呼吸與危重癥醫學科住院醫師規范化培訓中科研能力的培養與思考

屈晶晶，沈 茜，劉 容，周建婭

(浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，浙江 杭州 310003)

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后從理論知識走向臨床實踐的必經之路，主要為各醫療機構培養具有良好職業道德、扎實的醫學基礎和熟練臨床操作技能的醫師[1]。住院醫師的成長不僅關系到個人能力的提高，更與醫院的發展密切相關。一個合格的住院醫師不僅要具備豐富的臨床理論知識、熟練的操作技能，更要具備不斷探索和創新的科研能力?？蒲心芰κ侵该课慌R床醫生在所從事的專業領域，運用科研思維對未知的專業領域進行科學探索，且能獨立地確定課題、設計和實施實驗方案[2]。近年來，許多住院醫師規范化培訓基地開始重視對住院醫師科研能力的培養，而浙江大學醫學院附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科(pulmonary and critical care medicine, PCCM)，作為我國PCCM住院醫師規范化培訓基地，就培養住院醫師的科研能力進行了探索與思考。

1 PCCM規范化培訓中住院醫師的科研能力現狀

我國PCCM的本科及碩士研究生階段主要以理論醫學和臨床見習、實習為主，較少開設基礎科研訓練的課程。我科室住院醫師培訓的學員的學歷參差不齊，本科生約占20%，碩士研究生約占35%，博士研究生約占45%，而本科生及專業型碩士研究生在校期間，很少參與導師的科研項目，不具備基本的科研思維。目前存在的主要問題在于：第一，住院醫師自身重視度不高。進入臨床輪轉后，重點在于管理病人，有很多學員認為在我將來工作的醫院不把科研能力作為個人發展的一個衡量指標，我只要學好臨床知識即可。但是這往往就是很大的誤區，比如在臨床需要查找PCCM專業領域的最新國內外進展，而很多學員不知何從檢索文獻，只會用百度搜索很簡單的內容；第二，住院醫師文獻檢索能力不足。大多數住院醫師缺乏科研經歷，知識面狹窄，沒有經過嚴格和系統的科研訓練，不能滿足社會對新型高素質醫學人才的需求[3-4]。在住院醫師的輪轉過程中，我們發現至少有40%的住院醫師不會在中英文數據庫中檢索文獻，不會利用“關鍵詞”“作者單位”“出版社”等信息在大量的文獻中尋找自己感興趣的文獻，從而造成檢索文獻能力低下，事倍功半的效果，有的學員甚至不知道“Pubmed”“Web of Science”這些常用的數據庫；第三，文獻閱讀能力差。閱讀一篇文獻時，不清楚文獻的結構，不能找出文獻的精髓和自己所需要的知識點，對文獻的分析能力較弱，更缺乏對已閱讀文獻的歸納總結能力；第四，缺乏撰寫醫學論文和課題的能力。很多學員在寫一篇醫學論文或者申報課題時，不知道何從下筆，不熟悉文章撰寫的基本框架，沒有掌握規范的寫作思路，無法清晰地展現論文的重點和自己的科研觀點及成果。

2 PCCM規范化培訓中帶教教師的科研培訓現狀

按照目前對專業基地規范化培訓師資的要求，主治醫師受聘三年及以上的教師才具備帶教資格，但是對帶教教師的科研能力和素養并無相關明確要求(如要求帶教教師主持省級以上的課題，發表本專業相關的學術論文)。而帶教教師往往是住院醫師規范化培訓的中堅力量[5]，部分帶教教師從未經歷過系統的科研訓練，在帶教過程中只強調對學員臨床能力的培養，再加上繁忙的臨床工作使得帶教教師不能對住院醫師進行相應的科研指導和培訓。筆者的自身經驗顯示：在日常的臨床工作中，除了對住院醫師的臨床技能進行培訓外，同時也要對他們進行科研能力的引導和培養。在病例討論和小講課的過程中，帶教教師應有意識地介紹相關疾病的經典研究和最新的臨床研究進展，使得住培學員在短期的輪轉過程中有機會接觸到相關的科研信息，提高他們的科研興趣。

3 對PCCM住院醫師規范化培訓中存在問題解決方案的探索

綜上所述，對PCCM住院醫師科研能力的培養，是一項緊迫的教學任務，筆者結合我院PCCM自身特點制定了一套解決方案，主要包括培養住院醫師文獻閱讀能力和科研選題能力、推行科研導師制、采用多元化教學模式并完善住院醫師的科研考核標準，力求提升住院醫師科研能力和素養，為住院醫師的個人發展奠定一定的科研基礎。

3.1 培養住院醫師的文獻閱讀能力

浙江大學醫學院附屬第一醫院依托浙江大學，具有豐富的數據庫資源，包括“Pubmed”“Web of Science”“Springerlink”、中國知網全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫等。要求每位學員定期閱讀PCCM經典期刊的文獻，如“American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine”“European Respiratory Journal”“Thorax”“ Journal Clinical Oncology”等，從這些經典的期刊文獻中學習先進的科學研究方法和思路。很多學員對于如何查找文獻存在困難。針對在臨床輪轉中非PCCM專科研究生，可以根據自己在臨床中遇到的感興趣的個案，查找相關綜述，從綜述中了解該疾病最新的研究進展，然后在細讀綜述中引用相關文獻。那么對于已經確定課題的PCCM?？戚嗈D研究生，首先也是查閱最近5年PCCM權威期刊中與自己課題相關的綜述類文章，這些文章信息量較大，有利于學生掌握相關研究的熱點，確立正確的研究領域方向。然后再泛讀摘要，通過摘要找到與自己研究領域相關的文獻進行精讀，在精讀的同時要做好標記，了解作者的研究目的，總結文獻的精髓為己所用。對于不熟悉的內容，鼓勵學員先翻閱中文教科書，首先對疾病的診斷思路、病理機制有初步的了解，在查找外文綜述和論著，同時需要學員做好筆記，總結文獻中重要的論點，做到事半功倍的效果。

查找到相關文獻后，那么如何閱讀文獻呢？培養學員閱讀文獻時按照不同的內容進行摘錄，包括研究背景、研究方法、研究結果及討論等，添加自己的批注和解釋，指導學員定期總結筆記。另外還需要注重文獻閱讀的順序和側重點，一篇文獻的信息量是較大的，學員往往不知道如何從文章中快速地獲取自己所需要的關鍵信息，根據筆者的經驗，閱讀文獻的順序是摘要、圖表結果、討論和結論、材料和方法，最后在回到討論和結論部分。首先閱讀摘要，可以直截了當地了解文章的主體內容；分析圖表，了解主要數據；將圖表和文章的主要結論聯系，判斷結論是否合理；討論是文章創新性的關鍵點，體現了作者的設計思路，文章中目前存在的缺陷和挑戰；詳細的閱讀實驗方法，分析實驗步驟，可以為自己的實驗操作所用；最后再通讀全文，做到真正的讀懂、讀透文獻。

3.2 培養住院醫師的科研選題能力

首先應從理論知識上培養住院醫師的科研選題能力，針對住培學員，適當設置有關科研選題的課程體系。另外筆者認為應因地制宜地開展科研選題工作，建議從本培訓基地的實際條件出發，作為住院醫師應從開展臨床科研著手，利用一切臨床資源進行科研選題。以筆者所在的PCCM科為例，肺癌患者是本科室的主要臨床科研資源，免疫治療目前在肺癌患者中如火如荼地開展，根據諸多的前瞻性的臨床研究如Keynote 024、Keynote 042、Checkmate 017的數據中我們可以知道肺癌患者的長期生存期可以從免疫治療中獲益，但是在真實世界中的數據是否和前瞻性的臨床研究數據一致呢？對于免疫治療進展的患者，其耐藥機制又如何呢？我們可以從臨床中尋找哪些療效指標來監測免疫治療的效果呢？這些都是住院醫師在實際臨床中需要思考的問題。住院醫師在臨床中可以收集自己感興趣課題方向的患者資料進行深入挖掘和分析，既能將臨床實踐和科研緊密結合，又避免了耗時開展一個全新的課題，而且臨床科研工作可行性強，是本基地PCCM目前培養住院醫師科研選題的一個主要方向。

3.3 推行科研導師制，助力住院醫師科研能力提升

住院醫師每天面對形形色色的病人，而這些病人就是很好的科研素材，如疑難病、罕見病、部分特殊人群的病例總結或回顧性分析等。但由于部分住院醫師缺乏科研經驗，面對這些患者，他們不會進行科研的深入探索，這時候就需要責任心強、具有豐富科研經驗的指導教師?；诖?，建議推出以臨床科研為主導的住院醫師導師負責制。在導師遴選標準上，可參考碩士生導師的認定原則，要求住院醫師導師具有臨床課題和相應的配套經費,發表專科學術論文。住院醫師導師幫助并指導學員針對疑難病、罕見病以及特殊人群病例進行選題，要求他們查閱國內外文獻，并結合自身病例的特點進行分析與總結。這樣學員不僅掌握了相關疾病的最新研究進展，同時一篇很好的臨床型論文出爐，真正做到了將提高住院醫師的臨床科研能力與提升PCCM的臨床診療水平完美結合。

3.4 采用多元化的教學模式培養住院醫師科研能力

團隊合作式教學(team-based learning, TBL)，在國外這是一種非常成熟的教學模式并得到廣泛應用[6-7]，將理論教學與合作學習的方法結合在一起，讓住培學員分成若干小組參與臨床科研實踐活動，小組內學員進行自由討論，充分發揮他們的科研思維能力，將發現科研問題的主動權交給住培學員，在進行醫學科研的實踐過程中，小組內部的學員可以分工合作來檢索文獻、收集資料、閱讀文獻、撰寫論文、分析結果和歸納總結，這樣不僅可以增強學員的科研創新能力，還能營造良好的科研氛圍，提高他們的科研積極性，并逐漸將住培學員的科研素養與科研創新能力相結合，對他們的科研能力提升有很重要的作用。

直觀式教學法是在臨床教學過程中通過直接的教學工具來刺激住培學員獲得認知，具體來說可以通過多媒體、實物進行分析、推測及系統總結的一種教學模式[8]。在筆者的培訓基地，每周會進行一次讀書報會，讓學員從權威的雜志中選取與自己研究課題相關的文獻，以幻燈片的形式展示并進行講解分析，展示的主要內容可包括文獻的研究背景、研究方法、研究結果和討論分析，最重要的是學員要談談自己從文獻中所獲取的心得體會，然后帶教教師引導其他學員進行提問、討論，找出匯總文獻的精髓和不足之處，從而培養住培學員的科研思維能力、知識歸納總結的能力[9-10]。另外，在對住培學員的培訓課程設置上，本科室選取了有關科研的基本課程包括醫學科研設計、醫學統計學、醫學信息學技術以及醫學文獻檢索等，由帶教教師制作成幻燈片，要求簡潔明確、實用性強，課后讓學員在文獻檢索庫和醫學統計軟件中實踐操作，達到學以致用的目的。

3.5 完善住院醫師的科研考核標準

目前住院醫師的考核制度對輪轉科室、完成的病種數量、病種類別以及各種操作都做了詳細的要求，但是科研方面的要求僅僅是一篇論文這么簡單，這樣很不利于住培學員科研積極性提高和能力的培養。筆者認為住院醫師的科研考核標準同樣應該得到重視，相關的主管部門提出了住院醫師的科研能力培訓應包括醫學英語、中英文文獻檢索歸納、臨床科研課題設計、病例資料收集和撰寫醫學綜述及論文這五個方面[11]。鑒于此，筆者認為在實際的臨床住院醫師帶教的過程中應該做到以下幾點：①住院醫師的月度考核可由帶教教師根據平時的表現，對學員的科研能力進行評分(主要內容包括文獻檢索、文獻匯報以及醫學專業英語等)，年終考核要求每位住院醫師撰寫一篇醫學綜述或者論著；②根據本科室的實際情況，筆者建議完善科研的獎勵制度，提高住培學員的科研動力?？砂茨甓冉y計學員的科研參與項目書、發表的論文數以及學術會議論文收錄情況等，基于學員取得的成績進行年終評優，予以適當的獎勵；③針對帶教教師也要展開考核標準，不斷推動帶教教師自身的進步。建議以績效為先導，將教學質量、自身的科研成績、指導學員開展的課題和發表的文章作為對帶教教師的考核標準，并將評價的結果及時反饋。

4 總結

總之，醫學科研具有探索性和創新性，臨床醫師的科研思維能力應源于臨床而高于臨床，實現真正的轉化醫學，應用科研解決臨床中不能解決的問題，這樣才能實現真正地原創性研究。而加強住院醫師的科研能力培養，有助于提高規培醫師的綜合素質，從長遠角度看，可提升醫院的核心競爭力。未來PCCM的醫生，必然是臨床實踐、臨床科研和基礎科研緊密結合的復合型人才，本基地PCCM在未來將不斷加大對住院學員科研能力的培養力度，努力培育出更多具有一定科研水平的PCCM醫師。