老年股骨頸骨折關節(jié)置換術后生存現(xiàn)狀及影響因素分析

徐厚高，金 耀，王 慧，姜華亮，潘茂圣，徐志剛，楊國斌，席紅波，李榮群

隨著人口老齡化，老年股骨頸骨折已成為嚴重的社會問題[1]。造成老年人發(fā)生骨折有兩個基本因素，一方面是由于骨質疏松骨強度下降，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管密布，均可造成股骨頸生物力學結構削弱，使股骨頸脆弱[2]。另一方面由于老年群體髖周肌群退變，反應遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應力，加之髖部受到應力較大，局部應力復雜多變，因此輕微的外力甚至無明顯外傷的情況下均可能發(fā)生骨折[3]。術后是否合理地進行功能鍛煉對骨折病人生存情況產(chǎn)生嚴重的影響[4]。為進一步提高行全髖關節(jié)置換術的老年股骨頸骨折病人術后恢復情況，本研究就關節(jié)置換術后病死率及影響因素作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2018年5月本院收治的124例老年股骨頸骨折的病人臨床資料，所有病人均進行全髖關節(jié)置換術，其中男42例，女82例，年齡(71.35±5.02)歲。髖關節(jié)置換標準：均符合《骨折關節(jié)損傷》中股骨頸骨折診斷標準[5]；年齡≥60歲；均為外傷性骨折；自愿參與本調查并簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不全；心肝腎不全；病理性骨折；合并免疫性疾病；合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2 手術方法及并發(fā)癥處理 所有病人均行常規(guī)檢查，由同一手術組進行手術，均采用全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。于術前進行股骨正、側位及髖關節(jié)X線明確股骨骨折位置、髖臼情況、骨片質厚度及骨髓腔密度。術前對伴有高血壓、糖尿病及冠心病病人控制好血壓及血糖值，伴有慢性阻塞性肺疾病病人，控制好感染及肺功能情況后，再進行手術治療。病人取健側臥位，髖關節(jié)后外側或微創(chuàng)入路切口，逐層切開，暴露股骨頸，取頭器取出股骨頭，使用髖臼銼擴大并處理髖臼至臼壁滲血，選擇合適的髖臼杯置入，敲實，放入內(nèi)襯，檢查見假體牢固無松動。然后準備股骨端，小轉子上方1.5 cm處切除股骨頸殘端，以盒刀開口，髓腔擴大器擴大，逐級增加型號至滿意，平臺銼修整骨面，沖洗后置入假體柄，安放試模頭頸，試行復位后活動關節(jié)，可屈90°，過伸0°，內(nèi)收內(nèi)旋45°無脫位，牽引后松緊適宜。脫位后安裝假體頭頸，再次復位后檢查髖部活動滿意，重建外旋肌群。復位、止血、沖洗、放置負壓引流管，逐層縫合。記錄病人圍術期情況，病人均使用生物型假體行固定。術后所有病人均使用抗生素預防感染，并利用低分子肝素或利伐沙班預防下肢深靜脈血栓的形成。放置引流管1根，術后24～48 h拔除引流管，術后即開始被動或主動髖關節(jié)功能鍛煉及肌肉收縮練習，拔管后開始負重行走。

1.3 觀察指標 術后隨訪6～24個月，運用髖關節(jié)Harris評分對病人髖關節(jié)功能進行評價[6]。記錄病人年齡、性別、血清白蛋白、血紅白蛋白含量、淋巴細胞計數(shù)，使用美國麻醉學會(ASA)評分對病人身體狀況及圍手術期情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析及多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況 124例病人失訪4例，病死9例(病死組)，余111例為存活組。髖關節(jié)Harris各維度評分隨時間延長而上升(P<0.05)(見表1)。2組病人年齡、合并糖尿病、術后開始功能鍛煉時間及血清白蛋白含量、血紅白蛋白含量及淋巴細胞計數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

表1 髖關節(jié)Harris評分情況分)

表2 病人相關觀察指標比較

續(xù)表2

2.2 影響因素 以預后情況為因變量(死亡=1，存活=0)，將年齡、合并糖尿病、術后開始功能鍛煉時間、血清白蛋白含量、血紅白蛋白含量及淋巴細胞計數(shù)作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，年齡>75歲、糖尿病、術后早期進行功能鍛煉、血清白蛋白含量低、血紅蛋白含量低及淋巴細胞計數(shù)低均為老年股骨頸骨折病人關節(jié)置換術后病死率的獨立影響因素(P<0.01)(見表3、4)。

表3 自變量與因變量賦值表

表4 老年股骨頸骨折病人關節(jié)置換術后病死率的影響因素

3 討論

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折疾病，老年病人股骨頸骨折的發(fā)生率較高，臨床上常使用全髖關節(jié)置換術改善病人髖關節(jié)功能，減輕病人的疼痛感。研究[7-8]顯示老年病人股骨頸骨折術后1年病死率為14%。年齡是老年人股骨頸骨折術后死亡率增加的重要危險因素。本研究顯示年齡是老年股骨頸骨折病人關節(jié)置換術后病死率的獨立危險因素，由于老年病人機體功能的衰退及自愈能力的減弱，加之老年自身基礎疾病的影響導致免疫耐受能力削弱，增加了并發(fā)癥的風險。因此對于年齡高的病人應該對病人的病情進行詳細的術前評估。

糖尿病是由于機體代謝功能的紊亂及免疫功能的改變引起，在臨床研究中證實糖尿病會引起多種生理性及病理等發(fā)生改變，對外科手術的效果產(chǎn)生不良影響[9-10]。若手術中沒有控制好病人的血糖水平，會加大手術風險。糖尿病病人由于局部循環(huán)的障礙導致傷口較難愈合，從而增加了感染的發(fā)生率，影響了術后預后情況，增加了死亡的發(fā)生率。本文結果也顯示，糖尿病是影響病人術后病死的獨立影響因素，因此，控制好病人的血糖水平對于老年糖尿病病人行全髖關節(jié)置換較為重要。術后早期進行功能性鍛煉也是影響病人病死率的獨立影響因素，早期功能鍛煉是骨折治療的治療原則之一。相關研究[11-12]表明，關節(jié)制動后3 d，關節(jié)肌肉、肌腱等即可發(fā)生粘連；5～7 d后可出現(xiàn)肌肉縮短，3周后關節(jié)周圍的疏松結締組織會出現(xiàn)致密的結締組織，引起運動神經(jīng)元效應降低，從而導致關節(jié)退化。因此，關節(jié)置換術后功能鍛煉是關節(jié)功能恢復的重要影響因素之一[13]。隨著骨科技術的發(fā)展，手術水平的不斷提高，許多病人在術后恢復時間顯著縮短，且病人術后可耐受的運動訓練也逐漸增多[14]。因此術后合理地進行功能鍛煉有利于病人術后恢復及生存。

營養(yǎng)不良與術后病死率密切相關，目前常使用血清白蛋白含量及淋巴細胞數(shù)量評估營養(yǎng)不良[15]。較低的血清白蛋白含量會增加切口感染、肺部感染、術后并發(fā)癥、膿毒血癥的發(fā)生及縮短病人的生存時間。血清白蛋白含量較低，其運輸氧氣及二氧化碳的能力相對下降，機體器官處于缺氧狀態(tài)，功能出現(xiàn)損傷，增加了病人感染風險。本研究顯示血清白蛋白含量、血紅白蛋白含量及淋巴細胞數(shù)量是影響術后病人病死率的獨立危險因素。血清白蛋白含量低，術后易出現(xiàn)感染，傷口愈合時間較長等情況。研究[16]顯示，貧血是老年病人術后半年及1年死亡率增加的重要因素。當人體出現(xiàn)蛋白質缺少時，引起明顯的纖維增生，膠原合成不足，血漿膠體滲透壓下降，組織間隙存在液體潴留，病人出現(xiàn)組織水腫，同時抗體合成酶較少會導致病人抵抗力下降，易出現(xiàn)組織感染，危及病人生命。

綜上所述，老年股骨頸骨折病人關節(jié)置換術后病死率由多種因素共同影響，年齡、糖尿病、術后早期進行功能鍛煉、血清白蛋白含量、血紅蛋白含量及淋巴細胞計數(shù)均為影響病人術后病死率的獨立影響因素。因此，臨床上需要對病人圍手術期做好相應的應對策略，盡量降低及避免不良因素帶來的影響，改善病人的生存情況。