食管心房調搏在快速型心律失常診斷中的臨床意義

吳婷玉，徐 瑋，王本芳

快速型心律失常是臨床較為常見的心血管急癥，病人病情變化快，長時間持續快速心室率可能會導致心力衰竭[1]，需要及時接受診斷和治療，但是因發作時間不規律，普通的心電圖常常不易抓取，不能明確診斷。經食管心房調搏術(transesophageal atrial pacing，TEAP)是一種無創性心臟電生理診斷和治療技術，其優勢體現在安全性高且具備可操作性，廣泛應用于快速型心律失常相關疾病的診斷和治療[2]。本文以行TEAP的85例快速型心律失常病人為研究對象，探究TEAP在快速型心律失常診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016年6月至2020年3月在我院就診的85例快速型心律失常病人。其中男43例，女42例，年齡16～75歲。經心臟電生理確診后的分型：順向型房室折返型心動過速(O-AVRT)57例，其中左側旁道41例，右側旁道16例；慢-快型房室結內折返性心動過速[AVNRT(S-F)]19例；房性心動過速(AT)1例，為冠狀竇口起源局灶性AT；心房撲動(AF)1例，為三尖瓣環相關性AF；心房顫動(Af)2例；左心室特發性室速(ILVT)3例，其中左后分支起源2例，左后分支及左中分支起源1例；冠狀動脈竇無冠竇底起源的AT合并右房間隔部起源的AF 1例；左房AT合并AVNRT(S-F)1例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：經常規心電圖診斷，有快速型心律失常發作史；陣發性心悸；病人及其家屬同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：鼻咽部占位性病變、食管病變，如鼻咽癌、嚴重食管靜脈曲張、食管狹窄、食管灼傷、食管癌、反復鼻腔出血；嚴重的器質性心臟病、心臟擴大、以及重度心功能不全(心功能Ⅲ級以上)；心電圖有心肌缺血改變、近期未控制的不穩定型心絞痛或急性心肌梗死；急性心肌炎、心內膜炎、心包炎以及梗阻性肥厚型心肌病等；檢查前近3 d有陣發性Af發作已持續4 h，未進行經食管心臟超聲檢查或抗凝治療者；心電圖QT間期明顯延長并伴有尖端扭轉型室性心動過速病史者、嚴重電解質紊亂、高度房室傳導阻滯、頻發多源室性期前收縮；嚴重的高血壓病人，血壓>180/110 mmHg；嚴重肝腎功能不全。

1.3 方法 首先停止服治療心律失常的相關藥物至少3 d，用福田FX-8322型12導聯心電圖機對病人進行心電圖檢查，東方DF-5A型心臟電生理刺激儀進行TEAP檢查診斷，將一次性四極食管電極導管前端涂抹石蠟油，于通氣良好的一側鼻孔緩慢進入病人食管，當感覺有阻力時，囑病人配合做吞咽動作，繼續插入，插入深度依據公式：(身高+200 cm)/10進行計算，P波正負雙向且振幅最大為理想的最佳部位，并用膠布固定好導管電極，將食管導管的電極連接心臟電生理儀。在誘發過程中，予以S1S1刺激(非程序刺激)和S1S2刺激(程序刺激，即期前刺激法)兩種方法，當S1S1刺激的房室結文氏傳導阻滯點小于150次/分時，予以阿托品1 mg靜脈推注予以輔助誘發，誘發后記錄體表12導聯以及食管導聯的心電圖，測定食管導聯R-P′E時限、P′E-R時限以及體表V1導聯R-P′時限，并與心臟電生理檢查確定的具體分型進行比較分析。調搏誘發的快速心律失常終止時采用S1S1超速抑制法，若終止無效則依次改用S1S2期前刺激抑制法或藥物復律。

1.4 觀察指標 觀察比較各類快速型心律失常病人的食管導聯R-P′E時限與P′E-R時限，比較體表V1導聯R-P′時限與食管導聯的R-P′E時限。

2 結果

2.1 食管導聯R-P′E和P′E-R時限比較 在時限比較中發現，AVNRT(S-F)的病人均是R-P′E70 ms(見表1)。

表1 不同類型快速心律失常病人食管導聯R-P′E和P′E-R時限比較

2.2 O-AVRT病人體表心電圖V1導聯R-P′與食管導聯R-P′E時限的比較 左側旁道均為V1導聯R-P′>食管導聯R-P′E；右側旁道多為V1導聯R-P′<食管導聯R-P′E(見表2)。

2.3 TEAP對快速型心律失常的終止情況 在快速型心律失常終止方面，TEAP的有效終止率88%。其中，AVNRT共19例，其中2例自行終止，17例調搏終止；AVRT共57例，其中48例調搏終止，6例自行終止，1例終止后出現Af，2例未能被終止；AT 1例，自行終止；Af 2例，均未能被終止；AF 1例，未能被終止；AT+AF 1例，未能被終止；AT+AVNRT(S-F)1例，調搏終止；VT 3例，其中1例自行終止，2例未能被終止。

表3 O-AVRT病人V1導聯R-P′和食管導聯R-P′E時限的比較[n；百分率(%)]

2.4 快速型心律失常典型心電圖 1例AVNRT(S-F)，食管內心電圖表現為窄QRS波心動過速，心律規則，R-P′EV1導聯的R-P′(見圖2)。1例左側旁道介導的O-AVRT，食管內心電圖表現為窄QRS波心動過速，心律規則，可見QRS波電交替現象，R-P′E≈P′E-R，且食管導聯的P′E波較V1導聯的P′波提前，即食管導聯的R-P′E

3 討論

食管位于心臟的后方，其下段的前壁與左心房和左心室緊鄰[3]，將食管電極導管經鼻腔送入食管內接近左心房及左心室的位置，將食管電極導管與心電圖機連接即可記錄到與冠狀靜脈竇電極相似的食管導聯心電圖，在此處發放電脈沖相當于在心外膜起搏心房，如果導管放置部位深達心室的位置則可起搏左心室。TEAP是一種用以誘發復制心律失常、測定傳導系統不應期、研究心臟特殊傳導現象與心律失常的發生機制、診斷和鑒別心律失常、終止快速性折返性心動過速的無創性心臟電生理技術[4-5]。其所需設備簡單，可在各級醫院開展[6]。因其無需心內電生理檢查所需的大型醫療設備與嚴格的防護設施，沒有因放射線而帶來的困擾，特別適用于不能接觸放射線或某些抗心律失常藥物治療的病人，如孕婦、嬰幼兒[7]。當然TEAP與心臟電生理檢查相比，也存在一些不足，例如食管心電圖盡管與冠狀竇電圖類似，但是其無法記錄到希氏束電位，使其在判斷房室傳導阻滯時不能確定阻滯部位；此外，不能對旁路或異位激動點進行準確定位。但是，TEAP檢查具有操作方法簡便，檢查結果相對可靠，無需高昂費用的優勢，對基層醫院而言無疑是心律失常診治的福音[8-9]。所以，TEAP可作為心臟電生理檢查的初篩手段，極大縮短了心臟電生理檢查和治療的時間，是一種安全、有效、簡單、易行、無不良反應的檢查和治療手段。

在AVNRT中，沖動由傳導速度慢、不應期短的慢徑路前傳，經傳導速度快、不應期長的快徑路逆傳，AVNRT(S-F)約占AVNRT的90%。本文有19例慢-快型，其心率在150～220次/分，心室律規則，R-P′E90 ms，食管導聯R-P′E>70 ms。本研究發現以左側旁道多見，R-P′E70 ms。部分病人心電圖出現QRS波電交替，1例病人S1S2刺激120次/分 270 ms時誘發Af、成對室性期前收縮，自行終止。其他研究也發現食管調搏過快頻率刺激下可誘發Af，但多可以自行終止，所以在調搏過程中需注意刺激頻率不要過快過長。進一步分析發現，在左、右側旁道中，V1導聯的P′波和食管導聯的P′E波存在一定的差異。V1導聯為右胸導聯，食管導聯鄰近左心房，心室激動通過旁道向心房逆傳，旁道在哪一側，該側的P′波就出現得早一些。本組發現食管導聯的R-P′EV1導聯的R-P′′提示右側旁道。

特發性室性心動過速(IVT)是指發生在結構正常的心臟，即在目前的診斷技術下沒有發現器質性心臟病，也沒有電解質異常和已知的離子通道功能異常的室性心動過速[10]，其中ILVT是最常見的類型之一。一般來說，體表心電圖QRS波呈RBBB形的室速考慮起源于左心室，常見起源于左心室間隔中后部，少數起源于游離壁或流出道部位。本文有3例ILVT，其中2例為左后分支區域起源的ILVT，心電圖表現為寬QRS波心動過速，呈完全性右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯形態，自行終止，1例為左后分支+左中分支起源的ILVT，心電圖表現為寬QRS波心動過速，形態呈完全性右束支阻滯圖形，可見室房分離。

AT是指起源于心房組織的室上性心動過速，典型AT的頻率介于150～250次/分，常小于250次/分。本文有1例單純冠狀竇口起源局灶性AT，R-P′E 220 ms，P′E-R 200 ms；1例AT合并AF，R-P′E 240 ms，P′E-R 100 ms，其中AT起源于冠狀動脈竇無冠竇底、AF起源于右房間隔部起源；1例左心房AT合并AVNRT(S-F)，TEAP誘發出兩種心動過速：(1)心室律不齊，1∶1～2∶1AT，伴室內差異性傳導；(2)心室律齊，心率176次/分，R-P′E 60 ms，P′E-R 280 ms，提示AVNRT(S-F)。

AF是一種頻率為200～400次/分的快而整齊的快速性房性心律失常。在形態單一、規律的雙向鋸齒樣的兩個撲動波之間常無等電位線。AF伴1∶1房室傳導是血流動力學表現最嚴重的致命性心律失常之一。本例為TEAP誘發心室率124次/分的慢AF，呈2∶1下傳，心臟電生理診斷為三尖瓣環相關性AF。

Af的心電圖中，P波消失，并被小而不規則的f波替代，因而認為Af是一種無組織、不同步的碎裂激動。本文誘發2例Af，其中1例心率235次/分，寬QRS波心動過速，律稍不齊，提示快速Af伴室內差異性傳導，蟬聯現象可能；1例TEAP誘發出AF、Af，2例均行Af射頻消融術。

綜上所述，TEAP可以誘發和鑒別快速型心律失常的類型，尤其是對PSVT的分型的準確率較高。TEAP通過測量對比R-P′E和P′E-R的時限、P′在V1導聯和食管導聯出現的先后順序，可以對旁道類型進行大致的初篩分型，對后續治療方案的合理制定，以及心臟電生理和射頻消融手術均提供了幫助；并且在PSVT的終止方面，TEAP安全性較高，終止效果良好，具有重要的臨床價值。