈收縮壓、同期行其他手術、機械通氣時間、術后發生肺炎、病人年齡、術后BNP水平是導致病人發生AF的獨立危險因素(P<0.01)(見表2)。

表2 發生AF病人logistic回歸分析

2.3 發生AF與未發生AF病人術后心電圖QRS、QT間期、QTc變化情況 AF組心電圖指標中QRSd、QTc指標顯著高于非AF組(P<0.01)；QT指標顯著低于非AF組(P<0.01)(見表3)。

表3 發生AF與未發生AF病人術后心電圖QRS、QT間期、QTc變化情況

2.4 術后病人心電圖QRS波振幅變化 AF組病人術后心電圖QRS波振幅變化中、S1、S2、S3、R5、R6顯著低于非AF組(P<0.01)(見表4)。

表4 術后病人心電圖QRS波振幅變化

3 討論

二尖瓣及主動脈瓣是心臟瓣膜病中最常累及的瓣膜，一旦病人瓣膜受到累及需進行手術治療[5-6]。人工心臟瓣膜置換術具有改善病人血流動力學紊亂、緩解臨床癥狀、提高生活質量等多重作用[7-8]。二尖瓣及主動脈瓣膜置換術在臨床中應用較為廣泛，是解決二尖瓣與主動脈病變的首選方式[9]。AF是心臟手術后常見的并發癥，根據報道，術后發生AF可增加病人腦卒中風險與在院與遠期死亡率[10-11]。所以，對二尖瓣及主動脈瓣膜置換術后病人術后發生AF的影響因素進行觀察是重要的關鍵，而心電圖是檢測病人心臟變化的主要手段，對此進行觀察可了解病人心臟電活動情況。

本研究術后發生AF與未發生AF病人單因素與二元logistic回歸顯示，心功能分級、術前肺動脈收縮壓、同期行其他手術、機械通氣時間、術后發生肺炎、病人年齡、術后BNP水平是導致病人發生AF的獨立危險因素(P<0.01)。心功能分級較高可引起病人左心室收縮功能障礙，導致左心房壓力升高，容積出現異常，使心肌纖維化增加AF發生風險；同期進行其他手術對病人心臟血流動力學可造成影響，引起心肌缺氧與電生理改變。這與其他研究[12-13]結果一致。炎癥反應在病人術后發生AF中作用尚未明確，但有研究[14]曾表明，術后進行抗炎治療可降低AF發生。瓣膜置換乃侵入性手術，對人體可造成創傷，同時術中體外循環時間相對較久，易導致感染發生合并肺炎[15]。一旦發生肺炎病人血漿中炎性因子水平可顯著增加，刺激人體冠狀動脈收縮，加重心肌缺血的發生；并且炎性因子可直接作用于人體心肌細胞中，導致血管內皮功能異常，使左心室負荷外周血管阻力增加，誘發心臟傳導與收縮功能異常發生AF。年齡較大者自身機體狀態均處于退化階段，且根據報道，年齡較高者術后發生AF的可能性會增加1.75倍[16]。BNP主要是由人體左心室進行分泌，在心臟前后負荷增加時，心肌缺血與水腫均可導致血清BNP升高，該指標可反映人體心肌受損程度[17]。研究[18]結果指出，血清BNP水平增高可導致心臟手術后血流動力學發生改變，增加左心室代償收縮，容量符合壓力明顯增高誘發AF。本研究對發生AF與未發生AF病人心電圖進行觀察發現AF組心電圖指標中QRSd、QTc指標顯著高于非AF組，QT指標顯著低于非AF組，AF組病人術后心電圖QRS波振幅變化中、S1、S2、S3、R5、R6顯著低于非AF組(P<0.01)，這表明AF病人心率存在明顯異常，而AF最常見的表現就是心律失常。因此，我們可以看出二尖瓣及主動脈瓣病人術后發生AF病人與未發生AF病人其心電圖存在顯著差異。

綜上所述，二尖瓣及主動脈瓣病人術后發生AF病人與未發生AF病人心電圖存在顯著差異；臨床中對于進行該手術病人需要嚴格觀測其心電圖水平，對心功能分級較高、術前肺動脈收縮壓≥40 mmHg、同期行其他手術者、機械通氣時間>3 d、術后發生肺炎、病人年齡較大、術后BNP水平較高者需要格外注意，防止因上述因素導致AF發生。