醫保談判的博弈

韓璐 陳曉平

又一年的醫保談判結束了。

2020年12月28日，醫保談判結果出爐，共119種藥品被新增進入醫保目錄，另有29種原目錄內藥品被調出目錄。調整后，新版目錄的藥品總數為2800 種，其中西藥1426種，中成藥 1374 種，中藥飲片為892種，將在2021年3月1日起在全國正式啟用。

由于事涉癌癥、兒科、精神疾病等多個科目的藥品，且關系日常醫保支付，這項專業內的談判，實則幾乎和每一個人息息相關。

就這一結果，藥企們有人歡喜有人憂。談判中已流傳著各種說法，比如，有藥企將獨家藥品降幅30%，也有腫瘤藥直接砍價80%，更有現場喊著進不了醫保，“回去就得把廠子給賣了”……甚至有人從談判代表的現場表情對結果進行猜測。

這一關系各方的博弈，到底是怎么談的？

三角平衡

最終誰能進醫保，是一個多方因素博弈的結果。

2020年是醫保目錄回歸常態化調整的第一年，吉利德原中國區總經理羅永慶曾參與多次醫保談判，他告訴記者，過往從業20多年，醫保目錄的更新周期或三年或五年，并不確定。今年回歸一年一次，這樣便于企業有充分準備。

“醫保談判的目標很明確，老百姓用得上，政府負擔得起，企業可以持續投入研發，這三者要達到一個平衡點。”羅永慶說。

今年是醫保目錄回歸常態化調整的第一年，與往年相比，在數量和范圍上，都有了較大程度的增加。

2020年9月，醫保局公布《2020年國家醫保藥品目錄調整通過形式審查的申報藥品名單》，共有751個品種通過形式審查，這個量幾乎是2019年的5倍，其中，“目錄外西藥和中成藥”獨家產品共361個。值得一提的是，本次目錄名單中特意新增12款《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中的藥品。

頭豹研究院醫療分析師余思遙告訴《21CBR》記者，按照醫保支付的規劃，未來30%會用于支付仿制藥，70%用于支付罕見病用藥和重大疾病、臨床急需的新藥。

醫保保的是基本，針對重大疾病、臨床需求大的藥物，國家醫保目錄會持續調整結構，逐步放入。

最終能否進入目錄，具體取決于企業的定價策略和降價幅度，尤其在獨家產品方面，醫保的談判依據是替代性——替代性越強，壓價幅度越大。

2020年，共 138 個目錄外獨家品種和 24 個目錄內續約品種（共計162 個品種）參與談判，其中 119 個品種談判成功，包括96個目錄外品種和23個目錄內品種，談判總成功率為 73.46%。

興業證券醫藥分析師黃翰漾告訴《21CBR》記者，藥品進入醫保后，固然降價幅度不小，但參考過去幾輪談判，無論品種的競爭環境如此，通過談判納入醫保后均能快速放量，在收入和利潤層面帶來增長空間。

靈魂砍價

余思遙告訴記者，今年醫保談判的整個過程，分為準備、申報、專家評審、談判和競價、公布結果5個階段，相較往年在工作程序上實現了優化，特別是擴大評審范圍，更多創新藥有機會進入到醫保談判。

2019年，一個內部砍價視頻火遍全網，被譽為“靈魂砍價手”的醫保局專家們，將藥企代表的開價幾乎攔腰斬半。

在醫保談判中，存在一套特有的“喊價”邏輯。

2020年藥企與醫保局的談判，改變以前的競價方式，用的是比價談判。就談判藥物，醫保局先確定一個支付預期價格，企業代表有兩次報價機會：第一輪報價，醫保專家也不知道預期價格;第一輪報價結束，專家打開價格信封，給企業一定價格提示。

如果兩次均超過預期價格的15%，直接出局;若在15%以內，就算談判成功。即便藥企報價進入15%的范圍內，不影響專家們持續壓價。

談判的關鍵，是揣摩醫保局的官方價格。因此，有企業代表說，報價要研究專家的表情和語氣。

2019年，就腫瘤、眼病、肝膽、心血管、腦部疾病等治療用藥，展開的談判最為激烈，2020年的情況預計也相似。

據悉，此次評審專家還遴選價格或費用偏高、基金占用較多的14種目錄內的獨家藥品（單藥的年銷售金額均超過10億元）進行降價談判，14種藥品均談判成功并保留在目錄內，平均降價43.46%。

從過往數年的價格降幅看，2017-2019年，談判成功藥品的平均降幅持續升高，2019年，新增藥品為70個，平均降幅高達60.7%。

余思遙表示，這種邏輯延續到了2020年，“藥品進入醫保目錄后，節省大量營銷成本，價格就有大幅下降的空間”。

最終公布的談成藥品平均降幅為50.64%。從患者負擔看，通過談判降價和醫保報銷，預計2021年可累計為患者減負約280億元。

貴族藥降價

就藥企來說，每一個藥物是否參與談判，價格底線如何制定，是一個龐大的計算系統，要顧及企業發展、醫保負擔以及患者需求。

“對醫保局來說，一是價格，一是可承受，企業要考慮的是以醫保局的價格是否有利潤?！绷_永慶向記者透露，就跨國藥企而言，談成的先決條件是總部得認可一個底價，否則再好的談判技巧也沒用。

2019年，羅永慶代表吉利德參與醫保談判，兩款丙肝治療藥物均成功納入醫保，價格平均降幅達85%。在談判前，他和同事做了各方面的考量，做了計劃書，進行了前景預判，分析清楚各種情況，得到了總部的認可。

“這樣的認可是不容易的，你要說明情況怎么樣，未來如何發展？在中國的價格低于海外尤其低于周邊市場，都要去說服總部?！绷_永慶解釋說。

黃翰漾告訴記者，醫保談判背后是藥物經濟學，談判價格兼顧產品價值、患者獲益、醫保支出等多個核心因素，也會考慮適應癥范圍等，最終是量價關系的一種平衡——關注最終談判價格，以及相關產品潛在的放量空間。

此次談判，7款PD-1/PD-L1的“貴族藥”尤其為人所矚目。

2019年，信達生物的信迪利單抗進入醫保目錄，是唯一的一款PD-1產品，談判前，信迪利單抗價格為7838元（10ml：100mg/瓶），年治療費用為贈藥前26.6萬元，贈藥后18.8萬元;談判后，其醫保支付標準降為2843元（10ml：100mg/瓶）。

余思遙告訴記者，隨著醫保范圍持續擴大，對于很多企業而言，一款藥物如果沒有被納入醫保目錄，銷售市場非常小，生存機會十分渺茫。

黃翰漾同樣認為，創新藥剛上市的高定價，往往制約患者的滲透率，藥物招標、進院采購等環節周期又過長，未納入醫保亦會導致在入院和推廣方面受到一定阻礙，所以如果未通過談判納入醫保目錄，則可能相比較已進入醫保的競品，制約放量速度。

不過，也有藥企高管向《21CBR》記者表示，醫保并非華山一條路?！叭绻愕膭撔滤幣R床價值高，即便沒有參與醫保談判，還有別的機制，比如組團去談，商業保險也是一個可選項，不是說創新藥不進醫保就沒辦法做?！?/p>

以君實生物在國內第一款獲批的PD-1產品特瑞普利單抗為例，原始定價相對較低，加上所針對的適應癥（黑色素瘤）患者人數有限，在2019年就沒選擇大幅降價進醫保。

資本效應

每次醫保談判聯動的不只藥價，還有股價。

2020年醫保談判中，最受關注的PD-1藥品角逐前后，恒瑞醫藥、百濟神州、信達生物、君實生物等相關公司，均出現股價異動。

除去已進入醫保目錄的信迪利單抗外，共有7款PD-1、PD-L1藥物進入談判名單，大體分為國產和外資兩大陣營，前者有恒瑞醫藥卡瑞利珠單抗、百濟神州的替雷利珠單抗，特瑞普利單抗也在其中;后者分別是默沙東K藥和百時美施貴寶的O藥、阿斯利康的Imfinzi及羅氏的Tecentriq。

結果，國產的三款PD-1藥品均談判成功，其中恒瑞醫藥的卡瑞利珠單抗4個適應癥全被納入醫保目錄，跨國藥企產品全軍覆沒。

根據企業和醫保局簽訂的保密協議，談判成功品種尚未公布對應的價格和降幅，具體價格要到2021年3月新版醫保目錄啟用時才知道。有消息稱，3款入選的國產PD-1降幅在80%左右。

余思遙表示，恒瑞醫藥的卡瑞利珠單抗適應癥為霍奇金淋巴瘤、肝細胞癌、非鱗非小細胞肺癌、食管鱗癌，其中三大適應癥（肝細胞癌、非鱗非小細胞肺癌、食管鱗癌）均是國內獨家，醫保報銷后具有顯著的性價比優勢。

“預計恒瑞PD-1進入醫保后的年治療費用，可能在4.5萬-5萬元左右，略好于市場預期，如果真是如此，2021年卡瑞利珠單抗有望維持高速增長，市占率有望大幅提升。進入醫保后，400億的市場，恒瑞至少占比三成?！庇嗨歼b分析道。

黃翰漾告訴《21CBR》記者，談判價格將直接影響到公司相應品種未來的業績，預期則會在股價中反映。

面對外界猜測，恒瑞醫藥公告稱，一切以官方結果為準。在資本市場上，資金早已按捺不住。2020年12月15日起，橫盤多時的恒瑞醫藥連續數日高開，股價創新高，結果出爐后的次日，股價稍有回調，市值仍然高達5700多億元。港股中的百濟神州、君實生物的股價，同期也連日上揚。

一個可借鑒的案例是信達生物，2019年，主打產品信迪利單抗進入醫保目錄，2020年上半年，這款以價換量的產品銷售額達9.21億元，相當于2019年全年業績，第三季度單季突破6億元，余思遙預計，其全年銷售將超20億元，公司在2020年股價漲幅約為180%。

無論藥企增長如何，此次談判，最終有96種獨家藥品調入，患者受益面無疑更廣泛，他們始終是這場博弈最大的贏家。