危重癥患兒失禁性皮炎發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素

何錦紅

荊州市第二人民醫(yī)院兒科 434000

失禁性皮炎(IAD)作為危重癥患者常見并發(fā)癥，是指人體因大小便失禁，導(dǎo)致其骶尾部、會(huì)陰部、臀部及腹股溝等局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露在尿液或糞便等潮濕環(huán)境中，進(jìn)而導(dǎo)致的以皮膚紅斑、浸漬或糜爛等癥狀為特點(diǎn)的接觸性皮炎〔1〕。該癥狀的發(fā)生，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，并可導(dǎo)致其治療時(shí)間的延長(zhǎng)，有學(xué)者指出〔2〕，該疾病的發(fā)生與患者大小便失禁、皮膚摩擦及營養(yǎng)狀態(tài)等因素有關(guān)。近年來，多數(shù)學(xué)者已對(duì)成人IAD現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析〔3-4〕，而對(duì)危重癥患兒發(fā)生IAD的相關(guān)研究較少，對(duì)危重癥患兒而言，由于患兒皮膚組織與成人相比較為薄弱，對(duì)外界刺激的抵抗能力較弱，且患兒自我護(hù)理能力較差，因此IAD對(duì)患兒的日常生活影響更大，且極易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，進(jìn)而給患兒家庭及社會(huì)增加治療負(fù)擔(dān)。但由于常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性，且以往患者多為成年人，在對(duì)IAD患兒進(jìn)行護(hù)理時(shí)缺乏系統(tǒng)性及科學(xué)性。因此，探討現(xiàn)階段危重癥患兒出現(xiàn)IAD的現(xiàn)狀及主要影響因素對(duì)臨床治療及護(hù)理具有重要意義，進(jìn)而根據(jù)實(shí)際情況采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)改善患兒癥狀、提高患兒生活質(zhì)量具有重要意義。本文擬探討危重癥患兒發(fā)生失禁性皮炎的現(xiàn)狀，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為制定相應(yīng)護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月在荊州市第二人民醫(yī)院PICU進(jìn)行治療的300例危重癥患兒臨床資料進(jìn)行分析，其中男173例，女127例；年齡3～11歲，平均(7.88±2.16)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒病情危重，生命體征不平穩(wěn)，需監(jiān)護(hù)治療；②患兒對(duì)大小便不能自訴表達(dá)或存在意識(shí)障礙大小便失禁者；③患兒年齡<14歲；④患兒家屬對(duì)本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒在入院時(shí)，其會(huì)陰及肛周即出現(xiàn)壓瘡或撕裂等皮膚損傷；②患兒病情發(fā)展較快，無法配合調(diào)查工作。

1.2 方法

1.2.1研究工具 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并咨詢?cè)撛簝嚎萍皟嚎浦匕Y監(jiān)護(hù)室經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師及護(hù)理人員，確定以下研究工具。

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 該量表由課題組工作人員自行設(shè)計(jì)，其內(nèi)容包括患兒性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)質(zhì)量(BMI)、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)情況。

1.2.1.2皮膚情況 包括：①采用Braden Q壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表〔5〕對(duì)患兒感覺、移動(dòng)、皮膚潮濕、活動(dòng)能力、營養(yǎng)狀態(tài)、摩擦力/剪切力和組織灌注與氧合共計(jì)7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中摩擦力/剪切力評(píng)分為1～3分，其余各維度評(píng)分為1～4分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒的皮膚狀況越好，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度越低；②采用會(huì)陰部位皮膚狀況評(píng)估工具(PAT)〔6〕對(duì)患兒會(huì)陰部位皮膚情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括刺激物強(qiáng)度、刺激時(shí)間、會(huì)陰部皮膚情況及影響因素共4個(gè)維度，各維度評(píng)分1～3分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒出現(xiàn)IAD危險(xiǎn)性越高。

1.2.1.3營養(yǎng)情況 包括：①改良STAMP營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表〔7〕對(duì)患兒營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，該量表包括疾病風(fēng)險(xiǎn)、飲食攝入、生長(zhǎng)發(fā)育3個(gè)維度，滿分9分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒的營養(yǎng)狀況越差，且分?jǐn)?shù)≥4分，即表明患兒存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；②抽取患兒靜脈血，對(duì)其血清白蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.1.4用藥干預(yù)情況 記錄患兒是否伴有感染癥狀，是否使用抗生素進(jìn)行治療。

1.2.1.5失禁情況 包括：①采用失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估工具(IADS)〔8〕對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括14個(gè)條目，對(duì)患兒會(huì)陰部、肛周及臀部皮膚情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，各條目評(píng)分為0～4分，評(píng)分越高，表明其相應(yīng)部位皮膚破損情況越嚴(yán)重，且該量表總分為各條目評(píng)分之和；②對(duì)患兒大便性狀進(jìn)行記錄；③記錄兩組患兒使用尿包的松緊度和尿包的吸水性情況。

1.2.2調(diào)查方法

由專職護(hù)理人員對(duì)PICU中出現(xiàn)失禁的患兒進(jìn)行觀察，每日對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，以患兒出現(xiàn)IAD癥狀、病情改善轉(zhuǎn)出PICU或死亡為調(diào)查終點(diǎn)，患兒一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果由電子病歷中抽取，并在與患兒家長(zhǎng)核實(shí)后，采用相應(yīng)評(píng)估工具對(duì)患兒具體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)〔9〕。根據(jù)患兒是否出現(xiàn)IAD癥狀，將其分為IAD組及非IAD組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 危重癥患兒失禁性皮炎發(fā)生現(xiàn)狀

300例患兒中，發(fā)生IAD患兒為79例，其發(fā)生率為26.33%，其中，男46例，女33例，年齡3～10歲，平均(5.94±1.12)歲。以上患兒IADS評(píng)分為1～5分，且患兒發(fā)生IAD的部位以肛周及兩側(cè)腹股溝褶皺處為主。

2.2 危重癥患兒IAD單因素分析

患兒伴有意識(shí)障礙，Braden Q評(píng)分偏低、改良STAMP營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥4分、PAT評(píng)分較高、血清白蛋白呈低水平，伴有大便失禁或大小便均失禁及水樣便等因素，均對(duì)IAD的發(fā)生存在明顯影響(均P<0.05)，見表1。

表1 危重癥患兒IAD單因素分析

2.3 變量賦值

意識(shí)障礙：是=1，否=2；Braden評(píng)分=1；NRS 2002評(píng)分：≥3分=1，<3分=2；PAT評(píng)分=1；血清白蛋白(g/L)=1;失禁類型：小便失禁=1，大便失禁=2，大小便失禁=3；大便性狀：成形便=1，軟便=2，水樣便=3。

2.4 危重癥患兒IAD多因素分析

將因變量設(shè)為出現(xiàn)IAD，自變量設(shè)為在單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行逐步多元Logistic回歸分析，其結(jié)果顯示，患兒意識(shí)障礙、失禁類型、大便性狀及尿包吸水性為IAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其血清白蛋白水平為保護(hù)因素，見表2。

表2 危重癥患兒IAD多因素分析

3 討論

3.1 危重癥患兒IAD發(fā)生現(xiàn)狀分析

失禁為兒科常見情況，由于患兒年齡較低，出現(xiàn)危重癥疾病時(shí)，難以控制大小便，同時(shí)，由于兒童皮膚較薄，對(duì)外界病菌的抵抗能力較弱，因此，常出現(xiàn)IAD癥狀。本次研究結(jié)果顯示，危重癥患兒IAD發(fā)生率較成人發(fā)生率略高〔10〕，其主要原因?yàn)閮和瘜?duì)外界病菌的免疫能力較弱，加之該類患兒伴有危重癥，因此常出現(xiàn)營養(yǎng)不良等情況，更進(jìn)一步導(dǎo)致了該癥狀發(fā)病率的提高。

3.2 危重癥患兒IAD影響因素

Braden Q評(píng)分、改良STAMP營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及PAT評(píng)分作為對(duì)患兒皮膚及營養(yǎng)情況的評(píng)價(jià)方法，其量表均以明確指出對(duì)IAD的影響，因此未能進(jìn)行多元Logistic回歸分析〔11〕。本次研究結(jié)果顯示，患兒意識(shí)障礙、失禁類型及大便性狀為IAD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其血清白蛋白水平為保護(hù)因素，具體分析包括以下方面。

3.2.1意識(shí)障礙 意識(shí)障礙作為PICU常見癥狀，其主要因患兒疾病導(dǎo)致或通過對(duì)患兒使用鎮(zhèn)靜類藥物所導(dǎo)致。本次研究結(jié)果顯示，伴有意識(shí)障礙的患兒占發(fā)生IAD患兒的75.95%，而在未發(fā)生IAD的危重癥患兒中，其意識(shí)障礙患兒僅占發(fā)生IAD患兒的41.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)成年危重癥患者而言，其意識(shí)評(píng)分越低，患IAD的概率越高，因此在臨床護(hù)理中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)伴有意識(shí)障礙患兒的巡視護(hù)理力度，通過提高對(duì)其的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正其不良情況〔12〕。但就目前而言，患者意識(shí)狀態(tài)與IAD發(fā)生之間的機(jī)制尚未可知〔13〕。

3.2.2失禁類型 IAD發(fā)生的原因?yàn)椋簛碜曰颊吲判刮镏械乃挚蛇M(jìn)入并停留在局部皮膚的角質(zhì)細(xì)胞中，而隨著其水分含量的提高，可導(dǎo)致其角質(zhì)層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)腫脹及紊亂的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致IAD的發(fā)生〔14〕，同時(shí)，角質(zhì)層中的水分過多，可促進(jìn)其刺激因子通過角質(zhì)層，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生〔15〕，另外，該情況導(dǎo)致患者局部皮膚與其衣物、失禁墊及床單等物品的接觸摩擦輕度提高，也易導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生及發(fā)展。

而研究顯示，患兒失禁類型為大便失禁及大小便失禁所占比例較高，這是由于與小便內(nèi)物質(zhì)相比，糞便中含有能夠?qū)琴|(zhì)層具有破壞能力的解脂及解蛋白酶，同時(shí)，以上兩種酶還能夠與尿素進(jìn)行反應(yīng)，產(chǎn)生氮，使患兒局部皮膚pH值提高，并促進(jìn)相應(yīng)酶活性的提高，增加其患IAD的風(fēng)險(xiǎn)〔16-17〕。另外，多數(shù)患兒在開始進(jìn)行PICU治療后，即采用失禁墊等方式進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)患兒僅出現(xiàn)小便失禁情況時(shí)，其尿液常被失禁墊吸收，因此能夠有效避免該情況的發(fā)生〔18〕。因此，對(duì)伴有大小便失禁的患兒，應(yīng)進(jìn)一步提高護(hù)理干預(yù)力度，以避免IAD的發(fā)生〔19〕。

3.2.3糞便性狀 本次研究結(jié)果顯示，糞便性狀為水樣便的患兒發(fā)生IAD的概率顯著高于成形便及軟便患兒，這是由于水樣便中含水量更多，且其糞便流動(dòng)性更強(qiáng)，加之其水分對(duì)患兒局部皮膚角質(zhì)細(xì)胞的破壞作用〔20〕，因此可導(dǎo)致IAD的發(fā)生率顯著提高。且另有學(xué)者指出〔21〕，與排成形便及軟便患兒相比，排水樣便的患兒危重癥常更為嚴(yán)重，且其中所含的病菌及酶的水平更高，進(jìn)一步導(dǎo)致IAD的發(fā)生，在臨床護(hù)理中，應(yīng)在加強(qiáng)對(duì)該類患兒巡視護(hù)理工作的同時(shí)，采取有效措施，糾正其胃腸道功能障礙〔16〕，促進(jìn)患兒能夠盡快改變糞便性狀。

3.2.4尿包吸水性 本次研究結(jié)果表明，尿包的吸水性對(duì)患者發(fā)生IAD具有重要影響，這是由于尿包的吸水性強(qiáng)，在患兒排尿后，尿包能夠較快地對(duì)其尿液進(jìn)行吸收，進(jìn)而使患兒局部皮膚處于相對(duì)干燥的環(huán)境，以達(dá)到降低IAD發(fā)生率的作用〔17〕。

3.2.5血清白蛋白水平 本次研究結(jié)果顯示，患兒血清白蛋白水平為保護(hù)因素，即其白蛋白水平越高，IAD發(fā)生率則越低，這是由于該指標(biāo)能夠在一定程度上反應(yīng)患兒營養(yǎng)狀態(tài)，該指標(biāo)正常至應(yīng)>35 g/L，但在本次研究中，大多數(shù)患兒血清白蛋白水平未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，其原因與患兒疾病存在密切關(guān)聯(lián)，而患兒營養(yǎng)水平的降低，能夠在一定程度上提示其免疫能力的不足，因此其IAD發(fā)生率有所提高。且另有學(xué)者指出，低血清白蛋白患者的皮膚暴露在潮濕環(huán)境中，其出現(xiàn)皮損的危險(xiǎn)度為正常患者的2.299倍，而對(duì)于兒童患者而言，由于其免疫功能尚未完全發(fā)育，其對(duì)IAD發(fā)生率的影響更為顯著〔18〕。

綜上所述，危重癥患兒失禁性皮炎發(fā)生率較高，在患兒治療過程中，對(duì)其采取具有針對(duì)性的干預(yù)措施，提高其營養(yǎng)水平，保證皮膚的完整性及改善其失禁情況，對(duì)降低失禁性皮炎發(fā)生及促進(jìn)其好轉(zhuǎn)均有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突