腦卒中后抑郁管理的最佳證據總結

譚靜，韓江全，胡春婷，廉民學，羅紅波，李妍，劉寧

（1.遵義醫科大學珠海校區，廣東 珠海519041；2.遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院 神經內科，廣東 珠海519100；3.西安交通大學第二附屬醫院 神經內科，陜西 西安710004；4.西安交通大學第一附屬醫院 神經外科，陜西 西安710061；5.英國國王學院南丁格爾護理學院，英國 倫敦WC2R2LS）

腦卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是腦卒中后常見并發癥之一， 主要是以情緒低落、思維遲緩、興趣減退等為主要表現的情感障礙[1]。流行病學顯示[2]，腦卒中在我國致死疾病中已位居首位，PSD 的發生率約為20%～60%。 研究表明[3]，PSD 不僅導致患者神經功能恢復障礙， 還降低了患者的生活質量，并大大增加了自殺的風險。發生腦卒中后抑郁患者的死亡率是未發生的3.4 倍[4]。研究顯示[5]，臨床護士若能在早期準確地評估發生抑郁的風險， 有效地識別和治療PSD 對降低腦卒中后抑郁的發生率具有重要的意義。 2018 年中國Zhao 等[4]發表的卒中后抑郁的臨床實踐指南中， 提出一套關于PSD 的分類和診斷標準。 2019 年國際中風雜志發布的加拿大卒中后的情緒、認知、疲勞的最佳實踐指南中[5]，強調早期篩查和評估對PSD 管理的重要性。 盡管國內外已有PSD 的相關證據資源， 但所闡述的重點不一，且對臨床護理實踐缺乏針對性[6]。 為了形成一個全面系統的指引， 本研究通過系統檢索PSD 的相關研究，對證據進行提取、分類及匯總，遴選出PSD 管理的最佳證據，為醫護人員、患者及家屬進行腦卒中后抑郁管理提供參考和指導。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究以“腦卒中/腦中風/腦梗死/腦血管意外/腦栓塞/腦出血/腦缺血/中風/卒中”“抑郁”“預防/治療/管理”為中文關鍵詞，以“stroke/cerebral infarction/cerebrovascular accident/cerebral embolism/cerebral hemorrhage/cerebral ischemia/apoplexy”“depression”“prevention/treatment/management” 為英文關鍵詞。 根據“6S”證據模型[7]依次進行檢索，檢索資源包括英國國家臨床醫學研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、Up-ToDate、Cochrane Library、Clinical key、JBI 循證衛生保健中心數據庫、中國知網、BMJ, 最佳實踐信息冊(Best Practice Information Sheet,BPIS）、PubMed、美國指南網（National Guideline Clearinghouse, NGC）、荷蘭醫學文摘數據庫、萬方數據庫、ScienceDirect、中國指南網及中國生物醫學文獻數據庫 （China Biology Medicine,CBM）。 檢索時限均為建庫至2019 年7 月1日。

1.2 證據的納入和排除 證據的納入標準：腦卒中后抑郁患者為研究對象； 包含腦卒中抑郁的危險因素、評估與篩查、預防及治療等文獻；根據“6S”證據模型[7]納入PSD 相關指南（近5 年）、系統評價、專家共識及證據總結；文獻的語種為英文或中文。證據的排除標準：發生腦卒中之前的抑郁癥、信息不全、無法獲取全文及文獻質量評價不通過的研究。

1.3 文獻的質量評估標準 證據總結的質量評價追溯到證據所依的原始文獻， 根據原始文獻的類型選擇相應的評估標準進行評價。 本研究從證據總結中提取的證據主要來源于1 篇指南[8]、1 篇隨機對照試驗[9]和7 篇系統評價[10-16]。 隨機對照試驗采用JBI循證醫療健康中心（2017）隨機對照試驗評估標準進行評價[17]，該量表共13 個評估條目，各評估條目結果選項為“是、否、不清楚、不適用”。

使用2017 年英國更新的《臨床指南研究與評價系 統》 （Appraisal of Guidelines-for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[18]評估指南質量。 該表總共有23 個條目，每個條目按1～7 分進行評價（7 分是很同意，1 分是很不同意）， 每部分最高可能得分=7分×評價者數×條目數， 每部分最低可能得分=1 分×評價者數×條目數。各維度所有條目得分的總和等于該維度得分， 再將該維度得分進行標準化， 公式為[（每部分的實際分數-最小可能獲得分數）/（每部分最大可能分數-最小可能獲得分數）]×100%。 指南的推薦級別根據6 個領域得分情況進行判定：A 級（強烈推薦），指南6 個領域得分均≥60%；B 級（推薦），指南≥3 個領域得分為30%～60%；C 級（不推薦），指南≥3 個領域得分＜30%。

專家共識采用JBI 循證醫療健康中心（2017）專家共識評價標準進行評價[19]，該量表共6 個評估條目，各評估條目選項為“是、否、不清楚、不適用”。 評估條目分別為是否標注了觀點的文獻來源； 觀點是否來源于該領域有影響力的專家； 所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心； 陳述的結論是否是基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性；是否參考了現有的其他文獻； 所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方。

系統評價采用JBI 循證醫療健康中心（2017）系統評價的評估標準進行評價[20]，該量表共11 個評估條目，各評估條目結果選項為“是、否、不清楚、不適用”。

1.4 文獻質量評價過程 由2 名經南方醫院JBI 循證護理合作中心培訓且合格的研究人員對本研究所有納入的文獻獨立進行質量評價， 對于無法確定能否納入該文獻或評價意見不一致時， 由小組內第3名研究人員（循證醫學專家）進行評判并決定納入或剔除。如果證據來源不同且發生沖突時，本研究的文獻以遵循高質量證據優先、 近期發表優先及循證證據優先為原則[21]。

1.5 證據描述與匯總 2 名研究者對納入的文獻使用證據總結工具進行內容整合和提取， 提取的內容包括：文獻的主題、作者、證據來源及性質、發表日期、參考文獻、推薦內容及證據推薦級別等。 本研究根據澳大利亞JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）[22]，對所納入的證據進行等級評定。不同文獻根據研究類型劃分證據級別為Level 1～5，并根據證據的可行性、嚴謹性及有效性，結合JBI 證據分級原則確定證據等級為A 級推薦或B 級推薦。 再由本研究臨床專家團隊（共4 人組成，神經外科主任醫師1 名，神經內科主治醫師、副主任醫師、主任醫師各1名，工作年限10～30 年）通過專家會議對2 名研究者提取的最佳證據進行審核， 并判斷推薦級別是否得當。 如有爭議，與南方醫院JBI 循證護理合作中心培訓且合格的研究者和循證專家組成的循證護理實踐小組通過專家論證會進行決議，最終對匯總腦卒中后抑郁的最佳證據標注出推薦意見。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征 通過檢索，本研究最終納入17 篇文獻，包括指南3 篇[4，5，8]、專家共識2 篇[3,23]、證據總結6 篇[24-29]、系統評價6 篇[30-35]。 本研究納入文獻見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻的質量評估結果

2.2.1 證據總結的評估結果本文共采用了6 篇證據總結[24-29]，納入證據主要來源于1 篇指南[8]、1 篇隨機對照試驗[9]和7 篇系統評價[10-16]。 其中指南與本文已納入的Winstein 等[8]重復，1 篇隨機對照試驗[9]的評價結果為：除了條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？ ”的結果為“不清楚”和條目9“研究是否納入了所有隨機分配的受試者？ ”的結果為“否”外，剩余條目的結果全為“是”，其文獻質量合格，推薦采用。 7 篇系統評價[10-16]評價結果見表2。

表2 系統評價的質量評估結果

2.2.2 專家共識的評估結果本文共采用了2 篇專家共識[3，23]，質量評價結果為全部條目均為“是”，文獻質量合格并推薦采用。

2.2.3 指南的評估結果本文共采用了3 篇指南[4-5，8]，其中Winstein 等[8]研究為A 級推薦，Zhao 等[4]和Lanct?t 等[5]研究均為B 級推薦，指南的質量評價結果見表3。

表3 指南的質量評估結果

2.2.4 系統評價的評估結果本研究共納入了13 篇系統評價，其中6 篇系統評價[30-35]分別來自與PubMed、萬方和知網數據庫。 7 篇系統評價[10-16]分別來自于6篇證據總結中證據對應的原始文獻。 系統評價整體質量合格，均推薦采用，詳見表2。

2.3 最佳證據總結 本研究對腦卒中后抑郁管理的相關證據進行匯總， 分別從腦卒中后抑郁的危險因素、篩查、 預防、治療及健康宣教這5 個方面收集證據，最終經過篩選、匯總、歸納共獲得24 條最佳證據。 見表4。

表4 腦卒中后抑郁管理的最佳證據匯總

2.4 最佳證據分析

2.4.1 危險因素 本研究關于PSD 危險因素的證據在3 篇指南[4-5，8]和1 篇證據總結[28]中均有提到，建議醫護人員應早期評估和檢測出PSD 高風險患者，早期預防和及時治療。 雖然近20 年來，PSD 的危險因素研究較多， 但是關于PSD 的危險因素仍存在較大爭議。 回顧大量文獻關于PSD 最為一致的危險因素均有性別（女性）、年齡（＜70 歲）、抑郁家族史、腦卒中的嚴重程度、卒中的病程（≤3 個月）、腦卒中的類型、既往抑郁史、卒中后生存狀態、認知損害程度、功能依賴、日常生活自理能力等。 1篇中國指南[4]和加拿大指南[5]均指出血管危險因素（如高血壓、糖尿病和房顫）是PSD 的獨立預測因子，所以血管評估也是必要的。 同時還應評估與抑郁相關的因素，包括不良生活事件、家庭收入、獨居、獨立程度、社會支持和個性特征等。 在1 篇證據總結[28]中對腦卒中相關抑郁的生物學標志物進行了系統的回顧和Meta 分析發現，腦灌注減少、高皮質醇水平升高、神經營養因子水平降低和杏仁核體積減少是腦卒中后抑郁的生物學標志，如果在腦卒中患者中觀察到，建議將其視為發展抑郁的危險因素。

2.4.2 篩查 2019 加拿大指南[5]和中國專家共識[3]中均推薦對所有腦卒中患者常規使用經過驗證的篩查工具進行篩查評估。 在3 篇指南[4-5，8]、1 篇專家共識[23]和1 篇證據總結[28]中均表明在目前的抑郁量表中PHQ-9、HDRS 和CES-D 表敏感性、特異性最高。 針對不同人群，1 篇專家共識[23]指出醫護人員應根據患者的不同情況選擇不同的抑郁篩查量表，對于腦卒中后抑郁癥狀的快速篩查和癥狀評估推薦使用患者PHQ-9；有抑郁癥狀的成年腦卒中患者使用HDRS；門診患者的初篩、情緒狀態評定等使用SDS；老年患者使用GSD；失語患者使用中風失語癥患者抑郁調查表-10 和失語癥抑郁量表。 同時評估者應根據篩查結果評分進行抑郁分級， 根據評分進行抑郁分級的方法詳見2016 年王少石等[3]發表的1 篇關于卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識。 至于篩查時間，美國心臟協會專家共識[23]中提出腦卒中后第一年抑郁發生率最高， 且抑郁的發病時間可能不同， 故推薦腦卒中患者的抑郁篩查應在整個腦卒中護理的不同階段進行。 而在2019 年加拿大指南[5]中則明確指出PSD 篩查應在整個腦卒中護理的不同階段（急性住院期間、轉院、住院康復期間、出院到社區和常規健康評估期間）進行重復評估篩查。但是，1篇證據總結[28]中又表明任何篩查工具都不足以完全確定PSD 的診斷， 建議在使用抑郁量表篩查后，再結合臨床評估或診斷審查來確認結果。

2.4.3 預防 本研究納入的3 篇指南均提到[4-5，8]早期預防能減少PSD 的發生， 促進神經功能的有效恢復。 目前多個研究證明預防性藥物治療被證明降低PSD 的風險有效，1 篇證據總結[25]推薦無失眠或癲疒間發作史的腦卒中患者預防性的使用抗抑郁藥物氟西汀進行治療，以降低腦卒中后抑郁的發生率。但加拿大指南[5]中指出預防性藥物治療的風險-收益比尚未明確確定， 因此不推薦所有患者預防性的使用藥物預防。 中國指南[4]推薦對醫護人員進行系統的PSD 診治培訓，建立一個多學科心理服務團隊，對高危患者進行預防性的心理開導。 在加拿大指南[5]中明確表明腦卒中后第一年內是監測和實施適當干預的關鍵時期，1 篇卒中康復指南[8]則推薦早期通過康復鍛煉、社會支持和社會參與等進行預防，2019 加拿大指南[5]中指出認知行為療法和強化血壓管理對預防性治療腦卒中后抑郁有效。 同時，建議護士為腦卒中患者提供舒適的環境、 適當的個人護理（包括營養補充），以及創造一個放松的睡眠環境，確保充分的休息。 且1 篇證據總結[27]中建議護士應具備整體健康評估的基本技能（包括精神評估方面），推薦護士評估住院和出院后腦卒中幸存者的整體健康狀況，有助于護士了解他們的需求，并進行適當的護理干預。

2.4.4 治療 本研究納入PSD 治療證據分為藥物治療和非藥物治療，1 篇中國指南[4]建議早期和輕度PSD 患者采用非藥物治療，在1 篇系統評價[32]中推薦音樂療法。多篇研究[4，8，24，29]中均推薦無運動禁忌證的腦卒中患者進行4 周或4 周以上強度低至中等強度的運動（如有氧運動、漸進性抵抗訓練、功能鍛煉、跑步機鍛煉、社區康復鍛煉等），每周至少2 次。1 篇專家共識[3]推薦短期社會心理干預和冥想,在1 篇指南[5]和1 篇系統評價[31]均推薦認知行為療法，在3 篇指南[4-5，8]和1 篇證據總結[27]均表明心理咨詢、干預和教育生活方式等作為輔助性治療對降低PSD 癥狀有顯著性效果，PSD 患者家人、同事和朋友應給予患者更多地陪伴，鼓勵病人積極接受治療和康復鍛煉。在2 篇指南[5，8]和1 篇專家共識[3]中均推薦SSRI 類抗抑郁藥為PSD 患者的首選藥物治療，且必須對使用者進行不良反應監測[29]。 在中國專家共識[3]中明確提出PSD 患者藥物治療的時間、劑量，推薦按照初始劑量為患者最小推薦劑量的1/4～1/2，再結合患者個體情況緩慢增減，最終確定PSD 患者的藥物治療劑量，藥物治療時間應在抑郁癥狀緩解后至少維持4～6 個月以上。 而在卒中康復指南[8]中建議采用藥物治療和非藥物治療相結合，療效會高于單一治療。 1篇證據總結[29]中表明重復經顱磁刺激和提供積極信息可減輕腦卒中嚴重程度，可作為常規抑郁治療的輔助治療，無創性腦刺激和電針治療安全性高，不良反應小，推薦使用。

2.4.5 健康宣教 本研究關于PSD 健康宣教的證據主要來自于3 篇指南[4-5，8]的研究結論，均提到了健康宣教對PSD 的重要性。 護理人員應向所有經歷過腦卒中的患者及家屬提供PSD 全面的、系統的健康教育，尊重和照顧患者，重建他們的自信心，提高他們對腦卒中后抑郁的認識及重視。 另1 篇證據總結[27]中表明祈禱是一種特殊的自我照顧策略， 推薦患者在腦卒中后使用祈禱來增強自信和生活質量， 特別是那些在精神傳統中長大的人。 并且建議護士應提高溝通技巧和傾聽技能， 與患者在進行交流時能敏感地發現腦卒中患者的恐懼， 呼吁患者可通過精神信仰和實踐來減輕抑郁， 以促進社會恢復和重新融入對患者有意義的工作。

3 結論

本研究總結了目前關于腦卒中后抑郁管理的最佳證據，旨在為護理工作人員提供證據和參考。證據納入主要來源于英文文獻，我國本土化的指南、專家共識等證據資源數量較少。由于不同的地區、不同的國家對腦卒中后抑郁管理證據參差不齊， 所以護理人員不宜直接照本宣科，復制于臨床。需考慮不同試驗人群對腦卒中后抑郁管理的認識及態度， 還應考慮醫療機構的現有環境（醫療機構的條件或布局、證據應用的促進和阻礙因素等）[36]，充分考慮每一條證據的有效性和可行性， 此外用證人員應結合自己的臨床經驗， 對腦卒中后抑郁的患者進行全面評估和篩查， 根據患者情況患者制定有針對性的護理預防和治療方案， 臨床護理人員去實際解決患者面臨的臨床問題，提高腦卒中后抑郁患者的護理質量。