基于自制腧穴周圍組織解剖模型的經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)研究

張 梁,黃康柏，何新芳，鐘國(guó)新，馮淑蘭，陳 劼，陸麗明，駱 文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006)

針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，針灸通過刺激腧穴來達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽氣血，從而發(fā)揮其防治疾病的作用。有一部分臨床常用腧穴雖然具有顯著的療效，但由于這些腧穴附近的解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性和復(fù)雜性，穴位的層次或毗鄰組織中有重要器官或神經(jīng)干、大血管等結(jié)構(gòu)，對(duì)于剛接觸臨床的本科生來說，如果針刺深度、角度或方向掌握不當(dāng)，則存在一定的安全隱患，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)、臟器損傷。

針對(duì)針灸臨床發(fā)展的需要，自20世紀(jì)50年代末中醫(yī)界對(duì)腧穴周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)開始了探索，其中以上海中醫(yī)藥大學(xué)嚴(yán)振國(guó)教授為首的研究團(tuán)隊(duì)開展了大量的腧穴解剖基礎(chǔ)學(xué)研究，并編寫了系列教材，在國(guó)內(nèi)率先開設(shè)了《腧穴解剖學(xué)》課程的教學(xué)[1-2]。其他中醫(yī)院校如南京中醫(yī)藥大學(xué)、云南中醫(yī)藥大學(xué)、貴州中醫(yī)藥大學(xué)等，也先后在針灸推拿專業(yè)本科或研究生班開設(shè)了《腧穴解剖學(xué)》限選或選修課程，取得了一系列的研究成果[3]。

目前我國(guó)國(guó)內(nèi)大部分中醫(yī)院校尚未具備開設(shè)《腧穴解剖學(xué)》相關(guān)課程的基礎(chǔ)條件，但有必要在針灸推拿學(xué)專業(yè)本科《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》課程中增加有關(guān)腧穴解剖的學(xué)習(xí)內(nèi)容，使學(xué)生對(duì)腧穴周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)有初步的認(rèn)識(shí)，以避免實(shí)踐中針刺不當(dāng)造成的各種意外。本研究即為一個(gè)有益的嘗試，可為教師傳授腧穴解剖相關(guān)知識(shí)提供一種低成本、高效率的教學(xué)方法，也為國(guó)內(nèi)大部分中醫(yī)院校今后籌備開設(shè)《腧穴解剖學(xué)》課程奠定了良好的基礎(chǔ)。

目前國(guó)內(nèi)可供學(xué)生學(xué)習(xí)和研究的可視性腧穴解剖模型主要有兩大類，一是人類尸體標(biāo)本，標(biāo)記穴位、分層解剖后對(duì)重要的神經(jīng)、血管表面進(jìn)行染色，以觀察穴位斷面解剖結(jié)構(gòu)；二是利用數(shù)字化虛擬人體數(shù)據(jù)庫和計(jì)算機(jī)技術(shù)，構(gòu)建穴位三維立體模型，以顯示腧穴周圍的相關(guān)組織結(jié)構(gòu)[4]。前者需要在解剖實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，且需占用校內(nèi)極為緊張的尸體資源，學(xué)生使用時(shí)受到時(shí)間、空間的限制；后者則需要在計(jì)算機(jī)上操作，并非雙手可觸及的實(shí)體模型。因此，我們考慮使用一種更加直觀、立體的腧穴解剖實(shí)體模型，且能夠讓學(xué)生長(zhǎng)期、反復(fù)使用。

本研究在現(xiàn)有的《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》課程中，利用部分實(shí)驗(yàn)課時(shí)，以腧穴解剖相關(guān)圖譜、教材作為參考，在專業(yè)教師指導(dǎo)下，讓學(xué)生自己動(dòng)手，用軟陶制作腧穴周圍組織解剖模型，促使學(xué)生自主學(xué)習(xí)臨床常用腧穴周圍的解剖結(jié)構(gòu)。此立體模型制作完成后可長(zhǎng)期保存，今后作為實(shí)驗(yàn)課教具供學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)和使用，不受時(shí)間和空間的限制；還將大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)腧穴解剖知識(shí)的興趣和積極性，加深其對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴乃至整個(gè)針灸體系應(yīng)用的理解。

1 教學(xué)目標(biāo)

通過教師指導(dǎo)及學(xué)生自學(xué)腧穴解剖相關(guān)圖譜、教材，制作出臨床常用腧穴的周圍組織解剖模型，提高對(duì)腧穴的深層認(rèn)識(shí)，提高針刺的安全性，為學(xué)生今后的臨床實(shí)踐打好基礎(chǔ)。

2 教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1 研究對(duì)象

針灸推拿學(xué)專業(yè)本科2016級(jí)學(xué)生135人和2017級(jí)學(xué)生135人為實(shí)驗(yàn)組，2018級(jí)學(xué)生170人為對(duì)照組。對(duì)照組仍沿用傳統(tǒng)方法完成《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)，即僅在人體體表點(diǎn)穴。實(shí)驗(yàn)組在《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》全部課程結(jié)束后增加6學(xué)時(shí)的實(shí)驗(yàn)課時(shí)進(jìn)行本研究，即在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上加用本研究的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法。

實(shí)驗(yàn)組每5～6個(gè)學(xué)生分為1個(gè)小組，每個(gè)小組負(fù)責(zé)2～4個(gè)部位腧穴模型的制作。其中2016級(jí)每個(gè)小組學(xué)生制作2個(gè)腧穴模型，2017級(jí)每個(gè)小組學(xué)生制作4個(gè)腧穴模型。

2.2 預(yù)習(xí)

教師提前布置課前預(yù)習(xí)作業(yè)，讓學(xué)生通過相關(guān)教材和教學(xué)資源，自學(xué)本組負(fù)責(zé)的腧穴周圍的解剖結(jié)構(gòu)。學(xué)習(xí)參考資料清單：①學(xué)生自行用手機(jī)下載解剖應(yīng)用軟件；②《奈特人體解剖學(xué)彩色圖譜》[5]；③十三五規(guī)劃教材《腧穴解剖學(xué)》[6]；④《人體腧穴全真解剖圖譜》[7]；⑤《常用穴位解剖圖譜》[8]。

2.3 實(shí)驗(yàn)器材

教師提供：各色軟陶、毫針、牙簽、A4紙、塑料墊板。

學(xué)生自備：剪刀(每個(gè)小組1把)、裁紙刀(每個(gè)小組1～2把)、雙面膠(每個(gè)小組1卷)。

2.4 模型制作

由教師提供示范模型“內(nèi)關(guān)”，每小班1個(gè)，供制作時(shí)參考。由教師指定每組任務(wù)，每個(gè)穴位按照其解剖特點(diǎn)由教師指定暴露切面，如章門、翳風(fēng)選擇水平切面，長(zhǎng)強(qiáng)、天突選擇矢狀切面，涌泉選擇冠狀切面等。

每個(gè)小組內(nèi)自行分工，每位學(xué)生都需參與制作腧穴模型，先一起學(xué)習(xí)、研究該穴的各項(xiàng)圖片、文字資料，篩選出腧穴進(jìn)針層次可能觸及，以及腧穴周圍組織中包含的神經(jīng)、動(dòng)靜脈、肌肉、肌腱、器官等重要組織，再用軟陶制作腧穴解剖模型。原則上每穴一個(gè)模型，但距離較近的腧穴如通里、陰郄、神門等，可在同一個(gè)模型中分別標(biāo)出。每個(gè)模型大小不超過10cm3，組內(nèi)全部模型中各器官、組織的比例需保持一致，且不得小于人體實(shí)際比例。

由教師規(guī)定各組織選擇不同顏色的軟陶制作：皮膚——肉色，皮下組織及脂肪——黃色，筋膜——白色，肌腱及韌帶——粉色，肌肉——橙色，骨骼——灰色，動(dòng)脈——紅色，靜脈——藍(lán)色，神經(jīng)——白色，臟腑器官——鐵紅色。

模型中重要的神經(jīng)、動(dòng)靜脈、肌肉、肌腱、器官等組織名稱用自制標(biāo)簽加以標(biāo)注。學(xué)生用牙簽、白紙和雙面膠制作小旗形狀的標(biāo)簽，寫上相應(yīng)名稱后插在模型中的重要組織上。每個(gè)腧穴準(zhǔn)確定位后，用長(zhǎng)短合適的毫針放置在腧穴切面上，以示進(jìn)針層次。毫針刺入的深度以十三五規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》為準(zhǔn)，選擇毫針的長(zhǎng)短應(yīng)與該穴刺入深度相匹配，見圖1。

圖1 學(xué)生作品

每小組的腧穴模型完成后仍有2學(xué)時(shí)左右的空余時(shí)間，要求學(xué)生去其他小組參觀，或組間交換模型學(xué)習(xí)。

2.5 驗(yàn)收

由教師指導(dǎo)整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程，發(fā)現(xiàn)腧穴定位不準(zhǔn)確或解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤的一律要求學(xué)生重做，合格后方可驗(yàn)收。軟陶不會(huì)自然風(fēng)干，模型可反復(fù)做修改，直至改到滿意為止。

2.6 測(cè)試及調(diào)查

課后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生按要求完成腧穴解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的理論測(cè)試題，考試形式為閉卷。試題的設(shè)置難易適中，充分體現(xiàn)學(xué)生的分析、綜合、應(yīng)用等各方面能力。測(cè)試后由教師統(tǒng)計(jì)兩組的實(shí)際成績(jī)。教師設(shè)計(jì)、發(fā)放反饋調(diào)查問卷，兩組學(xué)生完成后由教師統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

3 研究結(jié)果及分析

3.1 三個(gè)年級(jí)學(xué)生小測(cè)成績(jī)對(duì)比

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組(2016級(jí)、2017級(jí))的測(cè)驗(yàn)成績(jī)顯著高于對(duì)照組(2018級(jí))(P<0.01)；在實(shí)驗(yàn)組中，2017級(jí)的測(cè)驗(yàn)成績(jī)顯著高于2016級(jí)(P<0.01)，見表1。

表1 三個(gè)年級(jí)學(xué)生測(cè)驗(yàn)成績(jī)的比較

2016級(jí) vs.2018級(jí)，P<0.01;

2017級(jí) vs.2018級(jí)，P<0.01。

3.2 問卷調(diào)查結(jié)果

本次問卷調(diào)查針對(duì)實(shí)驗(yàn)組兩個(gè)年級(jí)共270名學(xué)生，回收率為100%。問卷內(nèi)容主要對(duì)自制腧穴解剖模型的實(shí)驗(yàn)課授課效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)(結(jié)果見表2)，基本達(dá)到預(yù)期效果。

表2 問卷調(diào)查結(jié)果[n(%)]

在問卷中，學(xué)生寫出了對(duì)本次研究的改進(jìn)建議，主要集中在以下幾個(gè)方面：①希望腧穴解剖內(nèi)容的實(shí)驗(yàn)課時(shí)設(shè)置更多一些，如再增加8～12學(xué)時(shí)；②希望教師對(duì)重點(diǎn)穴位的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)的講解；③有一部分學(xué)生能夠在短時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)，希望在實(shí)驗(yàn)課上增加更多穴位練習(xí)；④參考資料特別是解剖圖譜的種類仍不能滿足需求，希望增加更多種類的圖譜以供學(xué)習(xí)；⑤大部分學(xué)生對(duì)軟陶比較陌生，希望在實(shí)驗(yàn)課前先用視頻教學(xué)的形式簡(jiǎn)單介紹一下軟陶塑形技巧。

4 總結(jié)與討論

本研究制作模型的原材料為軟陶。軟陶的正式名稱是polymer clay(聚合體黏土)，是一種專業(yè)手工塑形材料，環(huán)保、無毒，具有以下特性：延展性佳，可塑性強(qiáng)，可自由揉捏、隨意創(chuàng)作；色彩多樣，可以用基本顏色按比例調(diào)配各種顏色，混色容易；在常溫下不會(huì)干燥定型，作品可反復(fù)修改，不需急于完成作品；作品完成后經(jīng)烘烤定型，可長(zhǎng)期保存，不變質(zhì)不發(fā)霉，因此是手工制作腧穴解剖模型的理想材料。此外，軟陶在國(guó)內(nèi)外品牌眾多，銷售渠道廣泛，在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)可順利購買到，為實(shí)驗(yàn)教學(xué)提供了充足的原材料。

制作模型的原材料還可以使用超輕黏土。與軟陶相比，超輕黏土材料成本更低，作品不需烘烤，自然風(fēng)干即可，干燥后不會(huì)出現(xiàn)裂紋；但風(fēng)干速度較快(3小時(shí)左右)，不適合對(duì)作品做反復(fù)修改。因此，我們建議學(xué)生自制穴位解剖模型的材料以軟陶為最佳。

目前國(guó)內(nèi)尚未有學(xué)生自制腧穴周圍組織立體解剖模型的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)研究成果發(fā)表，本研究填補(bǔ)了該項(xiàng)空白，并具有以下特色和創(chuàng)新：①模型以矢狀面顯示腧穴周圍組織結(jié)構(gòu)的層次、肌肉的厚度；以水平面或冠狀面顯示腧穴周圍臨近血管和神經(jīng)組織。②可以將解剖結(jié)構(gòu)刪繁就簡(jiǎn)，在模型中只留下較大的神經(jīng)、血管和重要組織器官，便于學(xué)生重點(diǎn)掌握和學(xué)習(xí)。③分部完成模型，鄰近腧穴周圍的組織結(jié)構(gòu)在同一模型中清晰顯示，可揭示多個(gè)腧穴解剖結(jié)構(gòu)的異同關(guān)系，為腧穴組群的對(duì)比研究提供了極大方便。④學(xué)生自己動(dòng)手，利用軟陶制做模型，將傳統(tǒng)針灸理論與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合，使原本看不見、摸不著的腧穴周圍組織結(jié)構(gòu)形象、逼真、立體地展現(xiàn)出來，寓教于樂，讓學(xué)生在輕松愉快的氣氛中掌握經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)和腧穴解剖學(xué)理論知識(shí)，并有利于學(xué)生克服針刺操作時(shí)的畏懼心理，能有效避免針刺意外的發(fā)生，對(duì)指導(dǎo)針灸臨床實(shí)踐有重要意義。

通過研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的測(cè)驗(yàn)成績(jī)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于只接受傳統(tǒng)教學(xué)方式的對(duì)照組，說明經(jīng)過自制腧穴解剖模型實(shí)驗(yàn)課的學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)常用腧穴的周圍組織結(jié)構(gòu)有了初步的認(rèn)識(shí)，取得了較好的教學(xué)效果；在實(shí)驗(yàn)組的兩個(gè)年級(jí)中，2017級(jí)學(xué)生的測(cè)驗(yàn)成績(jī)顯著高于2016級(jí)，說明每小組制作4個(gè)穴位模型的2017級(jí)學(xué)生掌握知識(shí)的效率高于每小組制作2個(gè)穴位模型的2016級(jí)學(xué)生，也同時(shí)驗(yàn)證了這種教學(xué)方法的有效性。

5 不足與展望

本研究做出的模型因受到學(xué)生手工制作水平的限制，每個(gè)模型僅能顯示其中一個(gè)切面(矢狀切面、水平切面或冠狀切面)，未來制作的成品模型應(yīng)至少包含兩個(gè)切面甚至兼具三個(gè)切面，方便學(xué)生從不同角度全面認(rèn)識(shí)腧穴周圍結(jié)構(gòu)，同時(shí)方便教師講解及演示教學(xué)。

腧穴立體模型制作完成后可長(zhǎng)期保存，今后作為實(shí)驗(yàn)課教具供學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)、使用，不受時(shí)間和空間的限制。這批模型不僅面向針灸推拿學(xué)專業(yè)各年級(jí)的學(xué)生開放，全校范圍內(nèi)的康復(fù)治療學(xué)、中醫(yī)臨床、中西醫(yī)結(jié)合、護(hù)理等專業(yè)的學(xué)生均可觀摩學(xué)習(xí)。今后我們還將與有意愿共同開發(fā)此模型的廠家合作，統(tǒng)一全身各部模型比例，制成硅膠或塑料材質(zhì)的分部腧穴解剖模型，并開發(fā)出可自由拆卸組合的腧穴模型，以及可模擬實(shí)際針刺過程的腧穴模型，用于期末實(shí)操考試及各種實(shí)踐技能考核，向全國(guó)中醫(yī)院校及社會(huì)推廣。