133例成人COVID-19患者臨床特點分析

王合榮 李莉 華靜娜 王星 周洋洋

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強，全球的形勢不容樂觀。本研究回顧性分析2020-01-21—03-15天津市海河醫院收治的133例成人COVID-19患者臨床資料，總結其臨床特點，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2020-01-21—03-15天津市海河醫院收治的136例COVID-19患者，其中男73例，女63例，年齡8～91歲，平均年齡(48.72±16.79)歲。選擇其中133例成人患者作為研究對象，所有患者均符合國家衛生健康委員會辦公廳對新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案的診斷標準及分型標準[1]。查閱電子病歷，收集患者的一般臨床資料包括性別、年齡、臨床癥狀、有無基礎疾病及吸煙史等情況。

1.2 觀察指標 實驗室指標包括①血常規：白細胞計數、淋巴細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、中性粒細胞/淋巴細胞比值，血紅蛋白、血小板計數。②生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素、白蛋白、血肌酐、尿素氮、肌酸激酶、乳酸脫氫酶，肌紅蛋白、肌鈣蛋白。③凝 血 功 能：PT、APTT、FIB、PT-INR、TT 及D- 二 聚體。④其他：C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、血型等。影像學：患者入院當天或轉天的胸部CT。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以(±s)表示，正態分布資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 我院共收治136例患者，除外3例兒童患者，共133例成人COVID-19患者，其中輕型2 例 (1.5%)，普 通 型74 例 (55.6%)，重 型46 例(34.6%)，危重型11 例(8.3%)，住院天數(15.98±7.47)d，治愈出院130例，死亡3例。133例患者中，69 例(51.9%) 患有基礎疾病：高血壓病35 例(26.3%)，糖 尿 病22 例 (16.5%)，冠 心 病17 例(12.8%)，慢性氣道疾病2例(其中哮喘1例，慢支1例)(1.5%)，腫瘤5例(3.8%)，類風濕性關節炎1例(0.8%)，成人斯蒂爾病1例(0.8%)，慢性咽炎1例(0.8%)，過敏性鼻炎1例(0.8%)，貧血1例(0.8%)，自身免疫性肝病1例(0.8%)，帕金森1例(0.8%)，慢性消化道疾病4例 (其中十二指腸球潰瘍1例，胃食管反流1例，慢性胃炎2例)(3%)，腦血管疾病2例(1.5%)，有吸煙史的患者18例(13.5%)，有出游史的34例(25.6%)，曾到過武漢的有21例(15.8%)。重癥及危重癥患者年齡一般較大，且多合并有基礎疾病，吸煙史與患者的疾病分型差異無統計學意義(見表1)。

2.2 臨床表現 133例成人COVID-19患者中，疾病過程中出現各種臨床癥狀，總結如下：發熱123例(92.5%)，54例(40.6%)體溫可達38.5℃以上，咳嗽95例(71.4%)，咳痰76例(57.1%)，納差59例(44.4%)，乏力56例(42.1%)，腹瀉45例(33.8%)，呼吸困難32例(24.1%)，寒戰2例(1.5%)，畏寒2例(1.5%)，頭痛14例(10.5%)，鼻塞11例(8.3%)，流涕6例(4.5%)，胸悶19例(14.3%)，咯血4例(3.0%)，肌肉酸痛15例(11.3%)，咽部不適4例(3.0%)，咽干12例(9.0%)，咽痛18例(13.5%)，惡心21例(15.8%)，嘔吐14例(10.5%)，皮疹2例(1.5%)，胸腹痛5例(3.8%)，頭暈6例(4.5%)。重癥及危重癥患者更易出現胸悶，呼吸困難，乏力等癥狀，且與普通型相比，差異有統計學意義(見表2)。

2.3 實驗室檢查 部分患者出現白細胞升高，共5 例(3.8%)，多數患者白細胞正常，共87 例(65.4%)，41例(30.8%)出現白細胞下降，中性粒細胞多為正常107例(80.5%)，部分減少19例(14.3%)，40例(30.1%)患者出現淋巴細胞下降，重癥及危重癥患者與輕型及普通型患者比較，差異有統計學意義。51例 (38.3%) 患者乳酸脫氫酶升高，8例(6.0%)患者出現肌酐升高，23例(17.3%)患者出現肌酸激酶升高，62例(46.6%)患者D- 二聚體升高，12例(9.0%)患者肌紅蛋白升高，多為危重癥患者，16例(12.0%)患者出現血紅蛋白升高，7例(5.3%)患者血小板減少，2例(1.5%)血小板高于正常，白蛋白下降39例(29.3%)，低鉀血癥13例(9.8%)，低鈉血癥38例(28.6%)，19例(14.3%)血氯降低，89例(66.9%)患者尿酮體陽性，11例(8.3%)TNI升高，31例(23.3%)患者出現ALT的升高，重型及危重癥患者中共有17例進行了GM試驗，其中6例為陽性。CRP升高67例(49.3%)，IL-6升高54例(41.2%)，PCT僅有兩例重癥患者升高(1.5%)，其余均為正常。由于輕型患者只有兩例，實驗室檢查結果我們把輕型和普通型患者作為一組，與重型及危重型患者做了比較。133例COVID-19 患者中，血總蛋白、白蛋白、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板在危重癥患者中降低，差異有統計學意義，而CRP、中性粒細胞/淋巴細胞比值、LDH、PCT、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酐、尿素氮、D- 二聚體較其他兩組升高，差異有統計學意義(見表3)。133例成人COVID-19 患者中，129例患者檢測了血型，其中A型46例 (35.7%)，B型38例 (29.5%)，AB型15例(11.6%)，O型30例(23.3%)，A型比例最高，差異有統計學意義(χ2＝14.667，P＝0.002)，但各分型比率差異無統計學意義(見表4)。

表1 133例成人COVID-19患者的基本特征[(±s) ，n(%)］

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表2 133例成人COVID-19患者的臨床癥狀［n(%)］

表3 133例成人COVID-19患者實驗室檢查結果(±s)

表3 133例成人COVID-19患者實驗室檢查結果(±s)

注：與輕型及普通型相比，*P＜0.05；與其他兩組相比，**P＜0.05。

項目 輕型及普通型(n＝76) 重型(n＝46) 危重型(n＝11) F P白細胞/(109·L-1) 5.24±1.83 4.73±1.92 6.88±3.46** 5.001 ＜0.05中性粒細胞/(109·L-1) 3.38±1.55 3.39±1.81 5.47±3.39** 6.810 ＜0.05淋巴細胞/(109·L-1) 1.28±0.43 0.86±0.41* 0.76±0.36* 17.881 ＜0.05血紅蛋白/(g·L-1) 136.67±17.30 133.83±17.62 138.28±13.77 0.516 0.598血小板/(109·L-1) 202.89±70.83 165.91±52.86* 138.09±39.79* 8.196 ＜0.05中性粒細胞/淋巴細胞 2.92±1.65** 4.82±4.15** 8.32±5.56** 9.866 ＜0.05 C- 反應蛋白/(mg·L-1) 13.68±20.83** 41.37±42.41** 72.19±66.12** 18.726 ＜0.05白細胞介素-6/(pg·mL-1) 9.49±14.31** 28.77±38.99** 57.47±54.34** 15.389 ＜0.05 PCT/(ng·mL-1) 0.05±0.07 0.08±0.12 0.16±0.16** 5.382 ＜0.05乳酸脫氫酶/(U·L-1) 456.39±160.56 587.91±242.08* 688.09±484.49* 7.527 ＜0.05肌酸激酶/(U·L-1) 76.32±61.88** 157.39±252.29** 292.64±447.19** 6.770 ＜0.05肌紅蛋白/(μg·L-1) 29.46±15.93** 87.92±128.41** 210.82±397.85** 9.817 ＜0.05肌鈣蛋白/(ng·ml-1) 0.013±0.007 0.012±0.001 0.472±1495** 6.154 ＜0.05肌酐/(μmol·L-1) 57.12±15.24 63.15±21.77 77.64±28.78** 5.590 ＜0.05尿素氮/(mmol·L-1) 4.40±1.60 5.03±2.01 6.76±4.54** 6.348 ＜0.05總蛋白/(g·L-1) 73.46±5.43** 70.10±7.20** 63.95±5.16** 13.643 ＜0.05白蛋白/(g·L-1) 41.97±4.13** 39.02±5.13** 35.23±4.38** 13.924 ＜0.05總膽紅素/(μmol·L-1) 9.87±4.38 11.44±5.28 19.77±14.46** 12.833 ＜0.05 ALT/(U·L-1) 37.54±17.16 51.33±40.81* 33.91±13.40 4.099 ＜0.05 AST/(U·L-1) 28.88±8.12 42.04±21.85* 43.64±30.91* 10.455 ＜0.05鉀/(mmol·L-1) 4.05±0.46 4.04±0.44 4.02±0.80 0.040 0.961鈉/(mmol·L-1) 138.57±2.86** 136.74±3.96** 133.18±4.98** 13.209 ＜0.05氯/(mmol·L-1) 101.84±2.87 99.98±4.00* 98.36±4.74* 7.389 ＜0.05

表4 129例成人COVID-19患者血型分布情況

2.4 影像學檢查 133例成人COVID-19患者入院時影像學磨玻璃密度影有124例(93.2%)，斑片影90例(67.7%)，索條影53例(39.8%)，支氣管含氣征35例(26.3%)，細網格影65例(48.9%)，部分患者已出現實變影共29例(21.8%)，有胸膜牽拉表現的21例(15.8%)，胸腔積液少見，共8例(6.0%)，雙側受累116例(87.2%)。多數患者3～5 d復查胸部CT，病變多逐漸進展，由磨玻璃影至斑片影，部分實變，然后逐漸吸收，有部分患者在疾病進展過程中由單側變為雙側，甚至一側吸收，對側出現病變。出現影像學吸收平均在入院(8.25±4.08)d。

3 討論

133 例 成 人COVID-19 患 者 中，130 例 臨 床 治愈，3例死亡，死亡率為2.2%，低于2020-04-19 WHO公布的全國死亡率5.5%[2]。初期病例多與武漢有關，后期病例與武漢相關性小，但多為聚集性發病，同于以往報道[3]。38.2%的患者患有基礎疾病，而高血壓病、糖尿病及冠心病居前3位，而危重癥及重癥患者患有高血壓疾病的比率高于輕型及普通型患者，慢性氣道疾病患者反而少見，與以往報道一致[4-5]，說明高血壓是COVID-19患者的危險因素，但其機制尚不清楚。血管緊張素轉化酶2(ACE2)在氣道上皮細胞中大量表達，并被確定為SARS-CoV的受體，在SARS-CoV誘導的肺損傷中起關鍵作用[6]，因此，可能高血壓導致細胞內皮損傷，從而影響氣道上皮細胞中ACE2的表達。

我們的133例患者中，發熱為患者的主要臨床癥狀，92.5%的患者出現發熱，71.4%出現咳嗽，多為干咳，與武漢及全國的數據一致[7-8]，57.1%患者出現咳痰，多為白痰，僅少數患者為黃痰，黃痰可能與繼發感染有關，其次比較常見的癥狀為乏力、納差，在我們的研究中，腹瀉比例較大，與以往報道不同[9]，甚至高于中東呼吸綜合征[10]，可能與我們整理了患者住院過程及入院前的情況有關，不能排除有藥物因素影響。呼吸困難及乏力、胸悶癥狀在重癥及危重癥發生的比率高于輕型及普通型患者，提示患者一旦出現呼吸困難癥狀，應高度重視，應加強對重癥及危重癥患者的早期識別，早期干預。一例患者在入院前出現皮疹，并在皮疹后出現發熱，最后咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，但遺憾的是，患者入院時皮疹已消退，是否與新型冠狀病毒有關，無從追溯，但曾有以發熱及皮疹發病COVID-19的報道[11]，另一例患者在住院期間出現皮疹，這一次不能排除藥物過敏。提示皮疹有可能為COVID-19的罕見表現。

133例患者中，多數患者表現為白細胞正常或降低，30.1%的患者淋巴細胞絕對值下降，與以往報道一致[4，12]，中性粒細胞降低相對較少，且危重癥與普通型相比，差異有統計學意義，CRP及IL-6及LDH升高，且危重癥患者與普通型及重癥患者相比，差異有統計學意義，說明淋巴細胞聯合CRP及IL-6以及中性粒細胞/淋巴細胞比值可以作為危重癥的預警，提高對危重患者的早期識別，防止患者發展為重癥病例，可以提高患者治愈率。在我們的研究中，發現患者尿酮體陽性率為66.9%，且有的患者反復出現陽性，不能僅僅用進食差解釋，因為入院后給予了營養支持，是否是新型冠狀病毒影響了患者糖脂代謝，有待進一步研究。部分患者出現低鉀、低鈉血癥，在治療過程中，患者電解質平衡，也是需要我們持續關注的。在133例患者中，有17例患者做了曲霉菌半乳甘露聚糖檢測，其中6例為陽性，均為重癥及危重癥患者，并應用抗真菌治療，說明COVID-19患者亦合并真菌感染，在治療過程中，需要關注重癥及危重癥患者合并真菌感染的可能性，早期干預。在129例進行過血型檢測的患者中，A型血比率高于其他三種血型，但既往研究表明，O型血對SARS-CoV易感[13]，可能與新型冠狀病毒與氣道上皮細胞上的ABH物質的親和力有關。我們的病例數相對較少，需要進一步大量的病例研究證實。

COVID-19的CT常見表現：單發或雙肺多發、斑片狀或節段性磨玻璃密度影(GGO)為主，多數病灶內紋理呈網格狀(鋪路石征)；病灶沿支氣管血管束或背側、肺底胸膜下分布為主，空氣支氣管征合并或不合并小葉間隔增厚，少數葉間胸膜增厚，極少數合并少量胸腔積液和(或)心包積液[14]，在133例患者中，以磨玻璃影及斑片、實變影為主，可有支氣管含氣征及細網格影表現，同一患者可有多種表現，部分患者在一側病變完全吸收后，對側出現病變，多位于胸膜下，部分患者有胸膜牽拉表現。一項研究表明，死亡患者更有可能患有毛玻璃樣表現[15]，而研究也發現，重癥及危重癥患者出現磨玻璃密度影的患者比例高于普通型的患者。

綜上所述，在本研究中，我們總結了天津地區133例成人COVID-19患者的臨床特點，可以幫助我們在今后的工作更好的早診斷、早治療COVID-19患者，早期識別重癥患者，以提高患者的治愈率。