個案管理在早期糖尿病腎病Ⅲ期患者中的應用研究

戴莉敏，陳昕晟，方英，崔慶慶，孫婷婷，劉媛

（江蘇大學附屬人民醫院，江蘇 鎮江212002）

根據糖尿病腎病Mogensen 分期法，早期糖尿病腎病又稱為糖尿病腎病Ⅲ期，即微量蛋白尿期，在這個階段實施干預治療， 可有效預防糖尿病腎病病情的加重，緩解病情嚴重程度，甚至實現治療的痊愈[1]。國內研究報道[2]，早期糖尿病腎病的發生率為30%～50%， 患者生理、 心理及社會適應能力均比正常人低，生活方式及治療依從性差，長期以來并未引起人們足夠的重視和關注。 個案管理是近年來專科護理發展的新方向， 這種護理服務使得醫院護理不再局限于院內，而是延伸到院外治療及康復中，具有積極作用和意義[3-4]。 國內個案管理剛剛起步，大部分醫院雖然有糖尿病護理門診， 對糖尿病患者實施教育干預， 而關于早期糖尿病腎病Ⅲ期患者的個案管理研究鮮有報道。本研究以個案管理模式為依據，制訂干預措施應用于早期糖尿病腎病Ⅲ期患者， 取得較好效果。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年2 月—2019 年2 月某三級甲等醫院腎內科收治的早期糖尿病腎病Ⅲ期患者200 例作為研究對象。 納入標準：（1）確診為糖尿病腎病[5]，確診糖尿病腎病Ⅲ期，近3～6 個月內3 次尿檢中,有2 次尿微量白蛋白量達30～300 mg／24 h，或尿白蛋白排泄率達20～200 μg／min，但血肌酐水平正常；（2）具備正常交流能力，有一定閱讀能力，能獨立完成調查問卷；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）急性腎小球腎炎、腎結石、腎結核、腎囊腫、腎腫瘤等腎臟陳舊性疾病；（2）急慢性感染、創傷、自身免疫性疾病、酮癥酸中毒、貧血等患者；（3）心肺功能障礙、肝腎功能不全等內外科嚴重疾病；（4）有精神疾病及無法正常溝通的患者。 脫落標準：（1）需血液透析或腎移植的終末期腎病； （2）隨訪時間＜12 個月；（3）干預階段調整用藥；（4）患者或家屬要求退出本研究者。 本研究通過醫院倫理委員會審批，患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。 采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各56 例。 在干預過程中，觀察組失訪2 例，入選54 例；對照組56 例，失訪3 例，入選53 例。 2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取常規隨訪方案。 由責任護士負責住院期間糖尿病腎病Ⅲ期患者護理及健康教育，包括對癥治療、飲食、藥物、心理、生活方式等健康教育。 出院前進行出院流程、出院帶藥、門診復查、糖尿病腎病危險因素控制等教育，發放健康教育材料。患者出院后在門診接受隨訪，專科護士對患者血壓、血糖、體質指數、腹圍等測量，進行心理輔導。干預時間為出院后第1、3、6、9 和12 個月末。每季度患者參加醫護舉辦的“糖尿病腎病健康講堂”聽課，每次30 min； 微信公眾號定期推送糖尿病腎病健康知識。

表1 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者一般資料比較

1.2.2 觀察組 護士在對照組常規護理的基礎上，按照個案管理模式實施干預，具體如下。

1.2.2.1 專科培訓 研究前對團隊成員統一培訓及考核個案管理相關知識，要求熟練掌握本研究調查問卷內容、個案管理流程、健康咨詢、跟蹤隨訪、實施過程及測評方法等，重點強化訓練溝通技能，通過考核合格，方可獲得個案管理資質。

1.2.2.2 成立個案管理團隊 個案管理團隊由10名醫護人員組成，高級職稱7 名，中級職稱3 名。 1名腎內科護士長為組長、1 名腎內科主任為副組長、2 名個案管理師為主導、1 名營養師、1 名心理咨詢師、1 名腎內科醫生、4 名責任護士。 制訂個案管理團隊工作職責，包括：（1）建立個案管理質量控制目標；（2）組織專科培訓；（3）制定個案管理方案；（4）推進個案管理計劃的實施；（5）有效性跟蹤、監測、協調及效果評價。 個案管理方案由研究團隊和患者及家屬共同討論后擬訂， 腎內科主任及醫生主要負責疾病治療； 護士長負責研究進度和質量控制；營養師制訂個體化飲食指導方案，一對一膳食指導；心理咨詢師負責解決患者壓力及焦慮，促進行為改變； 個案管理師負責執行個案管理計劃、監測、跟蹤、協調和效果評價，定期電話、微信及門診隨訪等；責任護士協助實施方案，參與健康教育、數據收集與記錄等。

1.2.2.3 實施個案管理方案

1.2.2.3.1 分別在患者入院時、住院期間、出院前及出院后進行護理問題評估和實施個案管理。（1）入院時：患者入院2 h 內由責任護士填寫初始評估表，個案管理師建立個案管理檔案，填寫護理記錄表，包括姓名、性別、年齡、住院號、聯系方式、婚姻狀態、文化程度、職業、經濟收入、醫保類型等基本信息；患者既往史、現病史、用藥史，過敏史、有無并發癥等。 通過面對面評估、觀察、問診、護理查體等方式，評估并記錄患者身體狀況、心理狀態、疾病認知程度、健康教育狀況、家庭支持系統、各項代謝指標等。（2）住院期間： 個案管理師聯合腎內科護士動態關注實驗室檢查及輔助檢查報告的結果，醫生治療方案，綜合分析患者所有資料，確定主要護理問題。 與腎內科醫生、營養師、心理咨詢師溝通，結合患者病情及需求制定護理干預計劃及健康教育方案。住院期間，系統性評估與強化健康教育，動態關注患者新出現護理問題，不斷調整護理干預計劃。 例如，心理咨詢師定期評估患者負面情緒，分析情緒因素在糖尿病腎病發展中的作用，患者及其家屬參與討論，提出改善情緒障礙的實用性建議。 營養師強調個體化糖尿病腎病飲食，根據食物交換份制訂腎病食譜，強調低鉀、低鈉、低磷、低蛋白、高熱量飲食的重要性。 （3）出院前：強化健康宣教，包括糖尿病腎病知識、腎病飲食、運動、口服藥使用、戒煙限酒、情緒控制、自我監測、定期復查、改變不良健康行為和生活方式等。 （4）出院后：實施延續照護措施，干預時間為出院后第1、第3、第6、第9 和第12 個月末，采取門診隨訪及微信群形式。采取電話、門診隨訪及微信群等互動交流。由個案管理師評估患者院外情況并延續住院期間的個案管理檔案。 征求患者同意，共同確認健康計劃及完成時間；指導按時填寫隨訪日志，復診時攜帶隨訪日志及檔案進入個案管理團隊門診， 接受腎內科醫生、營養師、心理咨詢師診療。 每次隨訪根據隨訪內容、檢查及評估結果給予建議并幫助其落實，在檔案本上書寫指導建議，與患者共同制訂下一步自我管理計劃。 個案管理師復診前2 d 短信提醒，利用微信群發布按時復診的通知消息，對未能按時復診的患者進行電話隨訪，督促復診。

1.2.2.3.2 早期糖尿病腎病的重點項目跟蹤隨訪（1）動態關注病情控制：出院后1 個月末，個案管理師對患者進行第1 次門診隨訪，收集患者信息，指導填寫隨訪日志。復診時，攜帶隨訪日志接受腎內科醫生、營養師、心理咨詢師診療。評估血糖、血壓、血脂、體質指數、腰圍、飲酒、吸煙、飲食習慣、運動習慣等情況，關注糖尿病視網膜病、腎小球濾過率及微量白蛋白尿的動態變化，根據以上糖尿病腎病風險因素，對患者進行風險評估， 確定患者需要解決的問題和需求，與患者一起共同制定短期和長期目標，組織個案管理小組成員召開討論議，制定個體化的治療護理計劃。 各項指標控制目標為：糖化血紅蛋白不超過7%，血壓≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低密度脂蛋白膽固醇≤2.6 mmol/L， 血清總膽固醇≤1.5 mmol/L，體質量指數18.5～23.9。早期糖尿病腎病Ⅲ期患者在聯合應用胰島素和胰島素促泌劑時做好低血糖預防，避免居家低血糖發生，指導居家自我監測血壓、心率、血糖、睡眠時間等，評估新發生的護理問題，如高血糖、低血糖等，及時健康指導及動態評價。 （2）飲食執行依從性：指導患者及家屬營養治療方法。 患者將居家的居家環境、烹飪方法等通過微信群直接視頻上傳，營養師評估其飲食情況，結合患者飲食習慣，教會患者計算總熱量，制訂三餐食譜，通過食物交換法確定其每餐所需要的食物量。遇到糖尿病腎病合并高鉀血癥的特殊患者，教會患者限制鈉、鉀鹽攝入，蛋白質攝入為0.8 g/（kg·d），鹽攝入少于6 g/d，但不低于3 g/d。 （3）生活方式干預：個案管理師根據計劃，幫助患者預約糖尿病腎病、眼底視網膜及其他相關功能檢查和化驗，保證患者能按時獲得醫療服務。 教會患者進行自我管理，包括戒煙、運動、減輕體質量、血壓、血脂和血糖的管理等。 評估患者生活方式，結合患者生活環境，運動習慣、制訂運動處方，確定運動強度、頻率、形式和時間，指導3 步驟運動程序：準備活動、訓練階段和放松運動。 每周5 d 3 餐后1 h 中等強度有氧運動，2次對抗性訓練運動。 通過電話隨訪掌握患者是否按處方進行運動，并對患者運動過程中的問題進行互動咨詢。 另外，對患者現場考核居家血壓、血糖監測、胰島素注射方法，評價執行情況，重新確定患者現存的糖尿病腎病危險因素，強調改變不良行為方式的重要性和具體方法。 （4）服藥依從性：個案管理師和患者一起回顧出院后居家的降糖、降壓、降脂等藥物使用及保存方法，查看患者實驗室復查結果，肯定患者的治療效果，增強信心。 同時將患者目前和后續的藥物治療，所需要的醫療資源及糖尿病腎病藥物處方進行整理，并將這些信息告知患者及家屬。定期門診復查肝、腎功能，防止發生藥物不良反應，提高服藥依從性。 （5）心理與社會支持：個案管理師和心理咨詢師共同請患者回憶，出院后不良情緒和睡眠狀況，借助相關量表評估是否存在心理問題，對失眠者與焦慮抑郁者，共同分析原因，給予有效應對壓力方法和情感支持，教會自我放松。 比如，鼓勵患者參與太極等運動，多與家人、患友交流，參加家庭、社會活動，創造愉快的生活。

1.2.2.3.3 多形式個案管理 根據患者文化程度、接受能力及通訊工具選擇線下面對面門診隨訪， 線上移動APP、視頻、電話、短信、微信群等形式進行咨詢交流。 包括：（1）實時病情評估。 患者通過微信群、APP 將居家的血壓、血糖、糖化血紅蛋白、生化指標等數據直接拍照、視頻上傳，由個案管理師聯合醫生共同查看患者上傳的數據，綜合評估病情后通過微信群、APP 回復患者，提供診療及護理建議。 （2）定期發送糖尿病腎病健康資訊。 個案管理團隊結合糖尿病腎病指南與文獻，提前搜集健康教育信息，每天14:00-18：00 推送糖尿病腎病健康教育處方、健康廣播、飲食、運動、藥物等視頻，方便患者獲得糖尿病腎病知識，患者也可以通過微信和掌上APP 上傳血糖監測、胰島素注射、居家飲食烹飪等視頻，個案管理師即時答疑解惑，發現隱患及時引導患者接受正確的健康信息。 （3）線上實時互動。 個案管理團隊每個成員上線時間會提前在線上公布，讓患者針對自己的需求上線互動咨詢。 每天18：00-20：00 醫護通過APP、微信群與患者線上交流互動，解決患者問題。 當患者出現緊急不適，比如出現低血糖發作時，醫護人員立即指導患者應急措施及調整治療方案。（4）持續跟蹤隨訪。 出院后第1、3、6、9 和12 個月末對患者門診面對面指導，評估患者癥狀，給予指導意見，疑難情況經個案管理團隊討論后給出答案。 每次隨訪根據隨訪內容、檢查及評估結果給予建議，并幫助其落實，在檔案本上書寫指導建議，與患者共同制訂下一步自我管理計劃。

1.3 全程質量控制 為保證系統化管理，個案管理團隊成員共同負責研究對象的隨訪，有效控制脫落，保證系統化管理。每月由護士長負責現場監督訪問，將問題及時反饋并督促改進， 確保嚴格實施研究方案的所有內容。實行每季度工作例會制度，定期上報工作進度，分析和總結團隊工作效果，以達到持續監管改進成效的目的。

1.4 評價方法

1.4.1 生理指標達標率 根據指南[6]，選擇7 項生理指標作為評價指標， 并確定其評價標準， 達標率=達標例數/ 觀察總例數×100%。 生理指標及其評價標準包括： 糖化血紅蛋白 （HbAlc）≤7%；血壓≤130／80 mmHg，但舒張壓不宜低于70 mmHg；低密度脂蛋白膽固醇≤1.8 mmol/L； 血清總膽固醇≤1.5 mmol/L；體質量指數18.5～23.9；尿白蛋／肌酐比值30～300 mg/g； 腎小球濾過率為45～59 mL/（min.1.73 m2）；

1.4.2 糖尿病相關問題量表-5 （Problem Areasin Di—abetes Scales-5，PAID.5） 用于評估心理情緒狀態[7]。 該量表由Polonskv 等于1995 年編制完成，由中國臺灣學者漢化， 任潔等在2 型糖尿病患者中進行信度與效度測評，測得Cronbach α 系數為0.94，重測信度為0.65，該量表共有5 個問題，每道題有5 個選項，分別是“不算問題”“小問題”“中等問題”“有些嚴重”“嚴重問題”，分值分別為0～4 分，將所有得分相加并乘以5，計算出總分（0～100 分），分數越低提示情緒障礙越嚴重，40 分以下提示可能處于 “嚴重情緒障礙水平”，需要引起特別注意。 用此量表在早期糖尿病腎病患者中進行預調查， 總量表的Cronbach α 系數為0.918，5 個分量表的Cmnbach α系數為0.814～0.930，折半信度為0.806，Spearman 相關系數為0.856，內容效度為0.845.表明該量表適合用于評價患者心理相關問題。

1.4.3 護理工作滿意度 采用馮志英[8]研制的住院患者護理工作滿意度量表， 包括服務態度和主動性、工作能力、溝通與關愛、病區管理、健康教育5 個模塊的內容，共24 個條目，采用Likert 5 級評分法進行評分，總分125 分，分值越高，表示患者滿意度越高。 其中服務態度和主動性模塊6 個條目，工作能力模塊4 個條目，關愛與溝通模塊3 個條目，病區管理模塊4 個條目，健康教育模塊6 個條目，總體評價1 個條目。量表的Cronbach α 系數為0.969。

1.5 資料收集方法 本研究干預前及干預后均由經過統一培訓的個案管理師及責任護士向2 組患者發放問卷。 問卷包括：一般資料調查表、糖尿病相關問題量表-5、護理工作滿意度。使用統一指導語指導患者填寫，并當場檢查、回收。 本研究共發放問卷112份，干預前有效回收率為100%，干預后6 個月末和12 個月末有效回收率均為95.1%。

1.6 統計學方法 應用Excel 進行雙人數據錄入，SPSS 20.0 進行數據分析， 計量資料符合正態分布時，采用X±S 描述，采用獨立樣本t 檢驗進行比較，不符合正態分布時， 采用中位數和四分位數間距描述，采用秩和檢驗進行比較：計數資料采用頻數、百分比描述，采用卡方檢驗和Fisher 確切概率法比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者干預6 個月末生理指標達標率比較 干預6 個月末， 觀察組生理指標達標率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者干預6 個月末生理指標達標率比較（例，%）

2.2 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者糖尿病相關問題量表-5 各維度得分及總分比較 出院后12 個月，觀察組糖尿病相關問題量表-5 總分優于對照組,差異均具有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者糖尿病相關問題量表-5 各維度得分及總分比較[M(P25，P75)，分]

2.3 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者干預前后護理滿意度評分比較 出院后12 個月末，觀察組護理滿意度評分優于對照組,差異均具有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者干預前后護理滿意度評分比較（±S，分）

表4 2 組早期糖尿病腎病Ⅲ期患者干預前后護理滿意度評分比較（±S，分）

服務態度和主動性 工作能力 溝通與關愛干預前 干預12 個月末 干預前 干預12 個月末 干預前 干預12 個月末觀察組 54 22.02±2.65 27.28±1.20 14.81±2.22 18.02±1.02 10.83±1.41 14.52±0.62對照組 53 22.10±2.72 26.24±1.28 14.71±2.18 16.76±1.04 10.84±1.51 13.77±1.12 t 0.154 4.337 0.235 6.327 0.035 4.296 P 0.878 ＜0.001 0.815 ＜0.001 0.972 ＜0.001病區管理 健康教育 總體評價干預前 干預12 個月末 干預前 干預12 個月末 干預前 干預12 個月末觀察組 54 15.13±2.04 17.99±1.02 22.94±2.02 26.68±1.23 4.34±1.12 7.86±0.82對照組 53 15.10±1.99 17.11±1.14 22.85±1.88 25.08±1.28 4.11±1.10 6.71±0.81 t 0.077 4.210 0.239 6.594 1.072 7.297 P 0.939 ＜0.001 0.812 ＜0.001 0.286 ＜0.001組別 n組別 n

3 討論

3.1 個案管理模式有效提高了早期糖尿病腎病Ⅲ期患者生理指標達標率 表2 結果顯示， 干預后6個月末， 觀察組糖尿病腎病生理指標達標率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明通過個案管理早期糖尿病腎病患者，能控制疾病的危險因素，促進患者行為改變， 有效提高患者代謝生理指標的達標率。 與國內外研究結果相似[9]。 分析原因，患者的行為改變與代謝生理指標的控制密切相關[10]。 觀察組分別在入院時、住院期間、出院前和出院后實施連續無縫隙的個體化照護管理，包括質量控制、開展專科培訓和制定個性化個案管理、 糖尿病腎病重點項目評估、多形式個案管理及持續跟蹤隨訪等，使個案管理團隊成員熟知患者病情， 患者的問題能及時被發現并解決，保障患者能遵循正確治療，從而達到行為改變的最終目的； 個案管理團隊成員與患者共同制訂個體化飲食、運動方案，設定血糖、血脂、血壓、體質量指數、 腰圍等目標值范圍， 督促患者正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅持運動、情緒控制，動態關注糖尿病視網膜病、 腎小球濾過率及微量白蛋白尿的變化， 患者生理指標得到有效控制； 采用移動APP、視頻、電話、短信、微信群等方式提供糖尿病腎病知識外，還可以通過線上進行過程控制，有效保障院外治療的落實。

3.2 個案管理模式有效緩解了早期糖尿病腎病Ⅲ期患者情緒障礙 早期糖尿病腎病患者負性情緒相關問題普遍存在[11]，白蛋白尿、高血糖、高血壓及高血脂是造成患者形成較大壓力的生活事件。 宋欣芫等[12]的文獻回顧顯示，早期糖尿病腎病患者焦慮、抑郁水平明顯高于正常糖尿病患者，護士需要協助患者實施情緒管理[13]。 表3 結果顯示，干預后12 個月末，觀察組糖尿病相關問題量表-5 總分及各個維度得分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 說明個案管理有助于減輕患者焦慮情緒，緩解情緒障礙。 本研究中個案管理團隊通過有計劃、有程序地為患者開展持續、有效的護理服務。 借助個案建檔、面對面隨訪及線上與患者互動交流，構建良好的護患關系。 同時，心理咨詢師使用糖尿病相關問題量表-5 評估患者的情緒狀況，針對負性情緒原因及臨床表現，制定個體化心理干預計劃，配合太極拳治療及放松訓練，釋放焦慮緩解壓力，患者愿意將不良情緒向醫護人員表達和傾訴，彌補了以往疾病管理中無心理咨詢師參與健康干預的空白。 研究中1 例早期糖尿病腎病患者出現情緒緊張焦慮，因擔心長期高血糖會發生糖尿病大血管事件、糖尿病視網膜病及腎小球濾過率的改變，在家睡眠出現障礙，心理咨詢師發現后及時疏導，減輕了患者負性情緒。

3.3 個案管理能夠為早期糖尿病腎病Ⅲ期患者提供心理支持，緩解其情緒障礙，提高患者對護士滿意度 焦慮、抑郁等情緒會使體內激素分泌失衡，應激性激素增加，進一步引起血糖血壓升高，護士需要協助患者實施情緒管理[14]。 在情緒管理中最重要的不是控制情緒而是表達情緒。本研究結果顯示，干預后12 個月末， 觀察組糖尿病相關問題量表-5 總分及各個維度得分、 生活質量及護理滿意度評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 本研究中的個案管理團隊通過有計劃、 有程序地為患者開展住院期間及出院后持續、 有效的護理服務； 借助個案建檔、跟蹤隨訪及微信群互動交流，可促進患者和護士溝通和互動， 取得患者認可， 提高患者對護士滿意度。心理咨詢師使用糖尿病相關問題量表-5 評估患者情緒狀況，針對負性情緒原因及臨床表現，制定個體化心理干預計劃，鼓勵患者與家人、患友交流，參加家庭、社會活動，釋放焦慮，緩解壓力，患者愿意將不良情緒向醫護人員表達和傾訴。 研究中1 例早期糖尿病腎病患者因為擔心長期高血糖會導致糖尿病腎病加重，在家頻繁測量血壓及血糖，出現焦慮、緊張，心理咨詢師發現后及時給予疏導，從而減輕患者焦慮、抑郁情緒。

[致謝]感謝江蘇大學附屬人民醫院陳昕晟老師給予專業統計學的審核與指導!