封閉式負壓治療促進濕熱環境下皮膚軟組織開放性損傷修復的臨床研究

李佳玲，李璐，李文琳，方碩

我國東海及南海海域是局部戰爭部署的重要地區[1]，屬亞熱帶及熱帶地區，氣候常年炎熱潮濕，高溫高濕環境下的戰創傷成為此地軍醫救治工作的重心之一。炎熱多濕的環境既有利于病原微生物的繁殖，也加速了人體代謝，易發生內環境紊亂，不利于開放創面的愈合。故尋求一種加速創面愈合的有效治療方法尤為關鍵。

封閉式負壓引流技術自1993年研發至今，已在各類急慢性創面的治療上取得了良好效果[2-4]。既往研究顯示封閉式負壓引流能有效清除創面滲出，減輕組織水腫，抑制細菌增殖，降低感染，改善局部血供，加快創面愈合[2，5]。但其在高溫高濕條件下的開放性損傷治療中的應用目前罕有報道。自2017年7月至2019年3月，本研究對海島濕熱環境下皮膚缺損面積較大、無法I期閉合的開放性損傷患者采取徹底清創后進行封閉式負壓治療，繼而行II期皮瓣轉移或游離皮片覆蓋，療效較佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年3月南海某島礁救護所收治的24例皮膚軟組織開放性損傷患者為研究對象，患者均簽署治療知情同意書，本研究經醫院倫理審批同意。患者均為男性，年齡(26.08±4.44)歲，體質量指數(body mass index, BMI)23.44±2.00，缺損面積(60.96±28.54)cm2。其中損傷部位：上肢8例，下肢11例，軀干5例；損傷類型：擠壓傷9例，撕脫傷15例；損傷情況：肌腱外露8例，骨外露5例。隨機分為觀察組14例(共14處創面)，對照組10例(共10處創面)，對2組患者的性別、年齡、BMI及缺損面積進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 (1)I期局部創面處理。患者入院后應迅速先行清創處理，創面予以大量雙氧水、碘伏沖洗，再以10%磺胺米隆溶液(500 ml無菌水和50 g醋酸磺胺米隆配制)濕敷30 min，最大程度切除壞死和污染嚴重組織。此處需注意，如為一般環境條件的創面間生態組織可予以保留；而在高溫高濕環境下的建議徹底清除所有可疑污染或無活性的軟組織。①觀察組患者根據其創面形狀剪裁合適的負壓泡沫材料(武漢維斯第醫用科技公司，成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫)覆蓋創面，將泡沫材料填塞于創面的腔隙中，避免殘留死腔。如受損軟組織腔隙較深，需放置引流管并于引流管側孔插入輸液管直至創面最深處，輸液管作為沖洗管道，外接沖洗液體，給予磺胺米隆及洗必泰(醋酸氯己定沖洗液，500 ml無菌水和0.25 g醋酸氯己定配制)間隔緩慢沖洗。半透性薄膜(美國KCI公司，成分為丙烯酸和聚氨酯)封閉敷料及引流管，邊緣超過創面2～3 cm，確保貼膜與皮膚緊密貼合，保持敷料內部形成密閉空間。引流管連接負壓吸引裝置(武漢維斯第醫用科技公司)，據創面深淺調節負壓吸力大小，范圍在100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。負壓治療開始后可見敷料收緊、變硬，持續吸引引流，5 d后根據創面情況更換或拆去負壓材料(如創面肉芽生長良好，可直接或經1～2次普通換藥后行II期手術，如創面愈合較差可繼續封閉負壓治療)。②對照組患者在清創結束后行1次/d換藥，于污染創面消毒換藥，同時使用雙氧水、磺胺米隆對創面進行交替沖洗3遍，最后覆蓋油砂和紗布。持續3 d后根據創面滲出狀況調整換藥頻率。(2)II期皮瓣或植皮覆蓋創面。當患者創面內基本無殘腔、肉芽組織生長良好、可見點狀出血、外露骨創面清潔、無明顯壞死組織時，選用局部皮瓣或者植皮修復創面。

1.3 觀察指標 對2組患者的換藥次數、創面縮減程度、感染發生情況、II期手術前治療時間進行觀察比較。換藥次數為初期處理至II期手術前換藥次數，包括更換負壓敷料和普通換藥次數。創面縮減程度包括：痊愈即創面全部或大部分愈合，殘余創面面積小于原創面的1/4，并可見新鮮肉芽組織形成，潰瘍創面周圍未見明顯炎癥反應；顯效即殘余創面約為原創面的1/2～1/4，可見新鮮肉芽組織形成；延遲即殘余創面較大、較深，約為原創面的1/2～3/4，創面局部未見新鮮肉芽組織生成，可見瘢痕組織；無效即創面未見明顯變化甚至進一步擴大，創面局部及周圍未見新鮮肉芽組織形成，且創面周圍可見紅、腫、熱及痛等癥狀，局部仍可見壞死及滲出[6]。感染發生情況為換藥前觀察創面，創面若存在紅腫、化膿等感染征象，留取創面分泌物進行細菌培養和抗菌藥物敏感性鑒定，如培養結果為陽性，排除定植菌，則記為感染發生。II期手術前治療時間為首次清創至II期手術前的日期。

1.4 統計學處理 采用IBM SPSS Statistics 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s) 表示， 統計方法分析采用兩獨立樣本t檢驗；分類資料統計方法分析采用Fisher確切概率檢驗；等級資料統計方法分析采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 換藥次數比較 觀察組換藥次數少于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 感染率情況比較 觀察組感染率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 觀察組與對照組皮膚軟組織開放性損傷換藥次數情況比較(次，x±s)

表2 觀察組與對照組皮膚軟組織開放性損傷感染率情況比較[例(%)]

2.3 II期手術前治療時間比較 觀察組II期手術前治療時間短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 創面縮減程度比較 觀察組創面縮減程度優于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 觀察組與對照組皮膚軟組織開放性損傷II期手術前治療時間比較(d，x±s)

表4 觀察組與對照組皮膚軟組織開放性損傷創面縮減程度比較(例)

3 討論

我國東南沿海及南海海域是經濟和軍事發展的重要區域，隨著島礁基建和軍事演習的增加，島礁環境下的創傷治療與護理越發受到駐島軍醫的重視。該地處亞熱帶及熱帶地區，常年濕熱，在此環境中，開放性損傷的修復愈合時間往往較長。在高溫高濕環境下，創傷對機體微循環的損害及組織的病理改變更為顯著，其原因包括三方面：(1)高溫高濕環境下人體基礎代謝提高，儲備耗竭較快，使得損傷局部微循環障礙加重，組織進一步缺血缺氧、水腫變性[7]。(2)高溫高濕環境為開放傷細菌感染提供了良好的自然條件，細菌增殖明顯加快，滲出增多，造成更加嚴重的病理改變[8]。(3)熱暴露本身對機體存在直接損傷作用，有研究顯示高溫高濕條件下，淋巴細胞絕對值顯著下降，各淋巴細胞亞群發生選擇性的變化，其中CD8+與CD4+亞群均顯著降低，從而導致全身免疫力下降，感染機率增加，感染時間提前[9]。以上多方面因素共同導致創面惡化，愈合時間延長，或造成遷延不愈的慢性創面。

封閉式負壓引流技術已被應用于各種急慢性創面的治療，并取得了良好效果。其有助于促進創面引流，減輕組織水腫，改善局部血流，減少細菌數量，促進肉芽生長從而促進創面愈合[2，5]。筆者在駐南海某濕熱島礁執行醫務工作時，采用封閉式負壓引流裝置對無法即刻閉合的開放性創面進行治療，并通過對比研究，發現觀察組患者換藥次數、感染率顯著低于對照組，并且促進了濕熱環境下開放性創面的愈合。

通過負壓吸引可高效地引流創面滲液，消除細菌繁殖條件；并且生物半透膜作為屏障可有效阻止外部細菌進入，保護創面。此外，本研究針對濕熱環境下開放性損傷創面細菌繁殖增加這一特點，設計了引流管加輸液管雙管沖洗引流裝置，輸液管通過外接液體對創面腔隙持續沖洗，同時封閉式負壓和引流管可將沖洗液及時引流出體外，邊沖邊洗的治療模式可清除細菌生長的“培養基”，減少細菌定植概率。在常溫常濕條件下負壓敷料一般7～10 d后更換，而在高溫高濕環境下的受損創面由于細菌繁殖較快，皮膚表面容易出汗以致貼膜松動，因此5 d后打開較為合適。即使縮短更換負壓敷料的時間，觀察組換藥次數仍低于對照組。減少換藥次數在大批傷員同時出現時顯得尤為重要，不僅很大程度避免了交叉感染，而且可使醫護人員工作效率最大化。

在創面縮減的程度上，觀察組患者高于對照組，II期手術前治療時間短于對照組(P<0.05)。可能的原因如下：(1)及時清除了創面炎性滲出及壞死組織[10]；(2)提高了創面血流速度，改善微循環，促進毛細血管新生以及肉芽組織生長[11]；(3)負壓吸引促進淋巴管增生以平衡血漿外流，減輕了組織水腫[12]；(4)除泡沫材料形變產生牽拉力時創周向中央收縮外，Saxena等也證實了負壓產生的機械應力可促進細胞外基質與細胞骨架相連，促進創周成纖維細胞、角質細胞以及創周血管內皮細胞增殖，有利于創面縮小[13]。因此觀察組較對照組在更短時間內進行了II期皮瓣或植皮修復創面。

綜上所述，采用封閉式負壓引流裝置治療濕熱島礁環境下開放性損傷，可有效控制和減輕感染，縮短療程，提高創面治愈率，且操作簡單安全，可在熱帶島礁基層推廣應用。