早期電熱艾灸治療聯合康復訓練對肱骨近端骨折內固定術后患者肩關節疼痛及功能的影響▲

李 翔 陳 崔 鄭天祥 謝 友

(廣西柳州市工人醫院暨廣西醫科大學第四附屬醫院1 康復醫學科，2 創傷中心，柳州市 545007，電子郵箱:13597027766@163)

肱骨近端骨折是臨床常見骨質疏松性骨折類型之一，約占全身骨折的5%，占關節周圍骨折的13.5%，而隨著人口老齡化的發展，預計到2030年肱骨近端骨折的發生率比2000年增加2倍[1-2]。而肩關節是上肢最大、最靈活的關節，其與個體的日常工作和生活密切相關，骨折后關節功能恢復程度影響患者的日常生活和工作。骨折損傷程度、手術切口及內固定物等的選擇對關節功能恢復有一定影響[3-4]。此外，骨折及手術創傷會引起傷處肌肉韌帶等軟組織損傷出血，容易出現膠原纖維沉積而機化成纖維組織，引起組織間極化、粘連；加上損傷組織后期瘢痕增生攣縮及反射性神經營養障礙性萎縮，肌肉韌帶、筋膜、關節囊失去原有的韌性彈性，易造成不同程度的肩關節活動障礙，治療不及時會導致后期關節僵硬[5-6]。故骨折患者術后應盡早實施物理康復等治療，以獲得最大范圍的被動和主動關節活動，進而恢復肩關節的正常功能[7]。本研究在專科康復訓練基礎上，使用電熱灸對肱骨近端骨折內固定術后患者進行早期術后干預，觀察電熱艾灸聯合康復訓練對肩關節疼痛緩解及后期關節功能恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年12月我院康復醫學科收治的55例肱骨近端骨折術后患者為研究對象。納入標準：(1)術前均為外傷引起的新發閉合性單側骨折，行三角肌胸大肌前入路單純鋼板內固定治療，術后1～2周轉入康復醫學科;(2)年齡50～65歲；(3)患者均對本研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：(1)本次外傷前患有肩周炎等影響患側上肢感覺運動功能的疾病者；(2)本次外傷合并有肩關節脫位、肩袖損傷，術后切口有感染者；(3)合并有糖尿病或嚴重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙者；(4)依從性差，不配合治療者。將所有患者按隨機數字表法分為對照組29例和觀察組26例。對照組中男性13例、女性16例，年齡52～65(57.5±4.6) 歲，術后病程7～14(9.9± 2.3)d。觀察組中男性12例、女性14例，年齡50～65(58.8±3.8)歲，術后病程7～14(10.1± 2.2)d。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究已通過我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 術后治療方法 所有患者術后常規采用三角巾懸吊，術后第2天囑患者自我主被動運動，行患肩鐘擺練習，肩肱關節制動及肩胛骨主動運動保護下肘、手、肩胛骨主動運動及患肩輕柔的關節被動運動，由前屈外旋過渡至內旋、內收、外展。轉入康復科后，兩組患者經骨折愈合及內固定物等情況評估后逐步開始給予關節松動手法治療、輔助主動運動、抗重力主動運動等專科康復訓練，同時觀察組配合電熱灸治療,對照組配合紅外線治療。

1.2.1 專科康復訓練：入科后即進行肩胛骨、肩鎖、胸鎖關節松動手法治療；術后3～4周，在加大肩關節被動活動強度及范圍的同時，開始行輔助主動運動、非抗重力下主動活動等；根據影像學復查骨折愈合及內固定物等情況，酌情行肩周肌肉抗重力主動活動；術后6～8周開始進行肩周肌肉抗阻力訓練。訓練30 min/次，2次/d，5 d/周，至少堅持訓練至術后滿3個月。住院期間訓練由康復治療師完成手法治療等，并指導協助患者自我主動訓練，出院后的訓練由康復治療師指導并定期督促完成。

1.2.2 電熱艾灸治療：觀察組患者入科后采用CAJ熱灸治療儀(中山嘉訊醫療器械有限公司，型號：CAJ-210)進行電熱灸治療。按照儀器說明書進行操作，將艾灸貼分別貼在相應穴位上，連接灸頭40℃～45℃下(具體以患者局部熱脹耐受為度)治療30 min。設定時間到后取下電灸頭，灸貼繼續貼5 min后取下結束治療。穴位包括肩貞、肩髎、肩髃、天宗、臂臑、巨骨、臑會、合谷、尺澤、曲池、手五里及阿是穴等相應穴位,據情況每次選擇6～8個穴位治療,1次/d，療程2周。

1.2.3 紅外線治療：對照組患者入科后采用特定電磁波治療儀 (重慶中芝醫用儀器有限公司，型號CQ-BS8)照射患肩，照射距離以患者感覺溫熱舒適為度，治療30 min/次，1次/d，療程2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分：分別在入科當日及入科治療后2周，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[8]對患者肩關節疼痛程度進行評估。用標有0～10的刻度尺評測疼痛的強度，“0”代表無痛，“10”代表無法忍受的劇烈疼痛。

1.3.2 肩關節功能評定：術后3個月，采用Constant-Murley評分[9]評定兩組患者的肩關節功能。總分100分，主觀評價包括疼痛(15分)、日常生活能力(10分)、手臂的位置(10分)，客觀評價包括肌力 (25分)、活動范圍(40分)，分數越高表示肩關節功能越好。

1.3.3 術后并發癥發生情況：觀察兩組患者術后3個月內切口感染、骨折內固定物松脫、骨折移位、治療部位燙傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩樣本獨立t檢驗或t′檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

入科當天兩組的疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；入科治療后2周，兩組的疼痛VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)，見表1。術后3個月，觀察組的肩關節功能Constant-Murley評分為(65.5±5.3)分，高于對照組的(62.1±4.0)分(t=2.702,P=0.009)。兩組患者術后3個月內均未出現術后切口感染、骨折內固定物松脫、骨折移位、治療部位燙傷等并發癥。

表1 兩組疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

3 討 論

肱骨近端骨折后期的肩關節功能障礙屬中醫“痹證”“筋痹”等范疇，《素問·長刺節論》云：“病在筋,筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”。早期因筋骨損傷引起血瘀氣滯，經脈受阻，后期局部氣血運行不暢,加上患者多年老體弱而氣血不足，經脈氣血不能榮養筋肉,導致傷處疼痛，筋攣肉痿，從而影響肩關節運動功能。

目前認為三角肌胸大肌前入路單純鋼板內固定術術后第2天就應開始進行相應的康復訓練，比長時間固定后才開始運動更有利于患者術后恢復，但康復過程應循序漸進，在保證骨折固定穩定的情況下，活動范圍盡可能達到適合患者的能力和期望值，并注意避免可能的并發癥的發生[10-11]。受到疼痛或骨折穩定等因素影響，患者在早期康復訓練時肩肱關節需適當制動，因不能在全肩關節活動范圍內進行主被動活動，肩鎖、胸鎖、肩胛胸壁關節的主被動運動度減少，可能導致患者后期出現關節及周圍組織粘連退化。因此，我們更重視患者適當的肩胛胸壁關節的主動運動，患者轉入康復科后即給予手法松動以防止肩鎖關節、肩胛胸壁關節等關節粘連退化。

研究表明，艾灸可加快微循環血流，促進內皮生長因子的釋放，調節不同時間段創傷皮膚組織炎癥因子、血管內皮細胞生長因子、成纖維細胞生長因子、膠原蛋白等的表達，從而減少后期炎性反應，促進創傷組織的早期愈合，減輕疼痛，同時可減少損傷組織異常增生，使損傷組織纖維排列有序,從而避免關節纖維化僵硬[12-14]。此外，艾灸還可以保護骨骼肌，增加肌力，甚至可以促進已萎縮骨骼肌的再生，對韌帶、肌腱損傷具有較好的療效[15]。相關臨床研究表明，艾灸的治療機制包括溫熱效應、光學效應及藥性作用[16-17]。合理有效控制艾灸溫熱刺激被認為是艾灸起效的關鍵因素[18]。傳統艾灸不能保證治療時的精確溫度和時間，且存在燙傷風險[19]。電熱灸療頭產生的熱輻射可模擬傳統艾灸燃燒時發出的熱輻射和紅外光譜，同時電熱灸療頭緊貼皮膚可使藥物成分更易達到組織深部，故使用電灸儀更安全和有效[20]。因此，我們在肱骨近端骨折內固定術后給予電熱灸治療聯合專科康復訓練。在穴位的選擇上，以肩局部取穴位為主，肩峰后屬手少陽三焦經肩髎，肩后屬手太陽小腸經肩貞、天宗穴，輔以循經取穴位，特別在術后早期因切口敷料，局部肩前側不好放置治療片，可取穴尺澤，合谷等。通過以上諸穴配伍，激發經氣，調理經絡氣血，同時溫補氣血，濡養筋脈，滑利關節，以期達到止痛、促進損傷組織恢復、改善肩關節功能障礙的目的。本研究結果顯示，治療后兩組的疼痛VAS評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，術后3個月觀察組患者的肩關節功能Constant-Murley評分亦優于對照組(P<0.05)，提示在專科康復訓練的基礎上，早期予電熱灸輔助治療在減輕肩關節疼痛、改善肩關節功能方面優于紅外熱輔助治療。相較于紅外線治療，電熱灸局部溫度控制可以更好地達到溫熱刺激作用；此外，艾葉藥性深入組織發揮作用，能有效地改善血流，抑制炎性因子的表達，誘導保護蛋白(如熱休克蛋白70)表達上調，降低炎性反應及損傷組織異常增生，促進損傷軟組織的修復[18]，因此電熱艾灸聯合康復訓練具有止痛及改善關節功能的作用。

綜上所述，早期開展電熱艾灸治療配合康復訓練能減輕肱骨近端骨折內固定術后患者早期疼痛感，并能促進肩關節功能的恢復，且效果優于紅外線治療。但是本研究的樣本量較少，且觀察時間短，其結論尚需進一步的研究來明確。