急性上消化道大出血多學科協(xié)作治療體會

伍德生，王小玲，齊本權(quán)，郭 晉，潘 莉，王方莉，吳曉飛

急性上消化道大出血是急診內(nèi)科的常見急癥，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸或胰膽病變等引起的急性出血。常見原因包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管和胃底靜脈曲張、賁門黏膜撕裂和腫瘤等，起病急、出血量大、死亡率高，如不及時搶救會導(dǎo)致病人休克、循環(huán)衰竭甚至死亡，因此，快速有效地控制出血是臨床治療的關(guān)鍵。消化內(nèi)鏡既能判斷出血原因又能進行有效的止血，近年來受到了很高重視。對于休克等血流動力學不穩(wěn)定的出血病例ACG推薦應(yīng)行急診數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查[1]。由于出血的病因多，病情較復(fù)雜，需要多個學科共同協(xié)作參與。近年來，多學科協(xié)作診療(MDT)模式在國內(nèi)外逐漸興起，在一些疑難病例的診療中起到了積極的作用。我們通過聯(lián)合消化內(nèi)鏡室、介入科、外科開展MDT模式，探討MDT模式在治療急性上消化道大出血中的效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2017年11月在我院急診內(nèi)科接受傳統(tǒng)治療方式的急性上消化道大出血病人78例作為對照組，其中男63例，女15例，平均年齡(63.72±18.65)歲。選擇2017年12月至2018年12月在我院急診內(nèi)科接受MDT模式診療的80例病人為觀察組，其中男64例，女16例，平均年齡(62.53±17.87)歲。2組出血原因由多至少依次為食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、賁門黏膜撕裂及腫瘤。2組的Rockall評分及Blatchford評分中高危組均占90%以上。2組間性別、年齡、出血原因等一般資料均具有可比性。納入標準：符合上消化道大出血的診斷標準，有嘔血或黑便，且出血量≥1 000 mL。排除標準：有嚴重合并癥，如心肝腎功能嚴重障礙、血液病、終末期疾病；不配合治療或放棄治療的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)治療模式，積極給予內(nèi)科補液止血等治療，內(nèi)科止血失敗后請內(nèi)鏡室、介入科、外科會診，考慮是否行內(nèi)鏡止血、手術(shù)等相關(guān)治療。

1.2.2 觀察組 病人收治后立即啟動MDT模式，在急診重癥監(jiān)護病房給予嚴密監(jiān)護，按照急性上消化道出血診療指南，積極糾正休克、迅速補充血容量、維持有效循環(huán)血量，維持生命體征穩(wěn)定[2-3]。多學科共同評估病情給予最佳治療方案，對于食管胃底靜脈曲張、消化性潰瘍Forrest分級Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa級、賁門黏膜撕裂，再出血風險高，藥物止血難的病例，行急診內(nèi)鏡止血，如曲張靜脈套扎、注射硬化劑、電凝止血、鈦夾止血等[4]。非靜脈曲張出血的介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注血管收縮藥物，對于食管胃底靜脈曲張、門脈高壓反復(fù)出血行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)[5]。內(nèi)鏡及介入無法止血的，如腫瘤引起的出血行外科手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人Rockall評分與Blatchford評分比較 觀察組Rockall評分高危(≥5分)45例、中危(3～4分)32例、低危(0～2分)3例；對照組分別為43例、33例、2例。觀察組Blatchford評分中高危(≥6分)76例，低危(<6分)4例，對照組分別為75例和3例。2組病人Rockall評分與Blatchford評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 上消化道出血病人Rockall評分與Blatchford評分比較

2.2 2組病人治療結(jié)果的比較 對照組止血成功62例，病情惡化死亡16例，治愈率79.49%，死亡率20.51%；觀察組止血成功73例，病情惡化死亡7例，治愈率91.25%，死亡率8.75%，2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.39，P<0.05)。對照組的平均住院時間(16.95±7.33)d，長于觀察組(13.50±8.81)d(t=2.67，P<0.05)。

3 討論

急性上消化道大出血起病急，進展快，病死率高，通常數(shù)小時內(nèi)出血量超過1 000 mL或循環(huán)血量的20%，常伴有血容量減少引起的急性外周循環(huán)衰竭。非靜脈曲張性上消化道出血病死率為8.6%，食管胃底靜脈曲張破裂出血病死率高達42%～90%。盡快采用綜合治療迅速止血是治療的關(guān)鍵，普通的反復(fù)會診制度會因步驟繁瑣，機動性差而延誤治療時機。且急性上消化道出血病人病情危重，內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)治療風險大，若不能良好配合，也會直接影響治療效果。因此對于急性上消化道出血，需要建立完備的多學科配合制度，在最短時間內(nèi)實施綜合治療措施，以迅速有效止血，提高治療效果，挽救病人生命。內(nèi)鏡檢查在上消化道出血中起重要作用，不僅可以確定出血的原因和位置，還可以確定是否需要進行介入或外科手術(shù)治療，又能行內(nèi)鏡下止血，對于風險高和持續(xù)出血的病例應(yīng)于住院24 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查[6]。DSA是內(nèi)鏡治療失敗的首選救治辦法，也是手術(shù)的良好替代療法，對于外科術(shù)后出血診斷陽性率更高[7]。對于藥物及內(nèi)鏡無法止血的病例可考慮行外科手術(shù)治療。

MDT是指由多個相關(guān)學科專家組成的相對固定團隊，針對某種疾病召開討論會議，為病人提供綜合診療策略的模式。它能從多方面及早發(fā)現(xiàn)問題并進行干預(yù)，定期評估治療效果，調(diào)整治療方案，更加貼近病人的實際情況。它可以充分發(fā)揮多學科的優(yōu)勢，為病人提供有針對性和標準化的治療方案。目前MDT已經(jīng)成為歐美國家診療疾病的重要模式，國內(nèi)一些大型醫(yī)院也已開展此模式，并取得了不少成效。趙蕊等[8]以ICU為平臺，聯(lián)合麻醉科等實施氣管插管及全麻胃鏡下止血治療，明顯提高了食管胃底靜脈曲張病人的存活率。田丹等[19]對急性上消化道出血病人采用了MDT模式，明顯提高了診療效果，降低了死亡率[9]。針對非靜脈曲張性上消化道出血，MDT能夠明顯提高診療效果，并縮短住院時間，降低醫(yī)療費用[10-11]。本研究中，觀察組采取以急診內(nèi)科為主導(dǎo)，內(nèi)鏡室、介入科、外科協(xié)作診療的模式，在急性上消化道出血病人收治后，立即啟動MDT模式，利用急診重癥監(jiān)護病房給予嚴密監(jiān)護及完備的搶救措施，給予危重病人呼吸支持、液體復(fù)蘇等生命支持，為MDT爭取救治時間。我們利用MDT模式，最大限度地整合醫(yī)療急救資源，提高內(nèi)鏡、介入、外科的配合度，從而在最短時間內(nèi)制定有針對性、規(guī)范連續(xù)的診療方案。在整個治療過程中，MDT團隊及時評估病情變化，調(diào)整治療方案，這突破了傳統(tǒng)的反復(fù)會診制度，能為病人贏得最佳的救治機會。本研究中觀察組急性上消化道出血病人的治愈率為91.25%，死亡率為8.75%，平均住院時間為(13.50±8.81)d，均優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見，實行MDT模式治療急性上消化道大出血，能夠明顯提高治愈率，降低死亡率，縮短平均住院時間。

綜上考慮，對于急性上消化道大出血病人，一旦收治急診重癥監(jiān)護病房，應(yīng)立即啟動MDT模式[12-13]，對比單學科診療及會診制度，MDT模式能夠制定出更優(yōu)的治療方案，優(yōu)化資源配置，優(yōu)化科室間合作。另外，本研究樣本量較小，具體的監(jiān)督機制及調(diào)整模式尚未成熟。針對這些，我們將繼續(xù)進行樣本量積累，并探索如何建立完善的監(jiān)管機制，以更好地將MDT模式應(yīng)用于疾病救治。