腦卒中后偏癱性肩痛預防及管理的最佳證據總結

黃厚強，郭聲敏，葉麗，鄭思琳

（1.西南醫科大學附屬醫院a.護理部；b.康復科，四川 瀘州646000；2.西南醫科大學 護理學院，四川 瀘州646000）

腦卒中是一種由多種因素導致的高發病率、高死亡率和高致殘率的腦功能障礙性疾病。 腦卒中后70%～80%的患者存在肢體功能障礙， 偏癱性肩痛是其中一種嚴重的功能障礙[1]，常發生于腦卒中后8～12 周，其發生率為5%～84%[2]。 患者最典型癥狀為在主動被動運動時常感到劇烈疼痛， 不僅影響腦卒中后患者肢體康復鍛煉依從性， 也降低了患者生存質量；同時若不及時正確處理，將導致患者出現肌肉萎縮、肩關節痙攣等一系列患肩病變。 鑒于此，中華醫學會發布、 美國心臟協會及卒中協會先后發表了腦卒中后偏癱性肩痛的處理指南， 澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute） 衛生保健中心亦發布了相關證據推薦[2-3]，但目前尚無全面的基于循證的規范化指導供臨床醫護人員參考。 因此本研究采用循證的科學方案對偏癱性肩痛管理相關證據進行總結，旨在完善腦卒中后偏癱性肩痛管理的干預措施，為臨床實踐提供參考。

1 方法

1.1 循證問題 采用PIPOST 結構化研究問題[4]。第1 個P（population）是證據應用人群：腦卒中患者；I（intervention）是干預：健康教育、肩關節固定、上肢體位、肉毒素治療、經皮電刺激、被動運動及針灸治療等；第2 個P（professional）是應用實施者：醫生、護理人員、治療師、患者及照顧者；O（outcome）是結局指標：并發癥發生率、疼痛程度、證據執行率及對知識的掌握程度；S（setting）是應用場景：康復科、神經科；T（type of Evidence）是研究類型：指南、專家共識、證據總結、系統評價。

1.2 檢索策略 以“stroke/shoulder pain/stroke rehabilitation/pain” 為英文關鍵詞組合檢索英文數據庫PubMed、JBI、CENTRAL、CINAHL、 RNAO、 Cochrane Library、NGC、NICE、SIGN；以“腦卒中/卒中/中風/腦出血/腦梗死/肩痛/肩關節疼痛”為中文關鍵詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網、萬方、維普； 檢索文獻類型皆為腦卒中后偏癱性肩痛護理的指南、專家共識、證據總結、系統評價。2 名研究者獨立進行文獻篩選和提取，交叉核對，遇分歧，交第3 方裁定。 文獻納入標準：（1）國內外所有涉及腦卒中指南、專家共識、證據總結、系統評價；（2）2014 年1 月1 日—2019 年11 月25 日；（3）研究人群：腦卒中后肩痛患者；（4）干預措施：健康教育、肩關節固定、上肢體位、肉毒素治療、經皮電刺激、被動運動及針灸治療。 排除標準：（1）文獻為摘要或研究計劃書或報告書； （2）重復發表文獻。 以PubMed 為例，具體檢索式見圖1。

1.3 文獻質量評價 （1）指南評價：采用英國2012年更新的AGREE Ⅱ進行評價[5]。該工具包括6 個領域，23 個條目。（2）專家共識：JBI 專家共識評價標準應用于專家共識評價[6]。 （3）系統評價：采用2017 年更新的AMSTAR 對系統評價進行評價[7]，該工具包含16 個條目。（4）證據總結：回溯原始研究類型選擇相應工具評價。

1.4 證據分級與推薦級別 本研究應用JBI 證據分級與推薦系統[8]，對證據評價及等級分級。 證據分為1～5 級， 考慮研究嚴謹性和可靠性， 推薦級別分為A、B 級。

1.5 文獻質量評價 2 名擁有循證護理背景研究人員獨立進行質量評價，評價意見發生沖突，由第3 方進行裁決。 當證據結論存在異議時，循證研究優先、高質量研究優先、新發表高被引研究優先[8]。

1.6 資料提取 按照統一數據提取表格對資料進行提取，內容如下：研究者、研究來源、研究性質、研究主題、公開發表時間。

2 結果

2.1 文獻篩查結果及基本情況 檢索出研究1 186篇，去除重復文獻后剩余832 篇。通過閱讀題目與摘要后排除625 篇原始研究或研究計劃； 再進一步閱讀全文，排除196 篇不符合納入排除標準的研究，最終納入11 篇文獻[9-19]，包括指南4 篇[10-13]、專家共識1 篇[9]、系統評價6 篇[14-19]，見表1。

表1 文獻基本特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 本研究共納入4 篇指南，由2 名具有循證護理背景的護理人員獨立評價，見表2。

表2 4 篇指南質量評價

2.2.2 專家共識 納入1 篇專家共識[9]，其經2 名具有循證護理背景人員獨立評價，其結果均為“是”，具有良好的內部真實性。

2.2.3 系統評價 納入6 篇系統評價[14-19]，2 篇來自Cochrane Library[14-15]，2 篇來自PubMed[16-17]，2 篇來自JBI 數據庫[18-19]，其中Lee 等[14]和Grampurohit 等[15]評價條目均為“是”，質量高；Nadleret 等[16]在條目4 評價為“否”，其他條目評價為“是”，整體質量較高；Ravichandran 等[17]在條目4、條目9 評價為“否”，其他條目評價均為“是”，整體質量較高；Vafadar 等[18]和Peng 等[19]在所有條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高。

2.3 證據匯總結果 對偏癱性肩痛管理證據進行匯總、分類、融合，最終從健康教育、肩部評估、軀體活動、藥物治療、輔助治療5 個維度進行了總結，共計21 條證據，見表3。

表3 腦卒中后偏癱性肩痛預防及管理的最佳證據匯總

3 證據描述

3.1 健康教育 健康教育是護士臨床工作中的重要組成部分之一[20]，規范化的健康教育可以有效幫助腦卒中偏癱肩痛患者建立正確的肩痛預防、 處置知識； 但針對不同人員其內容的范圍及其深度應有所不同，醫護工作者應主要涉及肩痛的篩查、評估、干預、肢體活動、并發癥處置，而患者及其照顧者的健康教育應主要涉及患者患肢活動、活動姿勢、并發癥預防。證據推薦對醫護工作者、患者及其照顧者開展肩痛的健康教育，尤其強調了對運動范圍、活動姿勢及相關并發癥的正確處理（Level 1a～5a）。 腦卒中肩痛的發生、 發展與患者及其照顧者對于康復的認識的缺如和不良照顧行為有著密切的關系。因此，規范化健康教育顯得十分重要， 其可有效提高患者的康復意識和遵醫行為， 并且增強患者及其照顧者對肩痛的正確認識，促使患者主動參與預防及治療，減少肩痛的發生率，從而達到積極預防、主動治療的效果。

3.2 肩部評估 評估是開展專業化治療與護理的前提，亦是護理程序的第一步[21]。 證據推薦醫護人員對腦卒中患者開展肌肉骨骼肌、肌肉痙攣、肩關節半脫位、 局部感覺變化以及軟組織損傷的評估（Level 5b）； 采取多種方式針對不同癥狀進行專業化評估，有助于醫務人員清晰的認識肩痛類型， 以更為精準的開展肩痛治療與護理。 醫、護、康復治療師均應掌握相關的肩痛評估要點，以更有安全、有效的為患者提供治療與干預。理學檢查常用于肩痛的評估，Neer試驗、Hawkins-Kennedy 撞擊試驗用于岡上肌檢查，落臂試驗用于岡下肌檢查， 抬離試驗用于肩胛下肌檢查，疼痛弧試驗用于檢查肩袖病變和肌腱炎，跨體內收試驗（cross-body adduction）用于評估肩鎖關節骨關節炎，恐懼試驗可用于檢查肩關節穩定性。

3.3 軀體活動 患者肢體的活動是腦卒中后肩痛管理的重要內容。 軀體活動是腦卒中后偏癱性肩痛干預的重要步驟， 合理的活動有助于幫助患者更為快速的康復[22]。 證據提示醫護人員需指導肩痛患者在肩痛恢復期的不同時期進行不同范圍的活動，并逐漸擴大活動范圍，提升患者肌肉力量，幫助患者建立積極的、 專業的軀體活動方案； 以加快患者康復（Level 1a～5b）。研究顯示，偏癱肩痛與肩關節活動受限有關[23]；背闊肌、肩胛周圍肌易出現痙攣，導致肩關節前屈活動受限；肩胛下肌、胸大肌肌張力過高易使盂肱關節屈曲、內旋，從而使患者肩關節外旋時出現疼痛，因此患者在進行關節松動訓練時，應采取適當的減痛手法，同時進行肩胛骨的控制訓練，以避免肩關節活動異常。

3.4 藥物治療 藥物干預是肩痛管理的重要內容。證據提示（Level 1c～5b）皮質類固醇、神經阻滯藥物、止痛藥、A 型肉毒桿菌可分別用于腦卒中后患者的肩痛治療。醫生在使用藥物前亦應詳細評估、了解患者病情； 護理人員應嚴格執行醫囑并了解藥物不良反應以幫助患者應對可能發生的不良反應。 偏癱肩痛的發生機理之一可能為肌腱的炎性改變， 而激素類藥物如皮質類固醇、 甲基強的松龍等具有明顯的抗炎作用，但其具有明顯的不良反應；而針對止痛藥如對乙酰氨基酚或布洛芬為非甾體抗炎藥， 其具有抗炎、止痛作用，亦可緩解患者肩痛，以上藥物的使用均應在臨床醫生的指導下開展用藥。 神經阻滯藥物可阻斷引起肩痛的神經反射， 尤其針對因痙攣引起的肩痛，肩痛緩解后，患側肩關節可進行主、被動運動，由此肩周肌群的痙攣得以進一步改善；而針對粘連性關節炎引起的肩痛，配合運動治療，可緩解肩關節粘連和增強肩關節活動度。

3.5 輔助治療 研究顯示[24]，輔助治療手段可應用于腦卒中后肩痛管理。 證據推薦對肩痛患者佩戴矯形器、 肩袖等或對患肢進行制動。 由于功能性電刺激、針灸應用于肩痛輔助治療療效的尚存爭議，應進一步開展相關研究予以驗證。而佩戴矯形器、肩袖等或對患肢進行制動從機理上均是保持患者患肢在功能位上，避免由于活動導致的可能疼痛或損傷，同時有助于輔助患者組織進行修復， 進一步控制患肢的活動范圍。但在使用支具對患者進行護理時，患者安全應為前提；矯形器、肩袖等應在專業人員幫助下進行使用；在患者活動及靜止狀態，應注意對患者手臂的保護，避免過度活動或活動范圍過大導致的傷害。輔助治療手段， 應依據臨床醫務人員的經驗結合現有證據以及患者意愿開展，達到以患者為中心、減少刺激、滿足需要的合理目的。

4 結論

本研究最終從健康教育、肩部評估、活動、藥物治療、 輔助治療6 個方面進行了證據匯總， 形成了21 條最佳證據；臨床科室應盡早開展腦卒中偏癱肩痛的預防、 處置， 以期降低腦卒中偏癱肩痛的發生率；在應用本研究總結證據時，在具體使用時應著重考慮本科室機構及其管理者的意愿、 資源的可利用性等，充分的再次評價每條證據的可行性及適宜性，從而將證據進行本土化。 本研究的局限性在于雖然納入的證據皆來自于二次文獻中公開發表的指南、專家共識、系統評價，滿足了研究的及時性，但本研究未納入原始研究， 而二次文獻發表時間晚于原始研究， 因此本研究在證據遴選上可能未納入最新研究證據，存在一定選擇偏倚，建議臨床科室在使用本研究證據時可再次對后續發表的原始研究進行補充，以為臨床提供更可靠的證據。