133例成人COVID-19患者臨床特點(diǎn)分析

王合榮 李莉 華靜娜 王星 周洋洋

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強(qiáng)，全球的形勢(shì)不容樂(lè)觀。本研究回顧性分析2020-01-21—03-15天津市海河醫(yī)院收治的133例成人COVID-19患者臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2020-01-21—03-15天津市海河醫(yī)院收治的136例COVID-19患者，其中男73例，女63例，年齡8～91歲，平均年齡(48.72±16.79)歲。選擇其中133例成人患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。查閱電子病歷，收集患者的一般臨床資料包括性別、年齡、臨床癥狀、有無(wú)基礎(chǔ)疾病及吸煙史等情況。

1.2 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)。②生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素、白蛋白、血肌酐、尿素氮、肌酸激酶、乳酸脫氫酶，肌紅蛋白、肌鈣蛋白。③凝 血 功 能：PT、APTT、FIB、PT-INR、TT 及D- 二 聚體。④其他：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血型等。影像學(xué)：患者入院當(dāng)天或轉(zhuǎn)天的胸部CT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，正態(tài)分布資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 我院共收治136例患者，除外3例兒童患者，共133例成人COVID-19患者，其中輕型2 例 (1.5%)，普 通 型74 例 (55.6%)，重 型46 例(34.6%)，危重型11 例(8.3%)，住院天數(shù)(15.98±7.47)d，治愈出院130例，死亡3例。133例患者中，69 例(51.9%) 患有基礎(chǔ)疾病：高血壓病35 例(26.3%)，糖 尿 病22 例 (16.5%)，冠 心 病17 例(12.8%)，慢性氣道疾病2例(其中哮喘1例，慢支1例)(1.5%)，腫瘤5例(3.8%)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例(0.8%)，成人斯蒂爾病1例(0.8%)，慢性咽炎1例(0.8%)，過(guò)敏性鼻炎1例(0.8%)，貧血1例(0.8%)，自身免疫性肝病1例(0.8%)，帕金森1例(0.8%)，慢性消化道疾病4例 (其中十二指腸球潰瘍1例，胃食管反流1例，慢性胃炎2例)(3%)，腦血管疾病2例(1.5%)，有吸煙史的患者18例(13.5%)，有出游史的34例(25.6%)，曾到過(guò)武漢的有21例(15.8%)。重癥及危重癥患者年齡一般較大，且多合并有基礎(chǔ)疾病，吸煙史與患者的疾病分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.2 臨床表現(xiàn) 133例成人COVID-19患者中，疾病過(guò)程中出現(xiàn)各種臨床癥狀，總結(jié)如下：發(fā)熱123例(92.5%)，54例(40.6%)體溫可達(dá)38.5℃以上，咳嗽95例(71.4%)，咳痰76例(57.1%)，納差59例(44.4%)，乏力56例(42.1%)，腹瀉45例(33.8%)，呼吸困難32例(24.1%)，寒戰(zhàn)2例(1.5%)，畏寒2例(1.5%)，頭痛14例(10.5%)，鼻塞11例(8.3%)，流涕6例(4.5%)，胸悶19例(14.3%)，咯血4例(3.0%)，肌肉酸痛15例(11.3%)，咽部不適4例(3.0%)，咽干12例(9.0%)，咽痛18例(13.5%)，惡心21例(15.8%)，嘔吐14例(10.5%)，皮疹2例(1.5%)，胸腹痛5例(3.8%)，頭暈6例(4.5%)。重癥及危重癥患者更易出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，乏力等癥狀，且與普通型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞升高，共5 例(3.8%)，多數(shù)患者白細(xì)胞正常，共87 例(65.4%)，41例(30.8%)出現(xiàn)白細(xì)胞下降，中性粒細(xì)胞多為正常107例(80.5%)，部分減少19例(14.3%)，40例(30.1%)患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞下降，重癥及危重癥患者與輕型及普通型患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。51例 (38.3%) 患者乳酸脫氫酶升高，8例(6.0%)患者出現(xiàn)肌酐升高，23例(17.3%)患者出現(xiàn)肌酸激酶升高，62例(46.6%)患者D- 二聚體升高，12例(9.0%)患者肌紅蛋白升高，多為危重癥患者，16例(12.0%)患者出現(xiàn)血紅蛋白升高，7例(5.3%)患者血小板減少，2例(1.5%)血小板高于正常，白蛋白下降39例(29.3%)，低鉀血癥13例(9.8%)，低鈉血癥38例(28.6%)，19例(14.3%)血氯降低，89例(66.9%)患者尿酮體陽(yáng)性，11例(8.3%)TNI升高，31例(23.3%)患者出現(xiàn)ALT的升高，重型及危重癥患者中共有17例進(jìn)行了GM試驗(yàn)，其中6例為陽(yáng)性。CRP升高67例(49.3%)，IL-6升高54例(41.2%)，PCT僅有兩例重癥患者升高(1.5%)，其余均為正常。由于輕型患者只有兩例，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果我們把輕型和普通型患者作為一組，與重型及危重型患者做了比較。133例COVID-19 患者中，血總蛋白、白蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板在危重癥患者中降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CRP、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、LDH、PCT、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酐、尿素氮、D- 二聚體較其他兩組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。133例成人COVID-19 患者中，129例患者檢測(cè)了血型，其中A型46例 (35.7%)，B型38例 (29.5%)，AB型15例(11.6%)，O型30例(23.3%)，A型比例最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝14.667，P＝0.002)，但各分型比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表1 133例成人COVID-19患者的基本特征[(±s) ，n(%)］

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表2 133例成人COVID-19患者的臨床癥狀［n(%)］

表3 133例成人COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(±s)

表3 133例成人COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(±s)

注：與輕型及普通型相比，*P＜0.05；與其他兩組相比，**P＜0.05。

項(xiàng)目 輕型及普通型(n＝76) 重型(n＝46) 危重型(n＝11) F P白細(xì)胞/(109·L-1) 5.24±1.83 4.73±1.92 6.88±3.46** 5.001 ＜0.05中性粒細(xì)胞/(109·L-1) 3.38±1.55 3.39±1.81 5.47±3.39** 6.810 ＜0.05淋巴細(xì)胞/(109·L-1) 1.28±0.43 0.86±0.41* 0.76±0.36* 17.881 ＜0.05血紅蛋白/(g·L-1) 136.67±17.30 133.83±17.62 138.28±13.77 0.516 0.598血小板/(109·L-1) 202.89±70.83 165.91±52.86* 138.09±39.79* 8.196 ＜0.05中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 2.92±1.65** 4.82±4.15** 8.32±5.56** 9.866 ＜0.05 C- 反應(yīng)蛋白/(mg·L-1) 13.68±20.83** 41.37±42.41** 72.19±66.12** 18.726 ＜0.05白細(xì)胞介素-6/(pg·mL-1) 9.49±14.31** 28.77±38.99** 57.47±54.34** 15.389 ＜0.05 PCT/(ng·mL-1) 0.05±0.07 0.08±0.12 0.16±0.16** 5.382 ＜0.05乳酸脫氫酶/(U·L-1) 456.39±160.56 587.91±242.08* 688.09±484.49* 7.527 ＜0.05肌酸激酶/(U·L-1) 76.32±61.88** 157.39±252.29** 292.64±447.19** 6.770 ＜0.05肌紅蛋白/(μg·L-1) 29.46±15.93** 87.92±128.41** 210.82±397.85** 9.817 ＜0.05肌鈣蛋白/(ng·ml-1) 0.013±0.007 0.012±0.001 0.472±1495** 6.154 ＜0.05肌酐/(μmol·L-1) 57.12±15.24 63.15±21.77 77.64±28.78** 5.590 ＜0.05尿素氮/(mmol·L-1) 4.40±1.60 5.03±2.01 6.76±4.54** 6.348 ＜0.05總蛋白/(g·L-1) 73.46±5.43** 70.10±7.20** 63.95±5.16** 13.643 ＜0.05白蛋白/(g·L-1) 41.97±4.13** 39.02±5.13** 35.23±4.38** 13.924 ＜0.05總膽紅素/(μmol·L-1) 9.87±4.38 11.44±5.28 19.77±14.46** 12.833 ＜0.05 ALT/(U·L-1) 37.54±17.16 51.33±40.81* 33.91±13.40 4.099 ＜0.05 AST/(U·L-1) 28.88±8.12 42.04±21.85* 43.64±30.91* 10.455 ＜0.05鉀/(mmol·L-1) 4.05±0.46 4.04±0.44 4.02±0.80 0.040 0.961鈉/(mmol·L-1) 138.57±2.86** 136.74±3.96** 133.18±4.98** 13.209 ＜0.05氯/(mmol·L-1) 101.84±2.87 99.98±4.00* 98.36±4.74* 7.389 ＜0.05

表4 129例成人COVID-19患者血型分布情況

2.4 影像學(xué)檢查 133例成人COVID-19患者入院時(shí)影像學(xué)磨玻璃密度影有124例(93.2%)，斑片影90例(67.7%)，索條影53例(39.8%)，支氣管含氣征35例(26.3%)，細(xì)網(wǎng)格影65例(48.9%)，部分患者已出現(xiàn)實(shí)變影共29例(21.8%)，有胸膜牽拉表現(xiàn)的21例(15.8%)，胸腔積液少見，共8例(6.0%)，雙側(cè)受累116例(87.2%)。多數(shù)患者3～5 d復(fù)查胸部CT，病變多逐漸進(jìn)展，由磨玻璃影至斑片影，部分實(shí)變，然后逐漸吸收，有部分患者在疾病進(jìn)展過(guò)程中由單側(cè)變?yōu)殡p側(cè)，甚至一側(cè)吸收，對(duì)側(cè)出現(xiàn)病變。出現(xiàn)影像學(xué)吸收平均在入院(8.25±4.08)d。

3 討論

133 例 成 人COVID-19 患 者 中，130 例 臨 床 治愈，3例死亡，死亡率為2.2%，低于2020-04-19 WHO公布的全國(guó)死亡率5.5%[2]。初期病例多與武漢有關(guān)，后期病例與武漢相關(guān)性小，但多為聚集性發(fā)病，同于以往報(bào)道[3]。38.2%的患者患有基礎(chǔ)疾病，而高血壓病、糖尿病及冠心病居前3位，而危重癥及重癥患者患有高血壓疾病的比率高于輕型及普通型患者，慢性氣道疾病患者反而少見，與以往報(bào)道一致[4-5]，說(shuō)明高血壓是COVID-19患者的危險(xiǎn)因素，但其機(jī)制尚不清楚。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)在氣道上皮細(xì)胞中大量表達(dá)，并被確定為SARS-CoV的受體，在SARS-CoV誘導(dǎo)的肺損傷中起關(guān)鍵作用[6]，因此，可能高血壓導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮損傷，從而影響氣道上皮細(xì)胞中ACE2的表達(dá)。

我們的133例患者中，發(fā)熱為患者的主要臨床癥狀，92.5%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，71.4%出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，與武漢及全國(guó)的數(shù)據(jù)一致[7-8]，57.1%患者出現(xiàn)咳痰，多為白痰，僅少數(shù)患者為黃痰，黃痰可能與繼發(fā)感染有關(guān)，其次比較常見的癥狀為乏力、納差，在我們的研究中，腹瀉比例較大，與以往報(bào)道不同[9]，甚至高于中東呼吸綜合征[10]，可能與我們整理了患者住院過(guò)程及入院前的情況有關(guān)，不能排除有藥物因素影響。呼吸困難及乏力、胸悶癥狀在重癥及危重癥發(fā)生的比率高于輕型及普通型患者，提示患者一旦出現(xiàn)呼吸困難癥狀，應(yīng)高度重視，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥及危重癥患者的早期識(shí)別，早期干預(yù)。一例患者在入院前出現(xiàn)皮疹，并在皮疹后出現(xiàn)發(fā)熱，最后咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，但遺憾的是，患者入院時(shí)皮疹已消退，是否與新型冠狀病毒有關(guān)，無(wú)從追溯，但曾有以發(fā)熱及皮疹發(fā)病COVID-19的報(bào)道[11]，另一例患者在住院期間出現(xiàn)皮疹，這一次不能排除藥物過(guò)敏。提示皮疹有可能為COVID-19的罕見表現(xiàn)。

133例患者中，多數(shù)患者表現(xiàn)為白細(xì)胞正常或降低，30.1%的患者淋巴細(xì)胞絕對(duì)值下降，與以往報(bào)道一致[4，12]，中性粒細(xì)胞降低相對(duì)較少，且危重癥與普通型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP及IL-6及LDH升高，且危重癥患者與普通型及重癥患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明淋巴細(xì)胞聯(lián)合CRP及IL-6以及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值可以作為危重癥的預(yù)警，提高對(duì)危重患者的早期識(shí)別，防止患者發(fā)展為重癥病例，可以提高患者治愈率。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)患者尿酮體陽(yáng)性率為66.9%，且有的患者反復(fù)出現(xiàn)陽(yáng)性，不能僅僅用進(jìn)食差解釋，因?yàn)槿朐汉蠼o予了營(yíng)養(yǎng)支持，是否是新型冠狀病毒影響了患者糖脂代謝，有待進(jìn)一步研究。部分患者出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥，在治療過(guò)程中，患者電解質(zhì)平衡，也是需要我們持續(xù)關(guān)注的。在133例患者中，有17例患者做了曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)，其中6例為陽(yáng)性，均為重癥及危重癥患者，并應(yīng)用抗真菌治療，說(shuō)明COVID-19患者亦合并真菌感染，在治療過(guò)程中，需要關(guān)注重癥及危重癥患者合并真菌感染的可能性，早期干預(yù)。在129例進(jìn)行過(guò)血型檢測(cè)的患者中，A型血比率高于其他三種血型，但既往研究表明，O型血對(duì)SARS-CoV易感[13]，可能與新型冠狀病毒與氣道上皮細(xì)胞上的ABH物質(zhì)的親和力有關(guān)。我們的病例數(shù)相對(duì)較少，需要進(jìn)一步大量的病例研究證實(shí)。

COVID-19的CT常見表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)或雙肺多發(fā)、斑片狀或節(jié)段性磨玻璃密度影(GGO)為主，多數(shù)病灶內(nèi)紋理呈網(wǎng)格狀(鋪路石征)；病灶沿支氣管血管束或背側(cè)、肺底胸膜下分布為主，空氣支氣管征合并或不合并小葉間隔增厚，少數(shù)葉間胸膜增厚，極少數(shù)合并少量胸腔積液和(或)心包積液[14]，在133例患者中，以磨玻璃影及斑片、實(shí)變影為主，可有支氣管含氣征及細(xì)網(wǎng)格影表現(xiàn)，同一患者可有多種表現(xiàn)，部分患者在一側(cè)病變完全吸收后，對(duì)側(cè)出現(xiàn)病變，多位于胸膜下，部分患者有胸膜牽拉表現(xiàn)。一項(xiàng)研究表明，死亡患者更有可能患有毛玻璃樣表現(xiàn)[15]，而研究也發(fā)現(xiàn)，重癥及危重癥患者出現(xiàn)磨玻璃密度影的患者比例高于普通型的患者。

綜上所述，在本研究中，我們總結(jié)了天津地區(qū)133例成人COVID-19患者的臨床特點(diǎn)，可以幫助我們?cè)诮窈蟮墓ぷ鞲玫脑缭\斷、早治療COVID-19患者，早期識(shí)別重癥患者，以提高患者的治愈率。