翻轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合在消化內(nèi)科理論教學(xué)中的應(yīng)用

李浩源，趙逸陽(yáng)，胡麗紅

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

臨床醫(yī)學(xué)的教育目的在于使學(xué)生掌握扎實(shí)的理論知識(shí)、臨床技能，最終培養(yǎng)適合未來(lái)臨床工作需要的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才。然而傳統(tǒng)教學(xué)的理論教學(xué)中更多地側(cè)重于知識(shí)的被動(dòng)掌握和記憶，學(xué)生的聽(tīng)課效果難以得到保證，學(xué)生的自學(xué)能力和理論與實(shí)際相結(jié)合的能力也無(wú)法得到很好提高。現(xiàn)代教學(xué)手段如翻轉(zhuǎn)課堂、臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（Case-Based Learning，CBL）等層出不窮，其更側(cè)重于讓學(xué)生作為主導(dǎo)，加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶，促進(jìn)師生間的溝通與交流。同時(shí)，也鼓勵(lì)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床病例，為未來(lái)的臨床工作打好基礎(chǔ)。因此，我們率先將消化內(nèi)科理論教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂、CBL等現(xiàn)代教學(xué)手段相結(jié)合，收到了較好的學(xué)習(xí)效果。

1 翻轉(zhuǎn)課堂

作為一種新型教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)教與學(xué)的變革，使學(xué)生從被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與者，成為課堂的主體[1]。學(xué)生利用課前預(yù)習(xí)已掌握的知識(shí)，在課堂上充當(dāng)“教師”的角色，學(xué)生與教師之間或是學(xué)生與學(xué)生之間進(jìn)行交流互動(dòng)，在溝通與交流中，促進(jìn)對(duì)知識(shí)的理解和掌握。2008年，美國(guó)伍德蘭公園高中的兩名化學(xué)教師大膽開(kāi)展了翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)實(shí)踐。結(jié)果表明，翻轉(zhuǎn)課堂不僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，還可以有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，轉(zhuǎn)變教師的傳統(tǒng)角色，改善師生關(guān)系[2]。

2 CBL

CBL是一種以真實(shí)病例為線索，學(xué)生提出問(wèn)題，教師給予指導(dǎo)的討論式教學(xué)法[3]。臨床醫(yī)學(xué)十分講究理論聯(lián)系實(shí)際，倘若不參考實(shí)際病例，僅單獨(dú)地去記憶書(shū)本上的條條框框，應(yīng)付一時(shí)的考試是可以的，但在未來(lái)的臨床工作中，就顯得捉襟見(jiàn)肘。在理論教學(xué)時(shí)，只有將具體的臨床病例引入課堂，讓學(xué)生利用所學(xué)的理論知識(shí)，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，對(duì)可疑病因進(jìn)行一一鑒別，提出最適合該患者的治療方案，才能使學(xué)生深入掌握基本的理論知識(shí)，并能更好地提高學(xué)生的綜合能力。

3 消化內(nèi)科理論教學(xué)的特點(diǎn)

消化系統(tǒng)疾病多，涉及的組織器官也比較多，邏輯性較強(qiáng)，教學(xué)時(shí)很難抓住重點(diǎn)[4]，在各種疾病的鑒別診斷中也頗具困難，對(duì)于部分重難點(diǎn)，單純地依靠教師講解，學(xué)生很難記憶和理解。由于消化內(nèi)科內(nèi)容煩瑣、不易理解，在傳統(tǒng)的教育模式下，學(xué)生很容易喪失對(duì)消化內(nèi)科學(xué)習(xí)的興趣，但利用翻轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合的方式，可以增強(qiáng)課堂的趣味性，利于對(duì)消化內(nèi)科的學(xué)習(xí)。我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中，將課前利用網(wǎng)課自學(xué)、課中病例的集中講解和課后答疑、測(cè)驗(yàn)相結(jié)合，讓學(xué)生能夠高效地掌握基本內(nèi)容，并更好地理解和記憶本章節(jié)的重難點(diǎn)內(nèi)容。此外，我們還帶領(lǐng)學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)活學(xué)活用，用來(lái)分析具體的臨床案例，培養(yǎng)學(xué)生舉一反三的能力和基本的臨床邏輯思維能力。

4 翻轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合在臨床醫(yī)學(xué)理論教學(xué)的具體步驟（見(jiàn)圖1）

4.1 課前

教師提前完成消化內(nèi)科線上教學(xué)平臺(tái)的建設(shè)，內(nèi)容包括消化系統(tǒng)疾病全部教學(xué)視頻、章節(jié)測(cè)驗(yàn)及討論等內(nèi)容。課前學(xué)生通過(guò)超星App平臺(tái)進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，掌握本節(jié)課的基礎(chǔ)知識(shí)，并以小組為單位，將教師發(fā)布的課程對(duì)應(yīng)病例進(jìn)行整體分析，之后再按每組不同的任務(wù)，在組內(nèi)進(jìn)行分工、討論，最后再集中匯總，制作PPT，準(zhǔn)備課堂中進(jìn)行講解。

圖1 課堂流程

4.2 課堂

采用翻轉(zhuǎn)課堂的方式，以病例為中心按照臨床實(shí)際從臨床表現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行分析，逐步分析輔助檢查、患者的診斷、鑒別診斷、尋找病因、分析發(fā)病機(jī)制并給予進(jìn)一步的治療方案和預(yù)后判斷。在這個(gè)過(guò)程中進(jìn)行知識(shí)的鞏固和加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解，針對(duì)學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。在課中，學(xué)生對(duì)于各自負(fù)責(zé)的部分講解結(jié)束后，教師會(huì)將學(xué)生所講述的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，指出其中的不足，也適當(dāng)?shù)貙?duì)其內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充。最后，教師會(huì)針對(duì)課前預(yù)習(xí)檢測(cè)中學(xué)生錯(cuò)誤率較高的題目進(jìn)行講解。

4.3 課后

進(jìn)行答疑和考試，并收集學(xué)生對(duì)此教學(xué)模式的意見(jiàn)和建議。課后測(cè)試是反映教學(xué)質(zhì)量的重要途徑，也是對(duì)學(xué)生聽(tīng)課質(zhì)量的一種檢驗(yàn)。此外，還可根據(jù)學(xué)生對(duì)于課程的反饋，對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步完善教學(xué)模式。

5 學(xué)習(xí)目標(biāo)

分為初階—中階—高階3個(gè)階段（見(jiàn)圖2）。學(xué)生從各個(gè)環(huán)節(jié)反復(fù)鞏固知識(shí)，在學(xué)習(xí)中不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并借助以前學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)知識(shí)、其他學(xué)科知識(shí)和網(wǎng)絡(luò)查找的新知識(shí)不斷地解決問(wèn)題，從而使知識(shí)融會(huì)貫通，使課程具有高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)性。

圖2 學(xué)習(xí)目標(biāo)

6 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)一步了解學(xué)生對(duì)于新模式課程的看法。調(diào)查結(jié)果顯示，有72.4%的學(xué)生認(rèn)為新模式比傳統(tǒng)教學(xué)模式更有利于掌握知識(shí)；有66.7%的學(xué)生認(rèn)為新教學(xué)模式略微增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，33.3%的學(xué)生認(rèn)為沒(méi)有增加負(fù)擔(dān)；有96.7%的學(xué)生認(rèn)為網(wǎng)課資源對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的講解既清晰又全面；有96.7%的學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)模式在發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題方面有幫助。

6.1 促使學(xué)生牢固掌握理論知識(shí)

課前預(yù)習(xí)能更好地幫助學(xué)生掌握授課內(nèi)容，方便學(xué)生理解和記憶。知識(shí)點(diǎn)的清晰性和全面性是保障翻轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合教學(xué)的前提和基礎(chǔ)。第一，學(xué)生通過(guò)反復(fù)觀看視頻，對(duì)照教科書(shū)進(jìn)行學(xué)習(xí)可以取得較好的學(xué)習(xí)效果。在期末復(fù)習(xí)時(shí)，也可重新回顧課程，梳理掌握自己的知識(shí)。第二，學(xué)生利用翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)生講解+教師對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)講解和補(bǔ)充。

6.2 鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)

調(diào)查顯示，100%的學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)模式在提高自學(xué)能力方面有幫助。被動(dòng)灌輸式教育，只會(huì)使學(xué)生變成“學(xué)習(xí)機(jī)器”，學(xué)生應(yīng)充分改變學(xué)習(xí)觀念才能取得好的學(xué)習(xí)效果。對(duì)于當(dāng)代大學(xué)生來(lái)說(shuō)，會(huì)學(xué)習(xí)比學(xué)習(xí)好更為重要。主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并借助網(wǎng)絡(luò)、教科書(shū)等其他途徑去解決問(wèn)題，學(xué)生在這個(gè)過(guò)程中可以更扎實(shí)地掌握知識(shí)并擴(kuò)展知識(shí)，從而養(yǎng)成良好的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的習(xí)慣。

6.3 有助于鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，增加學(xué)習(xí)中的溝通與交流

課前，學(xué)生分組進(jìn)行集中討論，大家對(duì)同一個(gè)問(wèn)題各抒己見(jiàn)，互相評(píng)價(jià)、共同探討，并確定最終結(jié)論。在課堂上，學(xué)生要組織語(yǔ)言，結(jié)合PPT進(jìn)行講解，爭(zhēng)取用最簡(jiǎn)潔明了的方式讓大家理解自己所講述的內(nèi)容，同時(shí)也要注意內(nèi)容的邏輯性和語(yǔ)言表達(dá)的流暢度。傾聽(tīng)其他組的講解后，學(xué)生也可針對(duì)有疑問(wèn)的地方提出質(zhì)疑，共同研究討論，爭(zhēng)取得出一致的結(jié)論，最后再由教師進(jìn)行總結(jié)。在整個(gè)過(guò)程中，不僅增加了師生之間的互動(dòng)，還增加了組與組之間、組內(nèi)學(xué)生之間的互動(dòng)，使學(xué)生從被動(dòng)傾聽(tīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，無(wú)形中培養(yǎng)了學(xué)生的溝通與交流能力[5]。

6.4 有助于學(xué)生提高理論聯(lián)系實(shí)踐的能力

學(xué)生掌握理論知識(shí)的重要目的是為當(dāng)一名好醫(yī)生做充足的準(zhǔn)備。但單有理論而無(wú)實(shí)踐，就如同紙上談兵一樣。此外，在結(jié)合病例討論的過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，并運(yùn)用理論知識(shí)進(jìn)行解決。在這個(gè)過(guò)程中學(xué)生可以掌握解決問(wèn)題的方法，便于學(xué)以致用。調(diào)查顯示，86.7%的學(xué)生認(rèn)為講課過(guò)程中貫穿病例對(duì)于理論與實(shí)踐相結(jié)合有幫助，還有13.3%的學(xué)生認(rèn)為略有幫助。此外，也有82.8%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)模式對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解更為深入。病例討論可讓學(xué)生在線上理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加深對(duì)知識(shí)的理解，在病例中檢驗(yàn)理論知識(shí)的掌握程度，直觀地感受理論知識(shí)在實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的趣味性。

6.5 能夠提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力

學(xué)生在小組討論的過(guò)程中加強(qiáng)了對(duì)知識(shí)的理解，講解的過(guò)程中進(jìn)一步對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整理，使條理更加清晰。傾聽(tīng)的過(guò)程中也能學(xué)習(xí)到他人遇到問(wèn)題時(shí)的思考角度和思考方式，提高了分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[6]。另外，還可尋找差距，并深入思考，提出質(zhì)疑或是修正自己的答案。

6.6 能夠兼顧基礎(chǔ)不同的學(xué)生

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生可能會(huì)跟不上教師的上課節(jié)奏，以至于降低聽(tīng)課質(zhì)量；或是面對(duì)疑難病例時(shí)，無(wú)法及時(shí)理解教師的授課內(nèi)容，倘若課后未能詢問(wèn)教師，便會(huì)導(dǎo)致知識(shí)的遺漏。在新的教學(xué)模式下，基礎(chǔ)差的學(xué)生可以通過(guò)反復(fù)觀看課前的網(wǎng)絡(luò)視頻，做好充足的課前準(zhǔn)備，這樣在上課時(shí)也能緊跟教師的上課節(jié)奏，不會(huì)遺漏任何一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，真正參與到課堂討論中來(lái)，進(jìn)而體會(huì)到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣[7]。教師也可在課前掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，分析存在的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)。

6.7 對(duì)于教師的教學(xué)水平也有著顯著的提升

傳統(tǒng)模式下，教師只需進(jìn)行簡(jiǎn)單的知識(shí)灌輸，而新模式下教師不僅應(yīng)學(xué)會(huì)如何設(shè)計(jì)網(wǎng)課內(nèi)容、選擇合適的真實(shí)病例，還要學(xué)會(huì)科學(xué)引導(dǎo)學(xué)生理解知識(shí)和培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)興趣。因此，該方法還培養(yǎng)了教師的教學(xué)能力，對(duì)學(xué)生和教師皆有好處。

7 存在的不足和解決方案

7.1 可能會(huì)增加課前學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)

此教學(xué)模式在課前需要學(xué)生付出較多的時(shí)間進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，完成教學(xué)任務(wù)，所以課前需要付出較多的精力。對(duì)于課前學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，在未來(lái)的教學(xué)中可以考慮在學(xué)期前的假期提前布置學(xué)習(xí)任務(wù)的方式，使學(xué)生有充足的課前準(zhǔn)備時(shí)間。

7.2 課前分組討論學(xué)生的知識(shí)點(diǎn)總結(jié)不夠全面、組內(nèi)學(xué)生參與度不夠

要使學(xué)生充分了解課前參與討論對(duì)整個(gè)學(xué)習(xí)的重要性，從而提高參與度。此外，我們考慮加入助教，帶領(lǐng)全組進(jìn)行討論，起到對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)作用。

7.3 講解不夠生動(dòng)

鼓勵(lì)學(xué)生多練習(xí)，提高表達(dá)能力，如后續(xù)線下上課可增加學(xué)生互評(píng)環(huán)節(jié)，激發(fā)學(xué)生講解的熱情。隨著學(xué)生講解次數(shù)的增加，聆聽(tīng)更多學(xué)生的講解過(guò)程也將對(duì)自身的表達(dá)能力有所提高。

7.4 課程開(kāi)設(shè)初期教師負(fù)擔(dān)較重

對(duì)于教師而言，開(kāi)課前教師要做大量的準(zhǔn)備工作，要依據(jù)教學(xué)大綱選取臨床典型病例，并對(duì)該病例進(jìn)行系統(tǒng)分析，給出專業(yè)的答案，還要合理分配好課堂時(shí)間，因此備課壓力較大。隨著課程體系的完善，課程建設(shè)的壓力已經(jīng)逐漸減輕甚至消失。積極地完善課程病例，可以減輕教師備課中對(duì)病例的篩選負(fù)擔(dān)。隨著教師之間互相分享教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)能力逐漸提高，備課負(fù)擔(dān)也將逐漸減輕。而翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的實(shí)質(zhì)是使教師從課程的主講者變成引導(dǎo)者，教師無(wú)須再耗費(fèi)大量的時(shí)間進(jìn)行整堂課的講解備課。