超聲引導下細針抽吸活檢和超聲造影在甲狀腺微小結節診斷中的應用價值對比▲

塔 娜 王 霞

(新疆醫科大學第二附屬醫院超聲科，烏魯木齊市 830063，電子郵箱：362325845@qq.com)

甲狀腺功能減退癥、感染性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎及甲狀腺癌等甲狀腺疾病，均可表現為甲狀腺內一個或多個質地較硬、直徑不等的結節[1]。超聲檢查是鑒別良惡性甲狀腺結節的重要手段，但對于甲狀腺微小結節患者，由于目前甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)3～4級微小甲狀腺結節圖像中存在較多交叉征象[2]，因此誤診或漏診的情況時有發生。超聲造影通過在外周靜脈注入富含氣泡的造影劑，在體內靶器官血管循環后經過病灶及病灶周圍時產生的超聲圖像改變進行診斷。而超聲引導下細針抽吸活檢術(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNA)是診斷甲狀腺結節性質的首選方法[3]，穿刺過程中技師可依據針感來判斷結節的硬度，進而對其病變性質做出判斷。本文探討超聲造影及US-FNA對良惡性甲狀腺微小結節的鑒別價值，同時分析US-FNA檢查針感與超聲造影增強模式的相關性，以了解聯合應用兩種方法在診斷甲狀腺微小結節性質中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年6月我院收治的152例甲狀腺微小結節患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)無超聲造影禁忌證；(3)術前行二維超聲、US-FNA及超聲造影檢查，且均經切除術后病理確診；(4)TI-RADS分級為3～4級者[4]；(5)患者及家屬均對本研究知情同意。排除標準：(1)回聲聲像稍高結節者；(2)超聲圖像質量不佳者；(3)病理結果不完整者。152例患者年齡18～70(42.84±12.25)歲，男性45例、女性107例。共152個結節，最大直徑為3～10(7.83±1.96)mm；90個為良性結節，62個為惡性結節；TI-RADS 3級14個，TI-RADS 4a級22個，TI-RADS 4b級82個，TI-RADS 4c級34個。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器：飛利浦EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷系統(東莞健威醫療器械有限公司)，探頭頻率為5.0～12.0 MHz。具備實時超聲造影匹配成像模塊，選用SonoVue超聲造影劑(意大利Bracco公司，批號：19A104A)。

1.2.2 超聲造影檢查：先行二維超聲檢查，觀察甲狀腺結節的大小、位置、形態、邊界、內部回聲、聲暈、聲衰弱、鈣化、縱橫比等情況；經肘正中靜脈注入配置好的SonoVue微泡混懸液0.6 mL，而后用生理鹽水10.0 mL快速沖管，推入造影劑，并啟動計時器。造影過程中不改變各參數，動態觀察造影過程，采集120 s動態圖像。重點觀察病灶區周圍的正常甲狀腺參照區增強程度與病灶區增強程度的差異。

1.2.3 US-FNA檢查：患者取仰臥位，肩頸下方墊枕頭，使頸部后仰，充分暴露頸前區，常規消毒穿刺區域，行局部麻醉。針對超聲發現的可疑征象部位，采用20G八光穿刺針[日本株式會社公司生產，產品注冊號：國食藥監械(進)字2014第3152708號]進行US-FNA檢查。在結節內不同區域反復提插10～15下，同時快速涂片。由兩名高資歷的醫師采用雙盲法對各結節進行US-FNA檢查，記錄有針感的病例。

1.3 評價標準 (1)超聲造影：增強模式[5]包括高增強、等增強、低增強，其中高增強指病灶區增強較周圍參照區高，等增強指病灶區增強與周圍參照區相等，低增強指病灶區增強較周圍參照區低。其中，將不均勻低增強的結節診斷為惡性結節。(2)US-FNA：US-FNA有針感指細針在結節內部反復提插的過程中會產生磨砂感、沙爍感、結節硬質感及腺體拖拉感[6]；細胞學檢查結果參考甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統推薦的分類標準[7]，將Bethesda 分類≥Ⅳ視為US-FNA陽性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示；計數資料以例數(構成比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman秩相關分析超聲造影增強模式與US-FNA針感的關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 US-FNA和超聲造影對甲狀腺微小結節的診斷結果 US-FNA診斷惡性甲狀腺微小結節的靈敏度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均高于超聲造影(均P<0.05)，見表1～3。甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影圖像見圖1。

表1 US-FNA對甲狀腺微小結節的診斷結果(n)

表2 超聲造影對甲狀腺微小結節的診斷結果(n)

表3 US-FNA與超聲造影對惡性甲狀腺微小結節的診斷效能的比較(%)

圖1 甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影圖像

2.2 甲狀腺微小結節超聲造影增強模式與US-FNA針感的關系 良性、惡性甲狀腺微小結節的超聲造影增強模式與US-FNA針感均有關(rs=0.391，P<0.001；rs=0.426，P<0.001)，即結節呈低增強模式時有針感的可能性更大，見表4。

表4 甲狀腺微小結節超聲造影增強模式與US-FNA針感的關系(n)

3 討 論

超聲造影是一種實時觀察病灶微血管灌注的檢查技術，其通過外周注射造影劑顯示病灶部位血管灌注情況，提高信噪比，增加圖像的對比分辨率，目前在肝臟、甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別中具有重要價值[8]。目前研究顯示，正常甲狀腺組織在注射造影劑后早期內表現為快速及均勻增強，甲狀腺結節形成后由于內部血管微結構發生改變，增強模式可發生不同變化[9-10]，其中低增強、不均勻增強是惡性結節的典型增強模式[11]。在常規超聲圖像上，大多數良性結節形態規則，邊緣整齊且橫向生長，邊界清晰或不清晰，內部多伴有中等回聲、高回聲，囊性結節不伴有回聲，極少患者合并結節內鈣化灶；而惡性結節形態多不規則，邊界清晰或不清晰，病灶呈縱向生長，少數伴有高回聲，多數為實質性低回聲，多合并結節內鈣化灶。由于惡性微小結節者多為甲狀腺乳頭癌，內部病理結構為典型乳頭狀結構，腫瘤間質中可見纖維及砂粒體，內部微血管受到壓迫引起阻力增大，在進行超聲造影時造影劑經過病灶部位的時間延長，因此早期內增強效果不明顯。本研究中，大部分良性結節呈高/等增強，占62.22%(56/90)，而小部分惡性結節亦呈高/等增強，占35.48%(22/62)，提示在早期惡性微小結節中仍有部分病灶為高/等增強，這與微小結節中腫瘤血管還未完全形成、微小結節內尚未表現出典型腫瘤特征有關。

惡性結節的超聲造影圖像特點與病理學基礎密切相關[12]：惡性病灶內血流豐富，血管直徑小，管壁薄且無肌層，較正常肌層灌注阻力更低；此外惡性腫瘤細胞增殖過程中可釋放出多種誘導因子，促進血管擴張性延伸，故血流信號更加豐富。US-FNA通過超聲引導穿刺針直達患者病灶，可將結節內細胞成分切割抽出進行細胞學檢查，以明確結節性質。US-FNA因具有微創、操作簡便、特異度高、靈敏度高等特點[13]，能大大提高甲狀腺疾病的診斷準確率，已被多個國家列入甲狀腺疾病診療指南。本研究結果顯示，超聲造影診斷惡性甲狀腺微小結節準確度僅為69.74%，靈敏度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均低于US-FNA(P<0.05)，提示US-FNA對甲狀腺微小結節的診斷價值更高。本研究納入的患者均為TI-RADS分級為3～4級者，由于TI-RADS 3～4級的微小結節中存在較多圖像交叉，部分良惡性微小結節內的血管密度差異不明顯，因此超聲造影對TI-RADS 3～4級的良惡性甲狀腺微小結節的鑒別診斷價值較為有限。

良性結節的組織學成分主要為膠質、濾泡等，硬度較低，一般無針感；而惡性結節內由于炎性因子長期浸潤引起纖維血管間質及沙礫樣鈣化小體大量分布，硬度較高，一般有針感。本研究中分析了超聲造影增強模式與US-FNA針感的相關性，結果顯示，無論是良性還是惡性甲狀腺微小結節，超聲造影增強模式與US-FNA針感均有關(均P<0.05)，即結節呈低增強時有針感的可能性越大。這是因為：(1)良性結節呈低增強，提示結節內血管阻力增大，濾泡性腺瘤患者濾泡較少、纖維組織增生較多，因此US-FNA檢查有針感；此外，部分結節性甲狀腺腫患者可發生甲狀腺退行性病變，產生較為廣泛的玻璃樣變及纖維化樣變，病理檢查時偶見沙礫樣體，故超聲造影可顯示為低增強，US-FNA檢查時有針感。(2)惡性結節內部血管阻力增加，病灶內纖維組織及沙礫樣鈣化小體的形成導致質地硬度增大，故US-FNA檢查有針感。而當惡性結節病灶內血管組織尚未完全形成或血管直徑過大時，阻力較小，超聲造影表現為高/等增強；當甲狀腺惡性結節患者病灶內微小鈣化灶分布較散時，由于微小鈣化灶無法對腫瘤內血管形成壓迫力，此時超聲造影也可表現為高/等增強，故US-FNA檢查無針感。因此，對于TI-RADS 3～4級甲狀腺微小結節，在常規二維超聲基礎上結合超聲造影，并輔以US-FNA針感進行判斷，有助于結節性質的診斷。

綜上所述，與US-FNA相比，超聲造影鑒別診斷良惡性甲狀腺微小結節存在一定局限性；TI-RADS 3～4級甲狀腺微小結節造影增強模式與US-FNA針感相關，臨床上在常規二維超聲基礎上結合超聲造影，并輔以US-FNA針感進行判斷，有助于結節性質的診斷。