全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預在燒傷植皮患者中的應用分析

高佳麗　陳曉娟

[關鍵詞]燒傷植皮;疼痛;心里困擾;應對方式;生活質量

[中圖分類號]R622+.1? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0152-04

Application of Whole-Course Programmed Pain Management Combined with Positive Suggestive Incentive Intervention in Patients with Burns Undergoing Skin Grafting

GAO Jia-li，CHEN Xiao-juan

[Department of Plastic Surgery（Department of Burn），West China Hospital，Sichuan University/West China School of Nursing，Chengdu 610044，Sichuan，China]

Abstract： Objective? To observe the application effect of whole-process programmed pain management combined with positive suggestive incentive intervention on patients with burns undergoing skin grafting. Methods? Totally 108 cases of patients with burns undergoing skin grafting in our hospital were selected as the research subjects. According to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 54 cases in each group. Observation group was given routine nursing for burn patients with skin grafting， and control group was additionally given whole-course programmed pain management and positive suggestive incentive intervention nursing. The perioperative pain status， changes of psychological states， coping styles and quality of life before and after intervention were compared between the two groups. Results? 1 day after operation， the difference in VAS scores between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; after 3d and 7d after operation， the VAS scores of the two groups were significantly lower than that on the first day after surgery， and the difference was statistically significant. The decrease was more significant on the 7th day than on the 3rd day after the operation， and the decrease was more obvious in the observation group （P<0.05）. After 1 month of intervention， the Hamilton Anxiety Scale （HAMA）， Hamilton Depression Scale （HAMD） and Mental Distress Scale （DM） scores were significantly reduced in the two groups （P<0.05）. In the Jalowies Coping Style Scale， the scores of positive coping styles were significantly increased （P<0.05）， and scores of negative coping styles were significantly decreased （P<0.05）， and the comparison between the above-mentioned index groups was significantly different after intervention （P<0.05， Three months later， the scores of GQOLI-74 in the two groups were significantly increased， and the contrast between the groups was significantly different after the intervention （P<0.05）. Conclusion? Whole-process programmed pain management combined with positive suggestive incentive intervention can effectively alleviate the perioperative pain status，reduce the postoperative adverse emotions， improve the coping styles， and promote the quality of life of burn patients undergoing skin grafting.

Key words： burns with skin grafting; pain; psychological distress; coping styles; quality of life

燒傷是由于機體受到熱力灼傷皮膚而導致的特殊性疾病，往往伴隨著劇烈的灼痛感，其疼痛程度往往與燒傷面積、燒傷深度、病情進展等因素相關，具有發病急、恢復周期長、疼痛感強烈等特點[1]。臨床上深度燒傷患者常采取植皮手術進行治療，然手術過程中創面削痂、植皮、術后愈合等會引起患者術后劇烈疼痛，加之燒傷帶來的身體殘缺，患者術后易產生焦慮、抑郁、心理困擾等負面情緒，繼而降低患者治療信心，甚至中斷治療，不利于術后康復[2-3]。因此加強對燒傷患者圍術期疼痛管理及心理護理是臨床護理的重點。全程程序化疼痛管理是針對臨床疼痛反應的轉型護理措施，通過合理評估患者病情及引起疼痛的相關風險因素，制定針對性護理措施，以緩解治療及康復過程的疼痛癥狀，減輕患者治療負擔，目前該方法已應用于多種疾病治療中[4]。正性暗示激勵干預是一種新型心理護理模式，是指護理人員通過鼓勵、肯定等積極的暗示性語言、動作、行為等，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，提高其治療信心[5]。研究表明，圍術期實施正性暗示語言干預，可改善患者心理狀態，降低手術應激反應，改善預后[6]。本研究擬通過對筆者醫院燒傷植皮患者實施全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預，以探討其對疼痛、心理困擾及生活質量的影響，為臨床護理提供參考，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2017年9月-2020年1月收治的108例燒傷植皮患者為研究對象。納入標準：①年齡18～60歲;②燒傷面積為總體表面積的20%～80%;③患者各生命體征均穩定，無生命危險且符合植皮手術指征;④研究經院方倫理會批準且所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①嚴重肝腎功能不全、造血及內分泌系統功能障礙者;②治療依從性差、精神異常者;③嚴重并發癥患者。按照隨機數值表法分為觀察組和對照組，每組54例，兩組一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法：兩組患者均于住院3～5d內實施植皮手術，根據患者燒傷情況行創面切削痂術，滿足即刻植皮手術指征者行即刻植皮手術，不滿足者于切削痂術后先進行中厚型種脫細胞真皮基質覆蓋，而后再進行植皮。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組：給予燒傷患者常規護理。術前護理包括入院指導、吸氧、營養補充、糾正內環境紊亂，健康宣教等;術后護理包括生理狀態監控、體位擺放、定期查看移植皮片情況、及時換藥、飲食、創面護理等;根據患者情況給予止痛、抗感染及營養支持治療，及時解答患者疑問，安撫患者情緒。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎上加以全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預護理，具體干預措施如下[7]：①術前評估：患者入院后建立疼痛管理檔案，全面評估患者燒傷面積、主要燒傷部位及疼痛程度，了解患者心理狀態、性格、心理承受能力、溝通時態度等，結合家屬對其性格描述制定合適的正性暗示激勵方案;②健康教育：術前1d對患者及家屬進行一對一健康教育，包括植皮手術目的、風險性、安全性、手術環境、術后疼痛規律等，結合患者病情闡釋手術植皮的重要性，借用以往成功案例提高患者治療信心;心理咨詢師側面了解患者心里想法并給予針對性鼓勵，例如：您的身體素質很棒，術后恢復很有優勢;您的手術是很常規的植皮手術，成功率很高等，以降低患者術前恐懼心理;③術后疼痛護理：術后疼痛緩解期護理，保持病房整潔、安靜，溫度、濕度適宜，以降低環境因素帶來的疼痛;密切監控患者生理指標，護理人員進行護理操作時盡可能動作輕柔，避免因皮膚撕扯引起的疼痛加重患者負面情緒;通過音樂、聊天、觀看視頻等方式幫助患者轉移注意力，以緩解傷痛帶來的心理負擔;重度或劇烈疼痛者根據醫囑給予嗎啡、芬太尼等鎮痛藥物治療;按時給患者進行創口護理，降低傷口感染風險，幫患者按摩舒緩肌肉，降低臥床壓瘡等并發癥的發生風險。術后疼痛恢復期護理，主管護士向患者講述恢復期護理要點，根據患者恢復情況，指導患者進行簡單肌肉放松訓練，鼓勵患者采用緩慢牽引方法或以夾板固定法協助完成屈伸鍛煉;④正性暗示激勵：護理人員在術后護理過程中需巧妙運用心理學方法，通過眼神、面部表情、肢體動作等向患者傳遞正性信息，積極與患者家屬溝通;通過述說手術狀況、患者恢復情況等側面安撫患者情緒，如患者詢問手術狀況，給予積極肯定的恢復，語言需簡明扼要，避免重復贅述引起患者不安;⑤出院護理：出院后每月進行兩次電話隨訪，了解患者居家護理情況，及時解答患者及家屬疑問，給予合理的飲食及康復運動建議，提醒患者及時來院復診。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后疼痛狀況：采用模擬視覺疼痛評估法（Visual analogue scale，VAS）評估兩組患者術后1d、3d及7d后的疼痛狀況。VAS共10分，分值越高表示疼痛程度越大。

1.4.2 負性情緒[8-9]：分別采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）及心理困擾量表（Distress management，DM）評估兩組干預前及干預后負性情緒。DM量表共10分，以大于7分為重度心理困擾，分值越高表示心理困擾越大。

1.4.3 應對方式：采用Jalowies應對方式量表[10]分別從樂觀、尋求支持、面對等8個方面評估患者干預前后應對方式，積極應對指標評分越高表示患者采取積極應對頻率越高，消極應對指標評分越高表示患者采取消極應對頻率越高。

1.4.4 生活質量：采用生活質量綜合評定問卷-74（Generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[11]分別從軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活狀態4個方面評估患者的生活質量，分值越高代表生活質量越高。

1.5 統計學分析：采用統計學軟件SPSS 23.0對研究所得數據進行處理，年齡、VAS評分、HAMA評分等計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內干預前后數據比較采用配對t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析;性別、燒傷原因等計數資料用例或%表示，采用χ2檢驗;以P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 疼痛狀況比較：術后1d，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后3d、7d，組內對比，兩組VAS評分均較術后1d顯著降低，且術后7d較術后3d降低更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）;術后3d、7d，組間比較，觀察組較對照組降低更加明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 負性情緒比較：干預前，兩組HAMA、HAMD、DM評分組間對比，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組各項評分均較干預前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）;且干預后觀察組各項評分降低程度較對照組更加明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 應對方式比較：干預后，組內對比：兩組積極應對方式評分均較干預前顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），兩組消極應對方式評分均較干預前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）;組間對比：觀察組積極應對方式評分較對照組升高更明顯，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組消極應對方式評分較對照組降低更明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 生活質量比較：干預后，組內對比：兩組GQOLI-74各指標評分均較干預前顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）;組間對比：觀察組GQOLI-74各指標評分升高程度較對照組更明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

燒傷植皮患者因劇烈疼痛、容貌損毀、部分身體部位功能障礙等易產生不良心態，極易影響治療信心，不利于術后康復[12]。早期研究指出，程序化疼痛管理在緩解外科手術患者術后疼痛癥狀中有顯著優勢[13]。據孫聰北等[14]人報道，燒傷患者易出現睡眠障礙、情緒失常等不良現象，引起其內分泌功能異常，進而導致其身體應急能力和免疫力降低，影響術后恢復。因而加強患者圍術期疼痛管理及心理疏導十分必要。

本研究采用全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預對筆者醫院燒傷植皮患者實施護理，結果表明，觀察組術后干預3d及7d，疼痛狀況改善更為顯著，術后出現血腫及瘢痕量更少，創面愈合更快，康復所需時間更短，證實聯合護理的有效性。全程程序化疼痛管理是針對外科手術患者術后疼痛反應的專項護理措施，在有效緩解疼痛、促進術后康復方面應用效果良好[15]。正性暗示激勵干預則是通過間接、含蓄的方式，對患者的行為、心理進行針對性的誘導，使其逐漸產生健康積極的應對方式的一種心理疏導方式，常用于緩解因疾病導致的負性情緒[16]。

本研究對筆者醫院燒傷植皮患者的干預主要有以下幾個方面：在術前評估階段，燒傷患者入院后，醫院疼痛管理小組積極了解患者基本狀況，包括燒傷原因、燒傷面積、疼痛狀況、心理狀態、既往病史等，建立疼痛管理檔案，為患者手術及藥物治療提供參考依據。在健康教育方面，醫院護理人員術前向患者及其家屬進行疾病健康知識教育，詳細講述患者燒傷狀況、植皮治療的必要性、植皮治療內容及植皮部位建議、術后防護等，耐心回答患者及家屬提出的問題，打消患者顧慮。通過講解以往成功案例，來提高患者治療信心，植皮部位及擬植皮面積充分征得患者同意。在術后護理階段，醫院護理人員通過優化患者術后修養環境，為患者術后休養提供安靜整潔的環境，以減少環境濕度不足引起的皮膚干痛。密切監控患者體溫、心率等生理指標，根據燒傷面積、植皮面積等評估術后疼痛狀況，必要時根據醫囑給予止痛治療。護理人員每日按時評估患者瞳孔、意識狀態、患處皮膚溫度及四肢肌力，檢查有無紅腫、感染等發生，護理動作盡可能輕柔、專業，降低撕扯引起的附加疼痛，及時幫助疼痛緩解期患者進行翻身、肌肉按摩，以減少長期臥床帶來的僵直感，降低壓力性創傷的發生。在正性激勵護理階段，根據患者術后心理狀態，合理傳遞積極消息，如在給患者換藥、按摩時適當幽默詼諧，緩和患者術后緊張狀態，適當肯定患者術后恢復狀況，間接傳遞手術成功信息，合理照顧患者情緒，如患者對手術狀況及術后康復提出疑問，護理人員應積極肯定地回復問題，避免過多贅述引起患者疑慮，提高其治療信心;在患者態度轉變的基礎上鼓勵其加入到護理中來，提高其自我護理技能，進而改善其應對方式。通過一系列系統全面的疼痛管理，細致入微的心理激勵，患者負性情緒顯著降低，應對方式逐漸改善，治療積極性大大提高，進而使術后康復治療更為順利，故而觀察組恢復效果更好，生活質量更佳。

綜上，全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預可有效緩解燒傷植皮患者圍術期疼痛狀況，降低患者術后不良情緒，改善其應對方式，提高患者生活質量。

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[收稿日期]2021-04-09

本文引用格式：高佳麗，陳曉娟.全程程序化疼痛管理聯合正性暗示激勵干預在燒傷植皮患者中的應用分析[J].中國美容醫學，2021，30（12）：152-155.