微創經椎間孔椎體間融合術對老年退行性腰椎滑脫癥患者術后康復的影響

馮艷榮 閆亮

退行性腰椎滑脫癥是老年腰椎退行性疾病的其中一種，手術、保守治療均為退行性腰椎滑脫癥的治療手段，但保守治療的療效不理想，對腰背疼痛的改善不明顯，嚴重影響日常生活[1-2]。開放經椎間孔椎體間融合術(TLIF)是治療該疾病的常規手術方式，術后雖可通過減壓、植骨取得良好療效，但需剝離椎旁肌肉，不利于術后康復。目前，微創經椎間孔椎體間融合術(MIS-TLIF)已廣泛應用于臨床，療效顯著且對患者的損傷小[3-4]。鑒于此，本研究將以TLIF治療作為對照，針對41患者實施MIS-TLIF治療，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月在我院就診的82例老年退行性腰椎滑脫癥患者，按照年齡、性別組間具有可比性的原則，選擇觀察組與對照組各41例。其中對照組男28例，女13例；年齡63～79歲，平均年齡(70.28±3.41)歲；觀察組男30例，女11例；年齡60～78歲，平均年齡(69.87±3.59)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可對比。本院研究已獲院內醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：均存在不同程度的腰背活動障礙及疼痛；均經影像學檢查確診為退行性腰椎滑脫癥，且保守治療6個月無效；均對本研究知情且同意參與。排除標準：肢體殘疾者；骨質疏松者；存在手術禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組接受TLIF，側臥床進行硬膜外麻醉。確認病變位置后，作縱切口于病變后正中位置，關節突暴露出，將部分上部及側下關節突咬除并清理黃韌帶。暴露并牽開神經根、硬膜囊，將致壓的增生骨贅與椎間盤切除，置入椎體間撐開器將間隙撐開，刮除上下終板，植骨，測量間隙寬度，選取大小合適腰椎椎體間融合器將自體松質骨置入，透視下融合器位置滿意后，將雙側椎旁肌剝離，置入椎弓根螺釘及連接鈦棒，位置均滿意后將釘尾螺帽鎖緊，縫合，手術完成。

1.3.2 觀察組 觀察組接受MIS-TLIF，俯臥位懸空腹部，墊高雙側髂前上棘與胸部，進行硬膜外麻醉，確認病變位置后將筋膜切開，確認目標節段的關節突，鈍器分離其與周圍組織，關節突顯露后將軟組織擴張器置入，打開光源置入Pipeline撐開器于目標節段，而后步驟同對照組至融合器位置滿意。將椎弓根穿刺針置入上下椎弓根外，并將穿刺針擰至椎體，內芯退出后，在不穿破椎弓根的情況下將導針置入向前推進椎體前緣。穿刺針退出，采用擴張器保護并擴張軟組織，置入長度與攻絲符合的空心椎弓根螺釘，再將長度合適的固定棒置入。透視見釘棒位置良好，進行加壓鎖緊固定螺帽，對側處理步驟相同。透視下釘棒與椎間融合器位置滿意，縫合，手術完成。

1.4 觀察指標 采用視覺模擬評分法(VAS)[5]及Oswestry功能障礙指數量表(ODI)[6]分別評估兩組術前、術后3個月的疼痛程度及腰椎功能，VAS總分為10分，分數越高表示越疼痛；ODI量表包含10個項目，采用0～5分計分制，ODI指數越低則反饋腰椎功能越好。影像學指標：分別于術后3個月通過X線與CT掃描檢查測定兩組患者的椎間隙高度、手術節段矢狀面Cobb角、椎體滑移度、滑脫角。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS評分與ODI比較 術前，兩組VAS評分與ODI對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后，兩組VAS評分與ODI均下降，但觀察組低于對照組(P＜0.001)。見表1。

2.2 兩組患者影像學相關指標比較 手術后，兩組椎間隙高度、Cobb角均提高，椎體滑移度、滑脫角均下降，但觀察組改善優于對照組(P＜0.001)。見表2。

表1 兩組患者手術前后VAS 評分與ODI比較(±s)

表1 兩組患者手術前后VAS 評分與ODI比較(±s)

注：相比本組手術前，aP＜0.05。

組別 例數 時間 VAS/分 ODI/%對照組 41 術前 7.17±1.21 62.47±8.25觀察組 41 7.23±1.09 61.97±7.69 t 0.236 0.284 P 0.814 0.777對照組 41 術后 3.63±1.58a 31.12±5.33a觀察組 41 1.96±1.13a 26.85±5.05a t 5.505 3.724 P＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者影像學相關指標比較(±s)

表2 兩組患者影像學相關指標比較(±s)

注：相比本組手術前，aP＜0.05。

組別 例數對照組 41觀察組 41 t P對照組 41觀察組 41 t P時間 椎間隙高度/mm Cobb角/(°) 椎體滑移度/(°) 滑脫角/(°)術前 8.95±1.10 10.24±1.62 15.87±4.81 24.39±5.17 8.90±1.16 10.08±1.70 16.04±4.80 24.72±5.04 0.200 0.436 0.160 2.953 0.842 0.664 0.874 0.004術后 10.15±1.83a 12.17±2.23a 11.52±4.17a 20.38±5.27a 12.52±1.79a 15.09±2.18a 6.95±4.33a 14.95±5.64a 5.928 5.996 4.868 4.504＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

腰椎滑脫癥是老年患者長期腰痛的主要因素。目前，TLIF手術已廣泛用于腰椎滑脫癥的治療中，該術式手術過程中只對單側關節突進行切除，隨后以椎間孔為操作途徑，可避免神經根與硬膜囊被大力牽拉，可明顯避免經后路椎體間融合術易發生的神經根損傷及硬膜囊破裂[7]。但開放TLIF術仍需剝離棘突直至小關節突外側的椎旁肌，手術創傷大，不利于術后恢復[8]。

為減輕手術損傷椎旁肌，臨床近年來多采取MIS-TLIF，該術式入路為多裂肌與豎脊肌的天然間隙。本研究結果顯示，與對照組相比，術后VAS與ODI均低于對照組；兩組椎間隙高度、Cobb角均提高，椎體滑移度、滑脫角均下降，但觀察組改善優于對照組。由此可見，MIS-TLIF創傷較小，可有效改善患者疼痛，促進腰椎功能快速康復。分析其原因，主要因MIS-TLIF手術不需要剝離棘突上的椎旁肌，而采用Pipeline撐開器將肌間隙作為入路，不會對椎旁肌造成較大損傷；因操作通道為多裂肌間隙，小關節突與橫突被直接暴露，剝離多裂肌的范圍較小，避免大切口入路中額外損傷腰肌軟組織，對血運的保護更好，降低出血量；同時手術疼痛較小，利于恢復[9-10]。MIS-TLIF屬于微創手術，但器械具有局限性，且操作空間與術野均有限，因此，實施該手術均嚴格把控適應證。同時，因手術在狹窄通道內進行，要求醫師熟悉解剖結構，術中可準確定位病變位置，通道透視下檢查，以確保通道位于責任椎間隙中。手術經椎間孔向椎體后方減壓，若靜脈叢發生出血，可進行電凝止血，避免鉗夾對神經造成損傷；置入椎弓根釘擰釘時，需采用血管鉗將導針夾緊，避免帶入導針。MIS-TLIF同時也存在缺點，因手術時間較長，故術中X射線照射時間久，需對患者和醫師采取嚴密防護，以降低輻射傷害。

綜上所述，針對老年退行性腰椎滑脫癥患者采用MIS-TLIF手術治療，手術創傷小，可促進術后恢復，減輕患者疼痛程度，促進腰椎功能恢復。