407 名規范化培訓護士敘事護理的知信行調查分析

李爽，張廣清，施盛瑩，賴嘉微，肖鳳，任英，宋慧娟

（1.南方醫科大學南方醫院a.護理部；b.院辦公室，廣東 廣州510515；2.南方醫科大學護理學院，廣東 廣州510515）

2016 年2 月，原國家衛生與計劃生育委員會頒發了《新入職護士培訓大綱（試行）》[1]，要求全國開展新入職護士規范化培訓。 國內大多數醫院規范化培訓時長為1～3 年[2]，處于此階段的護士稱為規范化培訓護士[3]。 敘事護理是指具備敘事護理能力的護理人員開展的一種關注、理解、感受和回應患者疾痛體驗和疾苦困境的護理實踐活動[4]，其要求護理人員進入患者的故事，理解患者內心感受，幫助患者重構疾病的意義，并反思自身護理行為，以提升照護質量[5]。 敘事護理是護理人文關懷的全新實踐領域，能補充護理服務的人性化內涵，拉近護患情感距離，構建和諧護患關系[6]。 國外較早開展了敘事護理的臨床應用及敘事護理能力培養的研究[7-8]，國內研究則主要圍繞敘事護理臨床干預[9]，僅有少量研究對敘事護理教育進行了探索[10]，迄今為止尚缺乏針對規范化培訓護士群體的敘事護理培訓及教育模式。作為護士人才隊伍的重要組成部分， 規范化培訓護士的敘事護理能力將直接影響到護士隊伍的整體敘事護理水平。因此，本研究旨在對規范化培訓護士進行敘事護理知識、態度、行為調查，為開展規范化培訓護士敘事護理培訓教學、 提升規范化培訓護士敘事護理能力提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019 年12 月—2020 年1 月，采用便利抽樣法選取廣州市3 所三級甲等醫院（南方醫科大學南方醫院、廣州醫科大學附屬第三醫院、廣東省人民醫院） 的426 名規范化培訓護士作為調查對象。 納入標準：具有護士資格證；處于規范化培訓期間；自愿參與本研究。排除標準：進修及實習護士；不在臨床科室崗位者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 采用問卷調查法， 問卷內容包括2 部分：（1）一般資料調查表，包括性別、年齡、學歷、工作年限、所在科室。（2）臨床護士敘事護理知識、態度、 行為問卷 （Knowledge-Attitude-Practice Questionnaire of Clinical Nurses on Narrative Nursing）：該問卷由學者黃輝[11]設計，內容包括3 個維度22 個條目，分別為敘事護理知識（6 個條目）、敘事護理態度（8 個條目）、敘事護理行為（8 個條目），采用Likert 5 級計分法，每條目得分相加得到問卷總分，總分范圍為22～110 分，得分越高，表明敘事護理的知識、態度及行為水平越高。 該問卷Cronbach α系數為0.846。

1.2.2 調查方法 采用電子問卷進行調查， 在經過調查對象同意后，由研究者本人親自發送問卷鏈接，采用統一指導語解釋調查目的、主要內容、填寫方法等，調查對象根據自愿原則進行填寫，問卷收回后及時核查。 共發放問卷426 份，回收426 份，有效問卷407 份，有效回收率95.5%。

1.2.3 統計學方法 通過SPSS 25.0 進行數據錄入、統計及分析。 計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、百分比描述；本研究統計資料服從正態分布， 故采用獨立樣本t 檢驗和單因素方差分析進行差異比較，采用LSD 檢驗方法進行兩兩比較；采用Pearson 相關分析進行相關性分析。 檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 參與調查的規范化護士共407 名，年齡20～30（23.12±1.19）歲；性別：女374 名（91.9%），男33 名（8.1%）；學歷：大專185 名（45.5%），本科及以上222 名（54.5%）；工作年限：1 年342 名（84.0%），2 年65 名（16.0%）；工作科室：內科179 名（44.0%），外科84 名（20.6%），婦兒科50 名（12.3%），門急診17 名（4.2%），ICU 19 名（4.7%），其他58 名（14.2%）。

2.2 規范化培訓護士敘事護理知識、態度、行為現狀

2.2.1 規范化培訓護士敘事護理知識掌握情況 規范化培訓護士敘事護理知識總得分為（26.83±3.18）分；“臨床護理工作中正確回應患者敘事的方式”條目均分最高，為（4.82±0.60）分；“患者敘事屬于需要層次的哪一層次”條目均分最低，為（3.50±1.52）分。見表1。

表1 407 名規范化培訓護士敘事護理知識掌握情況（±S，分）

表1 407 名規范化培訓護士敘事護理知識掌握情況（±S，分）

項目臨床護理工作中正確的回應患者敘事的方式對“疾病”和“疾痛”的理解進行護理評估收集患者資料最合適的方式敘事護理屬于哪一種護患關系模式類型敘事護理與常規護理最大的不同之處患者敘事屬于需要層次的哪一層次條目均分4.82±0.60 4.78±0.62 4.59±0.76 4.59±0.95 4.55±0.97 3.50±1.52排序123456

2.2.2 規范化培訓護士對敘事護理的態度 407 名規范化培訓護士對敘事護理的態度總分為（33.49±3.70）分， 條目均分最高的是：“認為護理過程中需要考慮患者或家屬的故事及相關感受”，為（4.71±0.55）分，“對患者的生活故事經歷等感興趣” 條目均分最低，為（3.77±0.71）分。 見表2。

表2 407 名規范化培訓護士對敘事護理的態度（±S，分）

表2 407 名規范化培訓護士對敘事護理的態度（±S，分）

項目認為護理過程中需要考慮患者或家屬的故事及相關感受認為開展敘事護理能使患者享受到人情溫暖，并對護理人員產生更強烈的信任感認為傾聽患者敘事能使責任護士更深入地了解患者，從而會促使其為患者提供更個性化、人性化的護理認為敘事護理能改善患者的就醫體驗，緩和醫患關系認為敘事護理對自身工作的展開有幫助在工作中愿意傾聽并引導患者傾訴他自己的生活故事或感受認為隨著責任制整體護理以及“優質護理服務”、人文關懷護理的展開，護士與患者之間的溝通交流應越來越深入、頻繁對患者的生活故事經歷等感興趣條目均分4.71±0.55 4.37±0.73 4.37±0.71 4.28±0.75 4.07±0.68 3.99±0.54 3.94±0.74 3.77±0.71排序12345678

2.2.3 規范化培訓護士敘事護理行為 407 名規范化培訓護士敘事護理行為總得分為（30.86±4.35）分；“傾聽患者敘述生活故事時的心情” 條目得分最高，為（4.69±0.68）分；“嘗試過將自己臨床工作與患者相處的細節撰寫成護理小故事， 從而講述護理患者過程中的體會和感悟”條目得分最低，為（2.92±1.21）分。 見表3。

表3 407 名規范化培訓護士敘事護理行為（±S，分）

表3 407 名規范化培訓護士敘事護理行為（±S，分）

項目傾聽患者敘述生活故事時的心情認為在患者敘事時能做到專心傾聽在與患者溝通的過程中能進行換位思考在工作中有過聽患者敘述生活經歷故事或內心感受的經歷有與患者一起討論護理方案，了解他們的真正護理需求，并征求他們意見的經歷自己或者身邊有沒有采集患者敘述的故事、觀點、意見，從而來評價、改進醫療護理質量的例子認為您已掌握了有效的提問方式，從而來引導患者敘事嘗試過將自己臨床工作與患者相處的細節撰寫成護理小故事，從而講述護理患者過程中的體會和感悟條目均分4.69±0.68 4.43±0.66 4.33±0.68 4.10±0.61 3.63±1.03 3.55±0.97 3.21±0.81 2.92±1.21排序12345678

2.3 不同特征規范化培訓護士敘事護理知識、態度、行為得分的比較 分析結果顯示，不同科室的規范化培訓護士對敘事護理的態度和敘事護理行為得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 不同特征規范化培訓護士敘事護理知識、態度、行為得分的比較（±S，分）

表4 不同特征規范化培訓護士敘事護理知識、態度、行為得分的比較（±S，分）

項目 n 知識 態度 行為 項目 n 知識 態度 行為年齡（歲）≤21 36 25.75±3.72 33.50±3.50 31.42±4.06 22～24 329 26.96±3.02 33.50±3.70 30.91±4.37≥25 42 26.71±3.76 33.36±3.91 29.98±4.44 F 2.399 0.031 1.184 P 0.092 0.970 0.307性別男33 26.82±3.89 32.27±4.88 30.52±4.99女374 26.83±3.11 33.60±3.56 30.89±4.30 t 0.019 1.525 0.474 P 0.985 0.136 0.636學歷大專 185 26.54±3.47 33.31±3.65 31.24±4.29本科及以上 222 27.07±2.90 33.64±3.74 30.55±4.39 t 1.673 0.886 1.601 P 0.095 0.376 0.110工作年限1 年 342 26.82±3.16 33.63±3.61 30.89±4.36 2 年 65 26.89±3.31 32.78±4.10 30.69±4.34 t 0.178 1.685 0.338 P 0.859 0.093 0.735科室內科 179 26.55±3.42 32.97±3.73 30.77±4.22外科 84 26.67±3.53 33.37±3.98 30.21±4.61婦兒科 50 27.40±2.25 34.42±2.84 31.40±4.53門急診 17 26.47±3.04 31.82±3.45 28.71±4.19 ICU 19 27.42±2.97 33.68±3.48 31.16±3.73其他 58 27.34±2.56 34.90±3.51 32.14±4.17 F 1.130 3.864 2.429 P 0.344 0.002 0.035

2.4 規范化培訓護士敘事護理知識、態度及行為的相關性分析 規范化培訓護士敘事護理知識與敘事護理態度之間（r=0.281，P＜0.001）、敘事護理知識與敘事護理行為之間（r=0.139，P=0.005）、敘事護理態度與敘事護理行為之間（r=0.552，P＜0.001）均呈正相關關系。 見表5。

表5 規范化培訓護士敘事護理知識、態度、行為的相關性分析（n=407，r）

3 討論

3.1 規范化培訓護士敘事護理知識、態度、行為現狀分析

3.1.1 規范化培訓護士敘事護理知識掌握情況較好敘事護理知識問卷總分6～30 分， 本研究407 名規范化培訓護士敘事護理知識總得分為（26.83±3.18）分，知識掌握情況較好。敘事護理知識部分得分最高的是“臨床護理工作中正確回應患者敘事的方式”，為（4.82±0.60）分，可能是由于近年來敘事護理在國內得到了大力的推廣，加之1～2 年工作經驗的積累，規范化培訓護士已經意識到應關注并主動回應患者的敘事需求。 “患者敘事屬于需要層次的哪一層次”條目均分最低，為（3.50±1.52）分，原因可能是大部分規范化培訓護士尚未深入學習敘事護理， 未能了解到敘事護理經過關注、 再現等步驟后最終會與患者建立歸屬關系[9]，將滿足患者愛與歸屬的需要。 規范化培訓護士敘事護理知識掌握情況較好， 這離不開國內敘事護理學者及臨床敘事護理實踐者對敘事護理的宣傳和推動， 但規范化培訓護士對敘事護理的認識較為表淺，其敘事護理知識水平仍有提高空間。因此， 敘事護理教育者應將敘事護理從理念推廣層面逐步轉向系統教學層面， 增加以敘事護理為主題的繼續教育培訓， 或在護士規范化培訓期間的人文教育中增加敘事護理的教學內容，從而科學、系統地提升規范化培訓護士敘事護理知識水平。

3.1.2 規范化培訓護士對敘事護理態度較為積極

敘事護理態度問卷總分8～40 分，得分越高說明規范化培訓護士對敘事護理態度越積極。 本研究407 名規范化培訓護士敘事護理態度總得分為（33.49±3.70）分， 表明規范化培訓護士對敘事護理的態度較為積極。 其中，條目均分最高的是“認為護理過程中需要考慮患者或家屬的故事及相關感受”，說明規范化培訓護士認同工作中考慮患者或家屬的故事和感受對開展護理工作、建立護患治療同盟關系的重要性。規范化培訓護士處于職業生涯的起步階段， 相比其他階段的護士，面臨著更多培訓、考核及科室輪轉等工作和學習的挑戰[12]，容易忽視人文關懷，而敘事護理能幫助規范化培訓護士更加重視患者及家屬情感需求、 提供更有溫度的護理服務。 條目均分最低的是“對患者的生活故事經歷等感興趣”，為（3.77±0.71）分， 可能是因為規范化培訓護士在實際工作中一般作為跟班護士， 比高年資護士承擔更多的較低技術含量的重復性操作， 加之人文關懷感知能力和溝通能力較弱[13]，導致規范化培訓護士對了解患者生活經歷的積極性不高，也難以與患者進行深入的交流。因此， 護理管理者應合理安排護士規范化培訓期間的學習與考核任務，減輕規范化培訓護士的壓力，強調人文關懷的重要性， 提高規范化培訓護士學習和開展敘事護理的積極性。

3.1.3 規范化培訓護士敘事護理行為不足 敘事護理行為問卷總分8～40 分，得分越高表明規范化培訓護士在臨床工作中開展敘事護理的情況越好。 本研究結果表明，規范化培訓護士敘事護理行為總得分為（30.86±4.35）分，其敘事護理行為不足。 “傾聽患者敘述生活故事時的心情”條目得分最高，為（4.69±0.68）分，表明大部分規范化培訓護士在傾聽患者敘事時，能合理的控制情緒和回應患者，原因可能是傾聽、回應和情緒管理既是敘事護理的重要內容， 也是護理人文關懷的主要方法， 在規范化培訓護士人文教育中有所涉及。“嘗試過將自己臨床工作與患者相處的細節撰寫成護理小故事， 從而講述護理患者過程中的體會和感悟”條目得分最低，為（2.92±1.21）分。 敘事護理要求護士通過書寫敘事故事等形式梳理患者疾病經歷、反思自身護理行為，從而增進護患溝通，提升護理能力， 但書寫需要一定的臨床經驗及反思性書寫能力，對規范化培訓護士的要求較高。其余得分較低的條目依次是“認為自己已掌握了有效的提問方式，從而來引導患者敘事”、“自己或者身邊有沒有采集患者敘述的故事、觀點、意見，從而來評價、改進醫療護理質量的例子”，均表明規范化培訓護士尚未掌握敘事護理的具體方法， 也未能將敘事護理與臨床護理工作相結合，進行醫患共同決策，改進護理質量。 因此，護理管理者應培養規范化培訓護士“細讀”、“反思性寫作”[14-15]的能力， 推廣“護患共同決策”、“圓桌會議”等敘事護理的臨床實踐模式。

3.2 不同特征規范化培訓護士敘事護理知識、態度、行為分析 調查結果顯示，不同工作科室的規范化培訓護士對敘事護理的態度和敘事護理行為的得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 采用LSD 檢驗方法進行兩兩比較， 并結合均值大小， 發現婦兒科、其他科室的規范化培訓護士敘事護理態度、行為得分比內科、 外科和門急診規范化培訓護士敘事護理態度、行為得分較高。原因可能是科室之間工作忙碌程度、 對敘事護理的重視程度以及對規范化培訓護士的要求程度不同。 本研究調查的其他科室包含了高干病房、耳鼻喉科、眼科等科室，與傳統的內科、外科和門急診相比，這些科室工作氛圍較為輕松，工作節奏較慢，更有機會開展敘事護理。而婦兒科由于其科室的特性，對人文關懷的要求較高，管理者更重視包括敘事護理在內的人文關懷的學習。 規范化培訓護士在內科、外科的學習和考核任務均較重[1]，也在一定程度上影響了規范化培訓護士學習和踐行敘事護理的積極性。因此內科、外科及門急診的護理管理者應合理調配人力資源， 為規范化培訓護士學習敘事護理提供空閑時間， 提高規范化護士對敘事護理的重視程度，從而提升科室整體的敘事護理水平，以滿足科室人文關懷的需要。

3.3 規范化培訓護士敘事護理知識、態度、行為相關性分析 知信行理論將獲取知識、 產生信念和形成行為分成3 個連續、遞進的過程，知識是形成信念和行為改變的基礎，態度是行為改變的動力，行為產生和改變是最終目標[16]。 本研究結果顯示，規范化培訓護士敘事護理知識、敘事護理態度、敘事護理行為得分兩兩呈正相關關系（均P＜0.05），該結論與知信行理論一致， 說明規范化培訓護士具有良好的敘事護理知識能幫助其樹立積極的敘事護理態度， 從而外化為敘事護理行為。 雖然知識、態度、行為三者之間存在因果關系，但并不存在必然性[17]，知信行在相當復雜的改變過程中受到多方面因素的影響。 目前規范化培訓護士敘事護理知識水平較好， 敘事護理態度較為積極，但敘事護理行為尚未達到理想水平，說明在規范化培訓護士將敘事護理知識與信念轉變為敘事護理行為的過程中存在障礙因素， 有待進一步探究。 建議敘事護理教育者在敘事護理教學中彌補規范化培訓護士敘事護理知識的不足， 促使規范化培訓護士深入學習敘事護理的具體步驟和技術，提高規范化培訓護士學習敘事護理的熱情， 樹立規范化培訓護士良好的敘事護理信念， 并為其提供各種便利條件， 使規范化培訓護士將敘事護理理論知識外化為敘事護理行為。

3.4 對護理工作及敘事護理教學的建議 規范化培訓是護士從護理院校畢業后接受的系統化、 科學化、專業化的繼續教育培訓[18]，若規范化培訓護士能在該階段培養良好的人文護理態度和能力， 將為后續職業生涯發展奠定良好基礎。 敘事護理作為人文關懷教育的新理念[19]，仍有很大的探索空間，未來可以與護士規范化培訓期間的人文教育相結合， 以拓展和豐富規范化培訓護士人文教育的形式和內容。本研究調查結果顯示， 規范化培訓護士對敘事護理的缺乏深入了解，敘事護理行為不足，提示敘事護理教育者應進一步推動規范化培訓護士敘事護理教學，聚焦臨床情境中的敘事技術，如引導患者敘事的步驟、精細閱讀與反思性寫作的方法，讓規范化培訓護士在實踐中深化學習；遵循能力遞進的原則，創設靈活多樣的教學方法，如臨床情景模擬、面對面研討會等，讓規范化培訓護士在直觀、互動、體驗的教學中提升對敘事護理的興趣， 并將敘事護理知識及技能內化與自覺化；遴選敘事護理帶教老師，加強敘事護理帶教培訓，組成護理部-教學助理-帶教老師的三級教學網絡； 護理管理者應優化規范化培訓護士的工作排班， 為規范化培訓護士學習敘事護理提供更多的機會。