疫情期間互聯網健康咨詢的法律風險分析
——基于某三甲口腔醫院13106例門診患者的調研

黃秋鳴 張湘蜀

2020年1月24日,四川省啟動重大突發公共衛生事件一級響應，抗擊“新冠肺炎”疫情；2月8日，鑒于常規口腔診療活動的飛沫傳播風險，省衛健委暫停了口腔專科醫院的診療活動，僅保留必需的急診①。口腔疾病屬于慢性病②，疫情期間，復診患者可通過經批準執業的醫療機構進行互聯網診療③；非急診的首診患者僅能借助互聯網健康咨詢，自行緩解病癥。本文通過調研四川省某三甲口腔醫院門診患者互聯網健康咨詢情況，掌握患者對口腔醫療服務方面的需求，分析醫療機構、醫師在開展互聯網健康咨詢活動時所涉及的法律風險，期能為有序復工復產提供實證支撐。

一、某三甲口腔醫院門診患者之互聯網咨詢情況

研究樣本來源于四川省某三甲口腔醫院HIS系統以及微信公眾號“在線咨詢”專區頁面顯示的數據。研究人員收集、調取了2020年2月8日-4月14日該院13106例門診患者完整數據樣本，利用EXCEL導出信息建立數據庫，根據線下門診開放程度的不同，將數據分為2月8日-3月8日（急診開放）、3月9日-3月31日（急診、部分門診逐漸開放）、4月1日-4月14日（急診、周末和節假日門診開放，部分門診逐漸開放）三個時間段，通過SPSS 23.0進行描述性統計分析，得出以下結論。

（一）咨詢患者呈低齡化趨向

疫情期間，該院互聯網咨詢患者中，女性更多，是總咨詢人數的60.36%④；患者平均年齡為26.91歲，呈現低齡化趨向，超過五分之一的咨詢集中在兒童口腔科，而老年群體僅占2.37%，這可能與疫情期間兒童患者就醫需求較大有關。

（二）口腔醫療服務需求集中化

科室咨詢量側面反映了疫情期間患者對口腔醫療服務的需求，口腔外科門診、兒童口腔科（含兒童早期矯治專科）、口腔黏膜病科、口腔正畸科的就診需求較大，分別占總咨詢量的28.58%、21.19%、14.94%、14.92%。近八成患者咨詢圍繞診療、用藥建議展開，“掛號咨詢”“流程咨詢”“建卡咨詢”“醫保咨詢”等管理類問題占兩成左右，盡管該院開通了“門診咨詢”模塊，由醫務部、信息部、病案室、門診辦等工作人員解答患者對掛號、醫保、建卡、開診時間等問題，但患者使用率極低，僅有0.18%的咨詢量。患者傾向于尋求專業醫師的建議，這一用戶習慣分散了醫師解答專業性醫療問題的精力，也與咨詢模塊使用方法的宣傳有關。

表 互聯網健康咨詢內容類型

（三）互聯網咨詢之作用發揮的局限性

醫師單日咨詢量最高為36例，基本采用圖文問診的方式，較少使用電話問診、視頻問診形式；初診患者是互聯網健康咨詢的主體，5.51%的咨詢者為復診患者；0.53%患者在咨詢過程中提及伴有發熱、發燒癥狀。鑒于互聯網健康咨詢回復的非及時性，患者更傾向于通過電話而非互聯網來進行急診咨詢，也間接催生了“重復咨詢”現象，占6.72%；多有一位患者就相同問題向多名醫師咨詢的情況，容易造成醫療資源的浪費。不同于互聯網診療，互聯網健康咨詢缺乏病歷數據共享等技術支持及政策扶持，現階段只發揮了線下實體醫療機構診療的前端導診、分流功能，這從三個時間段的日均咨詢量變化可窺一斑：該院2月8日-3月8日僅保留急診開放，其余門診開通互聯網咨詢、電話咨詢，這一時段的日均互聯網咨詢量最高，達230例/日；3月9日-3月31日，隨著部分門診有序恢復，降到190例/日；4月1日起，周末及節假日正常門診，再降到114例/日。三個時間段咨詢量最多的內容均為“診療咨詢”，即患者通過圖文描述癥狀，向醫師詢問病因、病癥、就醫指導等內容。在停診期間，患者通過服用藥物來緩解病癥的需求激增，“用藥咨詢”量排第二；隨著部分門診以及周末門診的開放，患者紛紛到線下實體醫療機構診治，該項比例同比下降64.73%，“掛號咨詢”“費用咨詢”的比例也隨之上升，分別從停診時期的3.50%、3.48%升至10.99%、8.49%。在線下門診逐漸恢復正常的第三時間段里，互聯網健康咨詢平臺繼而發揮了醫患溝通的媒介作用，“聯系醫師”的數量升至3.50%，多是事先了解醫師排班情況、溝通就診時間等為就診作前期準備的行為；而預防齲齒、牙齒保健、專業術語解釋、術后飲食注意事項這一類健康宣教、健康指導、健康評估問題，是互聯網健康咨詢的主陣地，卻極少有患者問津。

二、疫情期間互聯網健康咨詢活動中醫方的法律風險

在由醫療機構組織的互聯網健康咨詢活動中，患者與醫療機構間事實上存在著健康咨詢服務合同關系；承擔具體咨詢服務的醫師是醫療機構職工，若醫師未能真實、準確、專業地提供相關信息，由用人單位醫療機構承擔違約責任，對咨詢患者造成損害的還涉及侵權責任的競合。疫情背景下，若醫師提供咨詢、醫院管理的方式不當，將引發違反約定或法律禁止性規定等法律風險。

（一）醫療機構的免責格式條款會因違反《合同法》而效力存疑

互聯網健康咨詢平臺一般會在用戶協議內容中注明，醫師的咨詢建議僅供參考，不構成診療意見、電子處方、醫療處置依據，此類格式條款既是盡到風險告知、提示義務的舉措，也是為免除醫師、醫療機構責任而設置的“防火墻”。但在由公立醫院組織的健康咨詢活動中，患者對醫師的信賴度更高，特別是疫情期間，其對健康咨詢所獲建議的采納度明顯增高，故此類格式條款會可能因加重了患者的責任而顯失公平，因而違反《合同法》第四十條，被判定無效；對造成人身損害后果的情況，《民法典》明確認定此類格式條款無效。

（二）針對未成年患者的咨詢，醫方難以盡到特殊監管義務而有涉違法

互聯網健康咨詢旨在向患者提供醫療保健信息，后續的信息甄別、采納、運用，由患者自負其責。疫情期間，口腔疾病患者的主要需求是咨詢診療、用藥建議，但檢測儀器等技術手段缺失、患者因缺乏專業知識而致表述偏差等，都為醫師準確提供咨詢建議增加了阻礙。而使用互聯網健康咨詢的口腔患者呈現低齡化特點，兒童患者的就診需求量大，互聯網健康咨詢的間接性、隱蔽性使得醫師識別咨詢患者的身份存在難度。不具備完全民事行為能力的未成年人實施互聯網健康咨詢這一民事法律行為，需法定代理人的代理、同意或追認，咨詢平臺負有在準入、審核、提示等方面的特殊監管義務，否則即涉違法。

（三）醫師處方權的行使受限，否則違法

調研結果顯示，在“用藥咨詢”中，有8.93%的患者提及要求醫師開具處方等內容。《處方管理辦法》規定，經注冊的執業醫師在執業地點享有處方權，但經注冊的醫師在由所執業的公立醫療機構組織的互聯網健康咨詢活動中是否具有處方權？在此種情形下，醫師借助手機客戶端提供患者咨詢服務，地點具有不確定性，且不能滿足《處方管理辦法》第六條關于處方書寫與病歷記載一致的原則性要求。互聯網診療的處方權行使須符合一系列嚴格條件，如掌握復診患者病歷資料、實體醫療機構相同診斷、藥師審核等，舉重以明輕，執業醫師從事互聯網健康咨詢不具備行使處方權的條件，否則便有涉違法。

（四）醫師的咨詢建議與患者咨詢信息的保護間存在法理沖突

互聯網健康咨詢系醫師、醫療機構通過互聯網平臺提供醫療保健信息的行為，理應受到《互聯網信息服務管理辦法》的調整，但其個別條款在適用上存在困難。該辦法針對經營性、非經營性互聯網咨詢分別采取審批制和備案制，將“非經營性互聯網信息服務”界定為無償向用戶提供公開性、共享性的信息服務，點明了一對多的特性。但依托公立醫院掛號系統開展的免費互聯網健康咨詢，卻是私密的一對一咨詢活動，其圖文問診的內容可能涉及患者隱私權、肖像權等系列人格權利，故未經授權，醫師所提出的咨詢建議顯然不具備公開、共享的法理基礎，患者權利保護也將是衛生主管部門依照該辦法開展監督時的檢查重點。可見，兩者間存在法理沖突。

三、優化互聯網健康咨詢管理的建議

（一）細化準入審核機制

醫療機構官方平臺下設的互聯網健康咨詢模塊，其醫療保健知識宣傳內容在經一定流程審核后可向公眾開放。涉及到診療方案、藥品使用等咨詢時，要嚴格準入審核，強化技術攻關，加強身份審核，通過臉部識別、身份證件核驗、信息審核、就診卡信息對接、流行病學史調查等方式，幫助醫師掌握咨詢者身份信息，并通過用戶協議、彈窗等盡到事前事中明示告知和提醒義務，強調未能面診、未開展全面醫學診查、對病情掌握不全等因素，導致咨詢建議僅具有參考性，具體診療須到實體醫療機構進行。

（二）建立監護人咨詢機制

互聯網健康咨詢的口腔患者用戶群呈現低齡化趨勢，無民事行為能力人不能獨立與醫療機構達成服務合同關系，其對疾病的認知、表達能力有限，應由監護人代為咨詢。針對不滿8周歲的患者，系統應要求上傳其監護人的身邊證件，通過人臉識別等技術手段核驗為本人后，再進入咨詢環節。雖然該院提供的互聯網健康咨詢為免費公益行為，限制民事行為能力人可獨立從事純獲益性的民事法律行為，但考慮到8周歲以上、18周歲以下未成年人對病癥的認知水平和表達能力，準入標準可比照無民事行為能力人的要求執行。且咨詢之后對用藥和治療方式的選擇可能超出其年齡、智力范圍，應盡到提示義務，提醒其將咨詢建議告知監護人，并在監護人的陪同下購藥或就醫。

（三）加強醫師合規培訓

通過系統培訓規范醫師咨詢行為，建立分類接待流程。初診患者則側重于健康評估和宣教，指導有序就醫。本院復診患者在調取其病歷資料后出具建議，非本院復診患者需提供牙片等醫學影像資料及診斷報告，減小患者表述偏差對病癥判斷的影響，提升咨詢建議的精準度。疫情期間，還要統一對發熱等重點患者的接待方式，引導至指定發熱門診治療。咨詢建議的出具要符合醫療規范，注意劃清與互聯網診療行為的界限，如不得開具處方等，咨詢中接觸的患者隱私信息要遵守保密規定，注意處置手機客戶端留存的患者信息。兒童口腔科、正畸科等未成年患者較多的科室，設置人工復核的前置程序，醫師在問清患者身份后再行提供咨詢服務，并盡到對其用藥和診療的特殊提醒義務。

（四）注重咨詢信息安全管理

醫師與患者的健康咨詢記錄，屬于《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（2019年修正）規定的即時通信類通信記錄，此類以數字化形式存儲的信息是發生糾紛時用于證明案件事實的重要證據，在原告童某與被告某大學附屬醫院、明某某醫療損害責任糾紛案⑥中，醫生明某某截取“好大夫在線”平臺中個人網頁的咨詢回復信息證明其行為的性質。醫療機構可參照電子病歷管理的相關規定，探索建立數據記錄、使用、封存為一體的電子數據保存制度。同時，咨詢中產生的信息屬于健康管理過程中產生的健康醫療大數據，要符合《國家健康醫療大數據標準、安全和服務管理辦法（試行）》對其安全、管理和使用的特殊要求。

在提升醫院管理水平方面，要加強臨床科室與行政職能部門的分工合作，增設模塊使用指南，將20%左右的非專業診療型問題和管理型問題引導向“門診咨詢”，由醫務部、門診辦等工作人員接待，或開辟常見問題答復查詢專區，讓醫師集中精力解答醫療專業性問題，并根據醫師的工作時間來調配咨詢模塊的開放性，縮短平均回復時長，提高患者滿意度。口腔門診逐漸開放后，要避免線上健康咨詢的健康宣教功能逐漸被邊緣化，注重線上咨詢與線下診療的聯動。

新冠肺炎疫情期間，互聯網健康咨詢對于滿足人民群眾的口腔醫療服務需求發揮了重要的緩沖作用，進入復工復產階段，要積極將前期的經驗探索轉化為制理效能，填堵管理漏洞，有效化解法律風險，促進口腔醫療衛生服務業高質量發展。

注釋

①四川省衛生健康委員會.《關于進一步落實一級響應規范醫療機構診療服務流程有關工作的通知》[Z].2020-2-8.

②國務院辦公廳.《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》（國辦發〔2017〕12號）[Z].2017-1-22.

③國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局.《互聯網診療管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2018〕25號）[Z].2018-7-17.該辦法第二條將慢性病復診劃定在互聯網診療范圍之列。

④該院開通了互聯網咨詢、科室電話咨詢兩種咨詢方式，13個門診科室、90余位醫師義務為患者提供在線免費咨詢，其中，牙體牙髓病科、牙周科、預防科等科室提供電話咨詢，不在統計之列。

⑤“其他”咨詢內容為購買該院合作研制的牙膏、領取定制牙套等。

⑥“原告童某與被告某大學附屬醫院、明某某醫療損害責任糾紛案”，湖北省武漢市硚口區人民法院（2011）硚民一初字第00536號民事判決書。