自制粗銀針觸激脊神經根治療腰椎間盤突出癥臨床研究

李勝強，楊 靖，彭東海

(1.佛山市南海區第四人民醫院，廣東 佛山 528211；2.廣東省第二榮軍醫院，廣東 佛山 528211)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年5月為廣東省佛山市南海區第四人民醫院康復科收治的門診或住院患者共115例，經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，采用隨機數字表法分為粗銀針組58例，毫針組57例。粗銀針組：男性32例，女性26例；年齡22～60歲，平均(42.79±7.32)歲；病程1～6月，平均(4.01±1.238)月；突出物矢狀徑在2～5 mm，平均(3.43±0.881) mm。毫針組：男性34例，女性23例；年齡20～59歲，平均(40.60±6.360)歲；病程1～6月，平均(4.41±1.077)月；突出物矢狀徑在2～5 mm，平均(3.70±0.906) mm。兩組患者性別、年齡、病程、突出物矢狀徑等一般資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①符合國家衛生部醫療服務標準專業委員會發布的《2011年衛生標準制(修)訂項目計劃》中的《腰椎間盤突出癥診斷標準》；②年齡均在20～60歲，主要癥狀均是單側腰痛，下肢放射痛、感覺異常；③CT掃描提示 L4-L5、L5-S1腰椎間盤突出，且突出物在2～5 mm，腰椎X線或核磁共振影像檢查排除腫瘤、結核等極端特異疾病；④能夠簽署相關的書面知情同意書及配合隨訪期的檢查。

排除標準：①為保證安全及療效，急性期或3周內，慢性期且超過6月以上暫時未納入治療；②神經肌肉源性脊柱側彎或神經退行性病變；③出血性疾病、未控制的糖尿病、心血管疾病或服用抗凝劑、抗血小板等藥物；④有嚴重精神障礙，無法配合完成治療療程者。

1.3 治療方法

兩組病例均采用相同的入路及觸激方法，均由負責人一人操作。術前兩組均監測一般生命體征，完善血常規、肝腎功能、凝血功能等檢測，以及腰部DR片等檢查。

1.3.1 粗銀針組治療方法 粗銀針組采用鈍化了尖部的自制粗銀針(規格：銀針針身長15～18 cm，直徑為1.1 mm)。定位(采用針灸針十字定位法)：根據影像學檢查、臨床癥狀及體征，明確病變椎間隙，使用2個針灸針垂直放置于病變椎間隙的后正中線上，膠布固定后進行X線平片檢查，根據檢查結果的相關參數確定小關節內緣的橫向距離，并用等比例法在人體表用碳素筆標記。體位：患者采取俯臥位，放置一枕頭在下腹部使其增高 10～15 cm，調整高度以患者舒適為準，全身放松，頭部轉向左側或右側以確保呼吸道通暢。施術：進針部位消毒，術者位于患者患側，雙手持針垂直進針，在進針過程中當觸及上下小關節突骨質時可向內微調針尋找小關節內側緣，當針尖穿破黃韌帶后無阻力感證明已進入側隱窩中，這時可通過稍微擺動粗銀針刺激神經根鞘膜，觸激成功的判斷標準為進針下肢出現患肢抬起或觸電樣放射感并不由自主地顫動。

1.3.2 毫針組治療方法 毫針組采用與粗銀針組相同的入路及觸激方法，針具選取普通毫針(規格：針身長10 cm，直徑為0.32 mm)。兩組患者在觸激成功后均留針30 min，術后將無菌紗塊外敷于進針處，并囑其臥床1 h，同時密切監測患者的心率、血氧、血氧飽和度等生命體征。隔日操作1次，10次為1個療程。療程結束后評定結果。

2 觀察指標

(1)采用由日本骨科學會制定的JOA下腰痛評分表[6]，主要包括自覺癥狀(步行能力、腰痛、下肢麻木及疼痛)、體征(直腿抬高、感覺、肌力)、日常生活動作及膀胱功能，在臨床上可相對定量地評價腰椎間盤突出癥患者的嚴重程度與改善情況。

(2)運用簡化McGill疼痛量表對患者疼痛情況進行評定[7]，該量表主要包括3個項目：疼痛分級指數(PRI)、目測類比定級法(VAS)及現有疼痛強度(PPI)。

(3)安全性觀察：每次操作前2 h及操作結束時密切監測兩組患者各項生命體征(心率、體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度)及心電圖，并及時記錄觀察；分別在治療前24 h、治療結束次日，對兩組患者進行血常規、凝血功能、肝腎功能等檢測，并及時記錄對比。

其中，coordError、iouError和 classError分別代表預測數據與真實數據之間的坐標誤差、IOU誤差和分類誤差，計算公式如下（5）（6）（7）所示。

分別于治療前、治療結束后次日、治療后1個月對兩組患者進行JOA 下腰痛評分表和簡化McGill疼痛量表的評分，評分均由同一位經過培訓、具有執業醫師資質的醫師進行評定、記錄。

3 療效評定

兩組患者的臨床療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準(1994年版)》[8]：痊愈：腰腿痛消失，直腿抬高試驗70°以上，恢復原工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效：治療前后癥狀體征無明顯改善。

4 數據處理

5 結果

5.1 兩組患者治療前后JOA評分比較

兩組患者治療前JOA評分經t檢驗無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后JOA評分均較治療前明顯升高(P<0.05)。采用重復測量方差分析對兩組在不同時間點的重復測量(即分別比較治療前、治療后及治療后1個月粗銀針組和毫針組的JOA評分)結果顯示：治療前P=0.063>0.05，兩組之間無統計學差異，而治療后P=0.004、治療后1個月P<0.01，說明兩組在治療后JOA評分組間存在顯著的統計學差異，見表1。

表1 兩組患者治療前后JOA評分比較 分)

5.2 兩組患者治療前后McGill評分比較

由表2可看出，兩組治療前McGill評分經t檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組McGill評分均較治療前明顯下降，差異均具有統計學意義(P<0.05)，采用重復測量方差分析對兩組在不同時間點的重復測量(即分別比較治療前、治療后及治療后1個月粗銀針組和毫針組的McGill評分)結果顯示：治療前P=0.516>0.05，兩組之間無統計學差異，而治療后及治療后1個月P<0.01，說明兩組之間存在顯著的統計學差異，見表2。

表2 兩組患者治療前后McGill評分比較 分)

5.3 兩組臨床療效比較

粗銀針組58例患者中總有效率為89.66%，而毫針組57例患者總有效率為80.70%，兩組的臨床療效對比經Mann-WhineyU檢驗，P=0.048，差異具有統計意義，見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n(%)]

6 安全性觀察

在研究期間，兩組患者均未出現暈針、血腫、低血糖等不良反應；治療前后兩組的一般生命體征(心率、體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度等)及心電圖均無明顯改變(P>0.05)；兩組患者治療前后的血常規、肝腎功能、凝血功能的各項指標均在正常范圍內，均無明顯改變(P>0.05)，說明自制粗銀針行脊神經觸激術治療腰椎間盤突出癥是安全的。

7 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的疾病，通常是由于在外力作用下，髓核組織從椎間盤破裂的纖維環處突出，炎性反應的化學刺激、微循環障礙或髓核突出處神經根的水腫引起腰痛、腿痛，治療方案根據患者的具體臨床表現及病情分級制定[9]。很多腰椎間盤突出癥不會引起明顯的癥狀，在對無神經壓迫相關癥狀患者的研究中，近30%的患者在磁共振成像上有明顯異常[10]。國際上對于有癥狀的腰椎間盤突出癥患者的治療主要是非手術治療(無急性或進行性神經功能缺損)，其中包括藥物治療、物理治療和腰椎間注射等[11]。對于有癥狀的腰椎間盤突出癥患者，若保守治療無效，腰椎間盤切除術被認為是一個很好的選擇，一些研究比較了腰椎間盤突出癥的手術和非手術治療，結果顯示非手術治療的臨床治療效果與手術無明顯差異[12-13]。目前，我國臨床采取的非手術治療中，祖國傳統醫學方法治療腰椎間盤突出癥優勢明顯，比如針灸、銀質針、小針刀、中藥外敷、穴位注射、穴位埋線、浮針療法等，因其操作簡易、花費少、療效佳等特點得以在臨床推廣。

神經觸激術是采用不同的器具深刺到椎管外神經根出口，觸激或刺穿入椎管內刺激神經根鞘膜，引起被刺激的神經產生應激反應和躲避動作，以達到局部組織恢復正常的臨床治療手段。脊髓神經刺激術用于治療多種常見和不常見的疾病引起的慢性疼痛，包括椎板切除術后疼痛、糖尿病周圍神經病變、四肢神經性疼痛、慢性頑固性腰腿痛和難治性心絞痛[14-15]。1967年，Shealy等[16]開始應用脊髓刺激術治療腰椎疾病。1994年，Maclean[17]比較了難治性疼痛的神經刺激組和再次手術組的臨床療效，結果顯示神經刺激在減輕疼痛方面優于再次手術，表明脊髓神經刺激在治療難治性疼痛方面有著明顯優勢，但這種技術費用昂貴。1996年，國內也開始嘗試將針刀椎管內脊神經根觸激術用于腰椎間盤突出癥的治療中，并取得了較滿意的效果。但因椎管內神經干刺激的技術要求較高，若操作不當，銳利的針刀傷及脊髓，就易造成嚴重的醫療事故。而椎管外的神經觸激雖然在操作難度及危險性上不及椎管內神經刺激，但也存在一定風險，如尖銳的器具深刺到神經附近時，有可能因為定位不精準、刺激力度把握不當、刺激范圍偏移等問題引起周圍神經及血管的損傷，不僅會影響治療效果，還可能引起醫療糾紛。而對于毫針神經觸激，因毫針針體過細，經常會因為觸激不夠而最終導致神經觸激失敗。

因此，臨床利用脊神經觸激術治療腰椎間盤突出癥時，選擇鈍性的器具，不僅安全性較高，又能起到與針刀脊神經觸激相同的效果，也避免了因針體過細而難以觸激神經情況。筆者及研究團隊在臨床實踐中廣泛應用了自制的鈍性粗銀針治療腰椎間盤突出癥，并在以往病例研究中報道過鈍性粗銀針療法的潛在用途和有益效果。在本課題中，針刺的部位是腰夾脊穴的位置，《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里。”《靈樞·經脈》云：“膀胱足太陽之脈挾脊內，過髀樞，循髀外，從后廉下合胭中。以下貫踹內，出外踝之后，循京骨，至小指外側。”故督脈與足太陽膀胱經的循行路線位于腰椎間盤突出癥的病變部位：腰脊、下肢外側及后側。根據“經脈所過，主治所及”的循經取穴原則及病灶的局部取穴法，腰部華佗夾脊穴位于腰椎下脊椎中線旁開0.5寸，位于督脈與足太陽膀胱經之間。故針刺夾脊穴能聯合督脈之別、督脈和足太陽膀胱經共同發揮作用，疏通腰部各經以達到氣機調達、氣血疏通、陰陽平和，從而實現“通則不痛”的最終目標。從現代醫學的角度看，通過粗銀針觸激神經根鞘膜產生應激反應而躲避器械的刺激，這種躲避行為恰好使周圍粘連的組織與神經分開，解除卡壓，進而腰部及下肢的疼痛、麻木癥狀得以緩解。

在本課題中，治療1個療程后，粗銀針組總有效率為89.66%，毫針組總有效率為80.70%，粗銀針組明顯優于毫針組。且兩組在治療后及隨訪期中的JOA評分及McGill評分比較，粗銀針組均優于毫針組，說明通過自制的粗銀針行脊神經觸激術在改善腰椎間盤突出癥患者的腰痛、下肢麻木疼痛、日常生活及腰部活動功能方面優于毫針組，顯示出自制粗銀針治療此類疾病的臨床應用優勢。同時，在治療前后兩組安全性對比中，結果顯示兩組患者的一般生命體征、血常規、肝腎功能等均無明顯改變，提示自制粗銀針在觸激脊神經過程中安全可行。

綜上，通過自制粗銀針行脊神經觸激術能夠減輕患者的疼痛，改善臨床癥狀，具有一定的安全性，作為治療腰椎間盤突出癥的有效治療方法，值得臨床推廣應用。