房顫患者消融后疾病感知在心臟康復與健康行為間的中介效應

王小喬，劉丹，尹曉盟

（1.大連醫科大學 護理學院，遼寧 大連116000；2.大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連116011）

根據健康行為理論[1]中意圖態度能有效促進健康行為的改變，患者的康復意愿直接影響康復行為。有研究顯示， 消融術后的房顫患者心臟康復計劃加常規治療能有效改善身體能力和疾病感知水平[2]，然而患者的心臟康復依從性并不理想[3]。 疾病感知與健康促進行為呈負相關，負性疾病感知越高，患者健康促進行為越少， 目前并無關于房顫患者術后心臟康復、疾病感知與健康促進行為的相關性研究。本研究以消融手術后的房顫患者為研究對象， 研究心臟康復、疾病感知及健康促進行為三者之間的關系，為提高患者術后生活質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取便利抽樣法，選取于2019 年9月—2020 年1 月在遼寧省某三級甲等醫院診療的260 例房顫消融術后患者進行問卷調查。 納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）由心房顫動管理指南確診為房顫的術后患者[4]；（3）患者自愿配合并知情同意參加本研究。 排除標準：（1）具有精神疾病史；（2）具有心內血栓、甲狀腺功能亢進、瓣膜病、COPD、睡眠呼吸暫停的患者；（3）病情嚴重不能完成問卷的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表 由研究者編制， 條目為性別、年齡、BMI、住院次數、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭人均月收入、醫療支付方式、基礎疾病史、合并癥情況。

1.2.2 疾病感知問卷簡化版（Brief Illness Perception Questionnaire, BIPQ） 疾病感知問卷簡化版由Basu等[5]編制，該問卷共9 個條目，其中5 個條目用以評估患者的疾病感知，包括結局、持續時間、疾病個人控制、治療控制和疾病同一性；2 個條目評估患者情緒狀況，包括疾病關注度、情緒；1 個條目評估患者的疾病了解情況；最后1 個條目為開放性問題，用于探究疾病因果關系。 每個條目0～10 計分， 總分為0～80分，得分越高代表個體負性感知越高，感受疾病的癥狀越嚴重。 中文版疾病感知問卷簡化版Cronbach α系數為0.77[6]。

1.2.3 心臟康復量表（the Cardiac Rehabilitation Inventory, CRI） 心臟康復量表是2016 年由英國埃塞克斯大學Micklewright 等[7]研制，中文版心臟康復量表由王俊紅等[8]漢化檢驗，具有較好的信效度，量表總的Cronbach α 系數為0.825。 最終版的量表形成了18 個條目、3 個維度。 該量表3 個維度依次為過程焦慮、結果焦慮及自主性, 量表采用Likert 5 級評分法,非常不同意=0，不同意=1，不確定=2，同意=3，非常同意=4，按照各維度計分，即各維度所有條目得分相加為各維度得分總分， 根據所有樣本各維度得分的四分位間距范圍確定得分上下限， 再根據得分上下限確定每個患者是否存在結果焦慮、 過程焦慮及自主性。

1.2.4 健康促進生活方式量表中文修訂版（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ,Revise, HPLP-ⅡR）2016 年曹文君等[9]對HPLP-Ⅱ進行中文版的研制及性能測試，得出適用于中國人的HPLP-ⅡR。 該量表共40 個條目，6 個維度， 包括人際關系、 健康責任、壓力管理、營養、體育運動、精神成長。 采用Liket4級評分法，1=“從不”，2=“偶爾”，3=“經常”，4=“總是”，分數越高說明健康行為方式越好。該量表Cronbach α系數為0.69。

1.3 資料收集方法 本研究采取問卷調查的方式，正式調查前，對調查者進行統一培訓和考核；調查者采用統一的指導語解釋調查的目的、 意義以及正確填寫方法， 在研究對象充分了解本研究的目的及內容之后自愿簽署知情同意書， 獨立填寫問卷并當場檢查回收。 數據的錄入由雙人錄入，保證數據錄入的準確性。 根據計量資料樣本量估算公式N=4μα2S2/δ2，檢驗水準α=0.05，μα=1.96。 容許誤差δ 根據文獻取[0.25S，0.5S]，獲得樣本量62～246 例[10]。 考慮10%的無效問卷，由于人力、成本等相關原因，最終確定樣本量為260 例，回收有效問卷235 份，有效回收率90.4%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計分析，計數資料以例數、構成比進行描述；計量資料則采用均數、標準差進行描述。 通過Pearson 相關性分析探討疾病感知、 心臟康復和健康行為之間的關系。 采用AMOS 22.0 建立結構方程模型，并用Bootstrapping 法對疾病感知在心臟康復與健康行為間的中介作用進行驗證及檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 235 例房顫患者女116 例（49.4%），男119 例（50.6%）；年齡為（61.26±11.91）歲；BMI：＜18.5為7 例（3.0%），18.5～＜24 共138 例（58.7%），≥24共90例（38.3%）；首次入院的146 例（62.1%）；已婚205例（87.2%）；受教育程度：小學及以下33 例（14.0%），中學143 例（60.9%），大學及以上59 例（25.1%）；退休135 例（57.4%）；家庭人均月收入≥2 000 元196 例（83.4%）；醫保201 例（85.5%）；具有基礎疾病史71 例（30.2%）；具有合并癥80 例（34.0%）。

2.2 房顫患者消融術后疾病感知、心臟康復及健康促進行為得分 消融術后房顫患者疾病感知總得分為（52.97±10.08）分，各維度得分依次為：認知（32.25±7.45）分，情緒（14.74±4.22）分，理解（5.98±2.91）分；心臟康復總得分為（42.64±8.51）分，各維度得分依次為：自主性（16.40±3.52）分，過程焦慮（15.03±5.32）分，結果焦慮（11.41±3.85）分；健康促進行為總得分為（109.00±18.03）分，各維度得分依次是：人際關系（16.17±3.35）分，健康責任（26.35±7.28）分，壓力管理（14.85±3.26）分，營養（19.21±3.39）分，體育運動（16.57±4.91）分，精神成長（15.85±3.35）分。

2.3 房顫患者消融術后疾病感知、心臟康復及健康促進行為的相關性 消融術后房顫患者心臟康復與疾病感知呈負相關（r=-0.263，P＜0.01），心臟康復與健康促進行為呈正相關（r=0.522，P＜0.01），疾病感知與健康促進行為呈負相關（r=-0.540，P＜0.01），各維度相關見表1。

表1 消融術后房顫患者疾病感知、心臟康復及健康促進行為的相關性（n=235，r）

2.4 疾病感知在心臟康復和健康促進行為間的中介效應 本研究采用Amos 22.0 軟件建立結構方程模型， 探討疾病感知在心臟康復與健康行為之間的中介作用，見圖1。 以心臟康復為自變量，疾病感知為中介變量，健康行為為因變量建立方程。對假設模型進行適配度檢驗[11]，當卡方值與自由比（χ2/df）＜3、擬合優度指數（GFI）＞0.9、修正擬合優度指數（AGFI）＞0.9、模型比較適合度（CFI）＞0.9、近似誤差均方根（RMESA）＜0.08 時，表示該模型適配度理想。 本研究χ2/df=1.425、GFI=0.952、AGFI=0.926、CFI=0.960、RMSEA=0.043，該模型為可接受模型。結構方程模型采用偏差校正的非參數百分位Bootstrap 方法來檢驗中介效應的顯著性。結果顯示，心臟康復與健康促進行為之間的直接效應不顯著 （β=0.232，P＞0.05），間接效應效應顯著（β=0.527，P＜0.05），95%CI 不包含0，因此消融術后房顫患者的疾病感知是心臟康復與健康行為間的完全中介變量，見表2。

圖1 房顫患者消融術后的疾病感知在心臟康復和健康促進行為間的中介效應結構方程模型（標準化）

表2 消融術后房顫患者的疾病感知在心臟康復與健康行為間的中介效應（標準化）

3 討論

3.1 房顫患者消融術后心臟康復、疾病感知與健康行為的現狀 本研究中消融術后房顫患者自主性得分（16.40±3.52）分，過程焦慮得分為（15.03±5.32）分，結果焦慮得分為（11.41±3.85）分，表明本研究患者的自主性較好，不存在過程焦慮，可能存在結果焦慮[8]，與王俊紅[12]的結論一致，這可能與患者對心臟康復的認知度低，患者術后參與心臟康復課程的不確定性， 影響因素過多有關。 疾病感知總得分為（52.97±10.08）分，處于中等水平，與Miyazaki 等[13]結果一致。本研究情緒維度中的疾病關注度得分最高，認知維度中的個人控制得分最低， 這可能與行房顫消融手術的人群多為老年人， 身體機能及自我控制能力較差；本研究中慢性病保險的人群較多，家庭負擔較輕，具有較高的家庭關懷，患者了解疾病具有更高的積極性和主動性有關。 健康促進行為總得分為（109.00±18.03）分，處于中等水平，人際關系和營養的維度得分最高，這可能與房顫多發于老年人[14]，生活作息規律有關；體育運動的維度得分最低，這可能與房顫患者房顫患者年齡較大、 基線運動能力降低和臨床事件總體發生率較高有關[15]。 因此，需要對消融手術后的房顫患者進行正確的知識宣教， 提高患者的疾病了解程度， 合理安排患者術后心臟康復課程，提高患者的參與意愿，改善術后生活質量。

3.2 房顫患者消融術后的疾病感知、心臟康復與健康行為間兩兩呈正相關 本研究中的房顫患者消融術后的心臟康復與健康促進行為間呈正相關（r=0.522，P＜0.05）， 即消融術后的房顫患者心臟康復意愿越強烈，健康促進的生活方式則越好，生活質量越高，這與楊桃等[16]的研究一致。 消融術后的房顫患者參與心臟康復的意愿越高，康復課程的參與度越高，參與個性化的康復課程，有助于糾正不合理的健康行為。

本研究中的房顫患者消融術后的心臟康復與疾病感知間呈負相關（r=-0.263，P＜0.05），即患者感知房顫的癥狀越嚴重，參與心臟康復的意愿就會越低。這可能與房顫是一個認知度較低的慢性病[17]，對術后心臟康復的了解程度有限，疾病負性感知越嚴重，容易產生心理恐懼等負性情緒有關。

本研究中的房顫患者消融術后的疾病感知與健康促進行為呈負相關（r=-0.540，P＜0.05），即患者對疾病的理解越高，疾病感知越輕微，健康促進行為則越高。這與患者對疾病的正確認知越高，相信相關治療能夠改善疾病，參與治療的依從性就越高[18]，從而引導患者維持正確的健康促進生活方式有關。

3.3 房顫患者消融術后的疾病感知在心臟康復與健康行為間起完全中介作用 本研究通過AMOS 22.0建立結構方程模型來驗證，結果顯示，房顫患者消融術后的心臟康復意愿與健康促進行為間不存在直接效應（β=0.232，P＞0.05），心臟康復與疾病感知之間存在直接效應（β=-0.617，P＜0.05），疾病感與健康促進行為之間存在直接效應（β=-0.854，P＜0.05）；心臟康復可以通過疾病感知間接效應作用于健康促進行為，間接效應為0.527，總效應為0.759（0.232+0.527=0.759）。疾病感知在消融術后房顫患者的心臟康復與健康行為間起完全中介作用，中介效應占總效應的69.43%（0.527/0.759*100%），即患者的康復意愿可以通過提高對疾病的認知間接影響患者術后的健康促進生活方式。 低感知患者對疾病的相關知識了解不夠，對心臟康復的作用、重要性沒有正確的認知，從而不利于患者術后生活質量的提高和早期康復[19]；高感知患者對疾病乃至心臟康復的相關知識具有一定程度上的了解，對心臟康復持積極的態度，主動參與術后心臟康復課程，增加心臟康復的依從性，在康復治療同時能正確面對術后生活方式的改變，有效調節患者術后的生理、心理狀態，維持及改善消融術后房顫患者的健康行為生活方式[20]。 因此，醫護人員在患者術后應進行正確有效的出院指導，增強患者的心臟康復意識，提高患者出院后了解相關健康知識的主動性與積極性，糾正錯誤的生活方式，改善患者術后的生活質量[21]。

4 本研究不足之處

本研究采取便利抽樣的方法， 僅僅選擇遼寧省某三級甲等醫院的行消融手術后房顫患者， 研究范圍較為局限，缺少代表性，需要進一步大范圍、大樣本、縱向的研究驗證本研究的結果。