球囊多點擴張PKP術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效分析

張 磊，李建平

作為骨質疏松癥的嚴重并發癥之一，因骨質疏松癥病例基數的逐年增大，骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)發生率也呈增長趨勢。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)已成為OVCF最常用的手術治療方案。隨著其臨床運用的逐漸深入，有報道[1]稱，OVCF椎弓根基底距離對側椎體的前外側緣約4.0 cm，但PKP術中擴張球囊長為1.0 cm，球囊擴張后橫切面積增大，但長度不變，因此，復位應力面積較椎體橫斷面積更小，難以獲得全面的終板復位效果。加之單次撐開骨水泥量超過3.5 mL時骨水泥滲漏風險增加，少量骨水泥雖然能提高椎體強度，但椎體剛性的恢復還需要適當增加注入量，因此如何增加椎體軸向復位應力，控制骨水泥滲漏的基礎上適當增加骨水泥注入成為脊柱外科的重要研究方向[2]。傳統PKP術一次球囊擴張空腔附近骨密度仍較低，骨水泥注射后發生周圍性滲漏的風險較大，且一次擴張后局部應力增加，如終板附近擴張容易引起終板骨折，術前終板破裂者一次球囊擴張可能導致擴張部位獲得良好復位而未擴張部位復位效果較差等情況。同時單次擴張骨水泥注入量相對更低，對于腰椎骨折或椎體內軸向骨折可能滿足不了椎體剛性的恢復[3-4]。球囊多點擴張PKP術是在傳統單側椎弓根穿刺單次球囊擴張的基礎上發展而來，即在球囊初次擴張后在椎體內再次或多次移動，促進椎體復位，能夠提高球囊擴張效果，在安全范圍內提升骨水泥注入量。湖北省漢川市人民醫院骨科近年逐漸推廣球囊多點擴張PKP術，意在提升PKP 術治療OVCF的近遠期療效，現就其臨床療效研究作一報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年2月至2017年2月于湖北省漢川市人民醫院骨科治療的84例 OVCF病人作為研究對象。納入標準：(1)原發性骨質疏松癥病史背景下的單椎壓縮性骨折；(2)未伴神經、脊髓損傷，無其他部位骨折；(3)60～80歲，且無嚴重肝腎、心腦血管疾病；(4)隨訪資料完整。排除標準：(1)腫瘤、結核等其他病理性骨折；(2)多椎體骨折；(3)既往有骨折史、手術史。對84例病人進行病歷資料回顧性分析并根據不同治療方案進行分組，其中44例行球囊多點擴張PKP術治療病人為多點擴張組，40例單次球囊擴張PKP術治療病人為單次擴張組，2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 方法 2組病人由同一組臨床醫生完成手術。單次擴張組：術前常規骨折椎定位、消毒鋪巾以及局麻。透視輔助于責任椎椎弓根投影旁1 cm處做小切口，取過伸體位，穿刺針穿刺到達骨折椎皮質骨，透視觀察，正位透視針尖處于椎弓根影外緣、側位透視位于椎弓根影中下約1/3處。側位透視觀察針尖到達椎弓根后壁時轉為正位透視，觀察針尖未進入椎弓根影內緣。隨后增加內斜繼續進針到達責任椎后緣前方約2 mm，穿刺針內芯抽出并緩慢放入工作套管與精細鉆，透視觀察到椎體 1/2 處時，正位透視鉆頭尖部越過棘突、椎弓根連線1/2。鉆頭尖進入椎體前部時，正位透視下鉆頭尖接近棘突邊緣。緩慢置入可擴張球囊，進行漸進式球囊擴張，保證壓力≤200 psi，透視觀察椎體復位尚可后取出球囊。低壓注入調制成拉絲期后期骨水泥，透視觀察注入過程，若有滲漏趨勢立即停止，骨水泥填充滿意后取出手術套件。術后常規清洗、縫合、消毒及抗生素治療。術后1 d可戴腰圍下床活動，并開展規范化抗骨質疏松治療，隨訪2年以上。

多點擴張組：術前準備、穿刺路徑等與單次擴張組大致相同。漸進式擴張球囊后通過 C型臂X線機觀察球囊擴張以及椎體復位情況。待壓力接近200 psi時擴張停止，球囊擴張維持2～3 min，隨后放松壓力以及將造影劑抽出，待壓力降0后適當后退球囊，待球囊標記點靠近外套管口時將球囊固定，造影劑再次注入并進行下一次球囊擴張，擴張狀態下再次維持2～3 min，避免球囊壓縮回彈，觀察椎體復位情況，若復位效果滿意則停止擴張，否則進行下一次球囊擴張，直至透視下骨折復位效果滿意(見圖1)。置入明膠海綿至椎體前方，先向椎體前部注入1 mL骨水泥，透視下監視注射過程。如無滲漏趨勢后退注入器再注入 3～ 5 mL骨水泥。術后處理與單次擴張組一致。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期相關指標：記錄手術時間、透視時間、住院時間、骨水泥注入量；(2)影像及癥狀指標：術后當天、末次隨訪影像Cobb角、椎體前緣高度比[4]及疼痛VAS評分[5]；(3)記錄術后并發癥情況，包括骨水泥滲漏、鄰椎骨折、慢性腰背痛等。

1.4 統計學方法 采用配對t檢驗、獨立樣本t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組圍手術期相關指標的比較 2組病人住院時間、放射暴露時間差異均無統計學意義(P>0.05)，多點擴張組手術時間、骨水泥注入量高于單次擴張組，差異均有統計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組圍手術期相關指標的比較

2.2 2組影像及癥狀指標的比較 2組術后當天、末次隨訪Cobb角、VAS評分均較術前降低，椎體前緣高度比均較術前增高，差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)；多點擴張組末次隨訪Cobb角低于單次擴張組，椎體前緣高度比高于單次擴張組，差異均有統計學意義(P<0.01)；其余指標2組比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組影像及癥狀指標比較

2.3 2組并發癥發生情況的比較 2組骨水泥滲漏、鄰椎骨折及慢性腰背痛等并發癥發生情況差異均無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組并發癥發生率的比較[n；百分率(%)]

2.4 典型病例 病人，女，72歲，骨質疏松癥病史5年，T12壓縮性骨折，行球囊多點擴張PKP術；術前正側位 X 線片示T12壓縮性骨折(見圖2A、2B)；術后正側位 X 線片示骨折椎體前緣高度、Cobb角恢復滿意(見圖2C、2D);術后 CT橫斷面示前壁骨水泥少量滲漏，但無相關癥狀(見圖2E)；矢狀位CT顯示椎體前緣高度恢復滿意(見圖2F)。

3 討論

隨著PKP術擴張球囊材質、技術的提升，PKP術中二次或多次球囊擴張得到了一定的運用。楊鐵軍等[5]報道對于后壁不完整的OVCF 病人進行多次球囊擴張PKP術，結果顯示較單次球囊擴張遠期椎體高度丟失更少，骨水泥滲漏率更低。本研究球囊多點擴張PKP術只需要在骨折椎體內將球囊進行相對移動，能克服球囊長度短但椎弓根基底距離對側椎體的前外側緣距離大的矛盾，增加了椎體復位時球囊作用的相對面積，增加骨折椎體內的空腔體積，在低壓狀態下獲得更多的骨水泥注入，椎體剛性恢復效果更佳[6-7]。另外單次球囊擴張后并不馬上回抽，擴張狀態保持2～3 min，能盡可能復位骨折椎體，降低塌陷骨小梁回彈效應，對椎體縱向壓縮變形起到有效的對抗作用，更好地矯正后凸畸形[8-9]。GORECZNY等[10]認為，對于空腔體積大的病人，多次球囊擴張較單次擴張空腔內松質骨向周圍被擠程度更高，空腔周圍相對骨密度更大，相應增多了終板提升點，椎體高度的維持更加理想。本研究末次隨訪多點擴張組Cobb角顯著低于單次擴張組，椎體前緣高度比高于單次擴張組，差異均有統計學意義(P<0.01)，與之研究結果一致，說明球囊多點擴張對遠期矯正維持效的果更佳。

此外，需注意，球囊多點擴張PKP術治療OVCF具有以下特點[11]：(1)在多次球囊擴張時需要臨時固定工作套管與球囊導管的相對位置，避免撐開后球囊向上次擴張空腔滑動。(2)為減少骨水泥滲漏，新鮮骨折可使用明膠海綿填塞椎體前方、分次骨水泥注射等方法，通過骨水泥注入器頂壓明膠海綿至椎體前方，隨后在椎體前方先注入約1 mL骨水泥，無異常后再次注入；(3)外套管頭端應于椎體后緣前方2 mm處放置，首次球囊擴張時壓力適當，保證椎體側壁完整，球囊盡可能置于骨折椎體側前方。球囊多點擴張PKP術治療OVCF的適應證包括[12]：(1)無神經、脊髓損傷；(2)單純性壓縮性骨折；(3)骨折至手術時間<2周；(4)椎體后壁完整。禁忌證主要有[13]：(1)椎體變形嚴重，穿刺難度較大；(2)合并嚴重內科疾病或無法適應手術時長時間俯臥位；(3)存在雙下肢運動、感覺障礙等神經損傷表現；(4)合并嚴重椎管狹窄、椎間盤突出等退行性疾病。

綜上所述，球囊多點擴張PKP術治療OVCF能在增加骨水泥灌注量的同時降低術后骨水泥滲漏，有助于減少術后遠期椎體高度及Cobb角丟失。