PCT、CRP及ESR在脊柱手術后非感染患者中的變化規律*

韓建龍 朱新煒 邱思強 朱登嵩 欒方海 常 剛 呂曉業 左金良

濟南市第四人民醫院脊柱外科(濟南市脊柱外科研究所)，山東 濟南 250031

近年來，骨科手術因為其療效確切和效果直接等優點，在臨床上的應用率不斷的提高。但是，骨科手術創傷使得患者術后極易發生不同程度的感染，嚴重影響了骨科手術患者的術后康復以及治療效果[1]。盡管圍手術期的預防措施越來越完善，但術后感染仍然時有發生。有報道稱脊柱內固定手術后深部感染的發生率在0.4%～4.3%之間[2〗，在脊柱融合手術的深部感染發生率可能更高[3]。盡管術后感染可能是任何外科手術的致殘性并發癥，但由于脊柱手術與神經系統結構的毗鄰，脊柱感染尤其具有破壞性。所以盡早發現感染對防止后期嚴重問題的出現顯得尤為重要。

在明顯的臨床癥狀出現之前，診斷脊柱術后感染往往是困難的。雖然炎癥反應標志物，如C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)、血沉(ESR)和體溫(BT)等都很容易測量，但其特異性不高。較多研究認為在鑒別細菌性感染與非感染性因素引起的炎癥反應時PCT要優于CPR[4]。然而，脊柱手術前后血清PCT、CPR水平隨時間的變化規律目前尚不清楚。本項研究是針對脊柱手術后沒有感染的患者CRP和PCT變化規律，分析其在預測脊柱手術后感染的意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

所有患者均于2016年1月至2018年10月接受擇期脊柱手術。排除標準為：脊柱手術前2周存在感染或術后感染，年齡小于18歲，術后不到5天出院。與該研究相關的臨床數據包括年齡、性別、相關內科疾病、BT和類型以及手術時間。所有患者術前半小時預防性應用抗生素，術后使用抗生素72 h。每日監測體溫變化。

1.2 實驗室參數

術前和術后第1、3、5天對患者進行血樣化驗。相關參數包括PCT、CRP、ESR和WBC。采用酶聯熒光免疫法進行血清PCT測定，采用速率散射比濁法進行血清CRP測定。

1.3 統計學分析

2 結 果

在研究期間共有152名患者進行擇期脊柱內固定手術，排除了69名不符合標準的患者。共有83名患者被納入此項研究。

所有患者術中無嚴重并發癥發生。表1顯示患者的一般資料和外科特征。平均年齡為(52.36±16.13)歲(范圍：19～82歲)，合并內科疾病為69.9%，平均手術時間為(132.89±91.78)min(范圍：45～285 min)。表2顯示術前、術后1，3，5天的BT、WBC、ESR、CRP和PCT。BT和WBC在第1天達到高峰，然后下降。ESR直到第5天才開始降低。CRP于術后逐漸升高，于術后第3天達到高峰，術后第5天降低。所有患者術前PCT水平低于0.05 ng/mL，術后第1天，患者PCT升高，隨后呈持續下降趨勢，但第5天仍然高于正常值。

圖1顯示不同因素對術前、術后不同時間患者CPR的變化情況。CRP的濃度在老年、女性、合并糖尿病、高血壓、手術時間長以及使用內植物的患者中顯著升高，并且具有統計學意義。圖2顯示術前、術后不同時間患者PCT的變化情況。PCT濃度變化與年齡、性別、是否合并有糖尿病及高血壓、手術時間長短、是否使用內固定沒有相關性。

表1 患者一般資料及外科特征

A：年齡因素對CRP的影響，P=0.032；B：性別因素對于CRP的影響，P=0.049；C：糖尿病因素對于CRP的影響，P=0.027；D：高血壓因素對于CRP的影響，P=0.038；E：手術時間長短對于CRP的影響，P=0.021；F：內植物因素對于CRP的影響，P<0.001。

A：年齡因素對CRP的影響，P=0.092；B：性別因素對于CRP的影響，P=0.109；C：糖尿病因素對于CRP的影響，P=0.174；D：高血壓因素對于CRP的影響，P=0.118；E：手術時間長短對于CRP的影響，P=0.202；F：內植物因素對于CRP的影響，P=0.241。

表2 患者術前、術后WBC、BT、ESR、CRP及PCT值

3 討 論

在脊柱手術中手術部位感染常引起嚴重并發癥，會造成患者的住院時間的延長，醫療費用的增加，而且降低患者生存質量，對于患者及家屬的生理和心理上造成巨大的打擊[6-7]。脊柱術后感染的危險因素很多，包括年齡、肥胖、糖尿病、吸煙、手術入路、內植物、手術時間及輸血等因素[8]。已證實預防性使用抗生素可降低手術部位感染率。例如，在腰椎手術中，預防性使用抗生素的手術部位感染率為1%～4%，而沒有預防性使用抗生素的感染率為6%～13%[9]。然而，這種預防性使用抗生素的適當期限一直是一個爭論的問題。

在大手術后的最初幾天，體溫38℃以上的發熱是常見的[10]，一般不超過39℃，多為弛張熱。大多數術后早期發熱是由手術的炎癥刺激引起，并可自行消退[11]。然而，術后發熱也可能是嚴重并發癥的表現，可能是由于手術部位感染、藥物發熱或深靜脈血栓形成引起。在評估術后發熱患者時，需要考慮廣泛的可能原因，不要簡單認為發熱是由感染引起的。但鑒于脊柱手術發生感染的嚴重后果，對于出現術后發熱患者，采用何種指標進行區分是否存在感染，以便早期進行有效的針對感染治療，顯得尤為重要。

實驗室參數如ESR和CRP水平已被用于評估術后發熱。最近，PCT被用作細菌感染標志物。

血沉是一種常見的血液學檢查，但是屬于非特異性炎癥反應，多種原因可引起ESR變化。例如妊娠期或風濕性關節炎時ESR增加，紅細胞增多癥、充血性心力衰竭等因素均可引起ESR增快[12]。由于ESR的低敏感性和非特異性特點，限制了它作為術后患者感染的監測指標的臨床意義。在這項研究中，血沉在第3天顯著升高，且在第5天仍呈上升趨勢，所以低于術后早期判斷感染的參考意義較低。雖然沒有將病例與感染病例進行比較，但可認為ESR不能作為細菌感染的良好標志。

正常人血清中的CRP濃度通常<1 mg/dL，隨著年齡的增長而略有增加。在組織損傷、手術或感染的刺激下，CRP的含量可成倍增加[13]。CRP水平通常在手術后2至6小時內升高，然后在術后第3天下降，于2～3周降至正常。Nazif[14]報道，對老年人髖部骨折在手術后1周內進行監測CRP和ESR的研究，患者在術后1周ESR持續升高，而CRP在術后第2天達到高峰，第7天趨于正常。有報告指出：如果CRP在手術后1周左右持續上升或第二次上升，應考慮存在傷口感染的可能性[15]。本研究顯示CRP在術后第3天達到高峰，隨后逐步降低。同時年齡、性別、是否合并有糖尿病、高血壓以及手術時間、是否使用內植物等因素對CRP的影響較大，統計分析認為具有統計學意義。

PCT僅存在于甲狀腺的C細胞中，半衰期為25～30 h。研究表明，它與人類宿主對細菌感染的反應密切相關。在細菌感染和膿毒癥中，血液中的完整PCT存在于內毒素應答中，一些促炎介質及其濃度似乎與損害程度成線性關系[16]。以往認為PCT選擇性地對系統性細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應，而對無菌性炎性反應和病毒感染無反應或僅有輕度反應，其對全身性感染具有較高的特異性和敏感性。在本研究中，PCT水平在無感染的脊柱手術患者同樣出現升高，術后第1天達到頂峰，然后迅速降低到較低水平。此外，PCT水平與年齡、性別、是否合并有糖尿病、高血壓以及手術時間、是否使用內植物關系間無統計學意義，認為與這些因素沒有相關性。

因此認為，與傳統的ESR、CRP傳統的炎癥標志物相比，PCT作為脊柱手術術后尤其是發熱患者是否存在感染可能性的監測指標，具有更高的敏感性和特異性。PCT與CRP相比出現峰值的時間更早，根據變化趨勢對于早期判斷是否存在感染具有更高的時效性。

本研究的局限性在于：第一，本研究不是一個病例對照研究。因此，不能確定ESR、CRP、PCT作為監測指標在判斷感染與否的參考數值。第二，所研究參數的時間較短，樣本量相對較小。無法判斷相關指標隨時間延長的進一步變化趨勢。由于樣本量相對較小，對于監測指標具有的實際統計學意義可能存在一定的偏差。