右美托咪定配伍羅哌卡因用于超聲引導下豎脊肌平面阻滯對乳腺癌改良根治術術后疼痛的影響

劉云盼，韓雪萍

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉科，河南 鄭州 450052)

乳腺癌是全世界女性最為常見的惡性腫瘤，臨床發病率逐漸增高，且發病年齡呈現年輕化趨勢[1-2]。乳腺癌根治術是將患者的患側乳房整體切除，并切除其同側胸部肌肉與腋窩淋巴結，影響患者生理健康的同時，亦造成了巨大心理創傷。近年來，隨著對患者術后身心健康關注度的增加，保留乳頭乳暈(保腋窩)的改良根治術在早期乳腺癌患者中被廣泛應用，有利于提高患者術后的生活質量，改善身心健康[3-4]。術后急性與慢性疼痛為改良根治術術后常見并發癥。手術創面相對較大、術中胸部神經、肋間臂神經的損傷及心理問題是術后疼痛的主要原因，且延長了患者住院時間，增加住院費用[5]。近年來，隨著多模式鎮痛的開展，外周神經阻滯推廣開來。超聲引導下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是將局麻藥注入術區的豎脊肌平面，以阻滯相應節段脊神經所支配的感覺。鹽酸右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，具有抗交感、鎮靜、鎮痛作用。研究表明右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑進行應用，能夠縮短神經阻滯的起效時間，增強神經阻滯的鎮痛效果，并延長其持續時間，改善術后疼痛，具有安全性[6-7]。但是右美托咪定復合羅哌卡因用于ESPB在乳腺癌患者改良根治術中的研究鮮見報道。本研究旨在探討右美托咪定復合羅哌卡因用于ESPB對乳腺癌患者改良根治術術后鎮痛效果的影響，為臨床術后鎮痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2—12月于鄭州大學第一附屬醫院行擇期乳腺癌改良根治術的患者60例作為研究對象，按隨機數表法將其分為右美托咪定復合羅哌卡因組(DR組)和羅哌卡因組(R組)，每組30例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡35～65歲，體質量指數(body mass index，BMI)22～24 kg·m-2。排除標準：(1)穿刺點感染；(2)凝血功能異常；(3)近期有阿片類鎮痛藥物及鎮靜藥物應用史；(4)局麻藥物過敏；(5)嚴重心腦血管疾病；(6)呼吸功能不全；(7)嚴重代謝功能不全；(8)酗酒史；(9)精神病史。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者與家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 神經阻滯與麻醉方法

1.2.1神經阻滯方法 患者取側臥位，術側在上，使用線性高頻超聲探頭(P07576型，美國Sonosite有限公司)，將探頭放置在第4胸椎棘突的縱向正中矢狀位，探頭外移1～3 cm到達第5胸椎橫突。由上至下可探查到斜方肌、菱形肌、豎脊肌、第5胸椎橫突，使用平面外技術，進針至第5胸椎橫突的骨質，回抽無氣、無血、無腦脊液后，DR組注入30 μg鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業有限公司，H20110097)聯合5 g·L-1的羅哌卡因(AstraZeneca，H20140763)30 mL，R組注入5 g·L-1的羅哌卡因30 mL。20 min后測試神經阻滯范圍，效果不滿意者剔除。兩組患者均無術前用藥。

1.2.2全身麻醉方法 兩組患者術前均禁食8 h，禁飲4 h。麻醉誘導：依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號H20020511)0.2 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號H20054171)0.5 μg·kg-1，待患者意識消失后靜脈注射苯磺順式阿曲庫胺(上藥東英藥業有限公司，批準文號H20060921)0.2 mg·kg-1，咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號H10980025)0.1 mg·kg-1，鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司，批準文號H20020606)0.01 mg·kg-1，經口氣管插管后行容量控制通氣，術中監測氧飽和度、心率、無創血壓、有創動脈(橈動脈)血壓、腦電雙頻指數、呼氣末二氧化碳分壓。所有患者術中持續泵注鹽酸瑞芬太尼(人福藥業有限責任公司，批準文號H20030197)與丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH，批準文號J20160041)，根據患者生命體征調整維持藥物的使用量。根據手術要求，間斷靜脈注射順阿曲庫胺5 mg·h-1。所有患者手術結束前30 min靜脈推注止吐藥物鹽酸帕洛諾司瓊注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號H20140043)0.25 mg。手術結束時停止泵注維持用藥。術畢送入麻醉恢復室。所有患者術后使用靜脈自控鎮痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，鎮痛方案：鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，H20120100)0.2 mg·kg-1、帕洛諾司瓊0.5 mg聯合氟比洛酚酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司，批準文號H20041508)200 mg，用生理鹽水稀釋至總量100 mL，PCIA參數如下：負荷劑量2 mL，持續輸注速度每小時2 mL，自控鎮痛劑量每次2 mL，鎖定時間15 min。患者疼痛指數較高，PCIA難以維持時，可單獨使用氟比洛酚酯每次50 mg。 所有患者均于手術結束后立即使用鎮痛泵至術后48 h。

1.3 觀察指標(1)DR組與R組ESPB 20 min后阻滯平面分布情況；(2)兩組患者術中麻醉維持藥物用量；(3)兩組患者術后不同時間點(2、6、12、24、36、48 h)，不同狀態(靜息、咳嗽)時的視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)；(4)不同時間點鎮痛泵有效按壓次數與實際按壓次數比(D1/D2)；(5)術后兩組患者氟比洛酚酯追加例數；(6)術后48 h不良反應發生率。

2 結果

2.1 ESPB分布范圍兩組ESPB后阻滯平面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組ESPB后阻滯平面分布范圍比較[n(%)]

2.2 患者術中用藥量DR組患者術中瑞芬太尼及丙泊酚使用量少于R組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中用藥量比較

2.3 術后靜息與咳嗽時VAS評分根據重復測量的方差分析，術后靜息與咳嗽時處理與時間均有交互效應(F1=36.576，P1<0.001；F2=25.000，P2<0.001)。兩兩比較顯示，靜息狀態下，術后2、12、36、48 h時，DR組評分低于R組(P<0.05)。見表4。咳嗽狀態下，術后6、36、48 h時，DR組評分低于R組(P<0.05)。見表5。

表4 靜息時兩組VAS評分比較分)

表5 咳嗽時兩組VAS評分比較分)

2.4 術后D1/D2DR組D1/D2為0.935±0.102，R組D1/D2為0.723±0.093，兩組比較，DR組患者的D1/D2高于R組(t=8.412，P<0.001)。

2.5 術后氟比洛酚酯追加例數及不良反應發生情況DR組與R組患者氟比洛酚酯追加例數及術后皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。兩組患者均未出現尿潴留、呼吸抑制等不良反應，未發生神經損傷、局麻藥毒性反應及局麻藥過敏等并發癥。

表6 兩組患者術后補救鎮痛例數及不良反應比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌患者改良根治術手術創面相對較大，術中胸部神經、肋間臂神經的損傷及心理問題等是術后疼痛的主要原因。Desmond等[8]發現，術后疼痛可顯著降低患者的免疫功能，增加術后不良反應發生率，加快腫瘤細胞的生長。因此，改善患者的術后疼痛至關重要。目前，臨床常見的術后鎮痛方式有阿片類藥物靜脈自控鎮痛、手術切口局部鎮痛、硬膜外鎮痛、神經阻滯鎮痛等。阿片類藥物靜脈全身鎮痛已實現臨床推廣，但是不良反應發生率高，例如嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、心悸等。切口局部鎮痛中，局麻藥浸潤于切口附近，血藥濃度低，鎮痛效果不佳。乳腺癌患者圍手術期進行胸段硬膜外阻滯，阻滯均需達C6～T8水平才能滿足絕大部分手術區域的鎮痛要求，對穿刺技術要求較高[9]。由于廣泛交感神經阻滯，阻滯范圍廣且平面高，部分患者可出現心動過緩、低血壓等不良反應。隨著阻滯平面的擴大，患者的呼吸功能受到影響，且韌帶鈣化、硬膜外血腫、脊髓損傷風險較高。另外，對于使用抗凝藥物或凝血功能障礙患者應用受限。因此，臨床使用上胸段硬膜外阻滯常亦受到限制。胸椎旁神經阻滯的應用可發生諸多并發癥，例如意外刺破胸膜、意外硬膜外注藥、短暫Horner綜合征等均為嚴重的并發癥[10-11]，且因其并不能阻滯胸長神經、胸背神經、胸內側神經及胸外側神經而導致阻滯不全[12]，術后仍存在腋窩及上臂區域的疼痛。因此，臨床需探求更好的區域阻滯方法用于乳腺癌改良根治術的術后鎮痛。

ESPB多應用于胸部或脊柱手術的鎮痛，在乳腺區域手術的應用鮮有報道。Forero等[13]在2016年首次報道在胸背部神經病理性疼痛的應用研究，逐漸臨床上將其結合于小兒外科、腹部外科、乳腺外科、泌尿外科、心胸外科的圍手術期鎮痛。豎脊肌為脊柱后方長肌，起于骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰肌膜，止于顳骨的乳突，肋角和胸椎的橫突、棘突及頸椎，覆蓋整個背部脊柱的外側。注射藥物可在豎脊肌的前面蔓延并阻滯相應的感覺節段。注射藥物或可通過椎間孔及其周圍的結締組織蔓延至椎旁組織，從而對脊神經的腹側支和背側支產生阻滯效果，所以，豎脊肌神經阻滯有良好的鎮痛作用[14]。然而豎脊肌神經阻滯作用機制尚不明確，需要更多的臨床試驗研究。在本研究中，接受術前ESPB的患者，阻滯平面可擴散至第2～7胸椎、第3～8胸椎、第3～9胸椎，符合了乳腺癌患者改良根治手術的需要，可有效加強乳腺癌改良根治術患者的圍手術期鎮痛。

鹽酸右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，與α2受體的親和力很高，具有抗交感、抗焦慮、催眠、鎮痛、鎮靜的特點。研究表明，鹽酸右美托咪定與局麻藥具有協同作用，可增強局麻藥的鎮痛作用，延長鎮痛時間，但是其協同作用在不同給藥途徑與用藥部位中存在差別[15]。相關研究表明，其發揮作用的可能機制有：(1)直接抑制Aδ和C傳入神經纖維，增加鉀離子通道開放，鉀離子外流，從而增強局部麻醉藥對Na+通道的抑制，阻滯興奮傳導，發揮非依賴性鎮痛作用[6,16]；(2)與脊髓突觸前、后膜的α2受體結合，離子流動，超極化后，傷害性信號的傳遞被抑制，導致疼痛炎性分子的釋放被抑制，產生鎮痛效果[17-18]；(3)阻斷環核苷酸門控陽離子通道，使得神經元興奮性發生改變，從而產生鎮痛效應[19]。右美托咪定作為局麻藥佐劑，給藥方式有神經周圍注射、靜脈輸注、經鼻滴入、肌內注射、口腔頰黏膜給藥等，其中神經周圍注射的安全性及有效性已得到證實。在本研究中，右美托咪定的給藥途徑為神經周圍注射，給藥部位為胸5水平豎脊肌平面。本研究結果顯示，單獨使用羅哌卡因的ESPB患者與右美托咪定配伍羅哌卡因的ESPB患者相比，在術后36 h及術后48 h時，VAS評分較高，說明右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑以神經周圍注射的方式應用于乳腺癌改良根治術患者的ESPB，可有效延長術后鎮痛時間。

綜上所述，右美托咪定配伍羅哌卡因用于超聲引導下ESPB術后鎮痛效果顯著，可改善乳腺癌患者改良根治術的術后疼痛，延長術后鎮痛時間，值得臨床推廣。