傳染病學案例在基礎醫學教學中的應用

姚 瑤

（江蘇醫藥職業學院，江蘇 鹽城 224005）

防范病毒傳染的措施是否正確到位、物資和人員是否充足等都對疫情的防控起著決定性作用。在應對可怕的傳染病傳播時，能否及時發現疫情、能否正確處理患者，都是很關鍵的。因此，在基礎醫學教學中引入和知識點相關的傳染病學案例，不僅可以使學生加深記憶，更好地掌握基礎知識，還可以加深對相關疾病的理解，具備公共衛生知識，了解并明確醫生和護士的職責。以人體解剖學、生物化學和生理學3門基礎醫學課程為例，有許多的知識點和傳染病相關。通過不同案例臨床表現、病因病理、預后轉歸等的比較，可以使學生更好地理解基礎醫學的概念和意義，也對各種傳染病有一個初步的了解。

1 人體解剖學知識點及相關案例

1.1 肝的正常形態位置、觸診與肝脾腫大

肝位于右上腹，上界與膈穹隆一致，下界與右肋弓一致，正常情況下不能觸及。小兒肝相對較大，肝下界比成人低1～2 cm，7歲后右肋弓處不能觸及。脾位于腹腔的左上方，左季肋區胃底與膈之間。正常情況下左肋弓下緣不能觸及。外面平滑隆凹與膈相對，上緣前部有2～3個脾切跡。脾腫大時，脾切跡仍存在，可作為觸診的標志。許多傳染病會導致肝脾腫大，如日本血吸蟲病、曼氏血吸蟲病反復感染的晚期患者會出現腹水、肝脾腫大等。白蛉傳播利什曼病。利什曼病對患者身體傷害非常嚴重，會導致肝脾腫大，如果不及時治療，死亡率非常高。傷寒是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病，每年感染人數超過千萬，其典型癥狀包括持續高熱、腹痛、肝脾腫大和白細胞低下，部分患者有玫瑰皮疹。

1.2 肝臟的基本單位與不同的肝硬化

肝小葉是肝的基本結構和功能單位，中央有一條沿其長軸走行的中央靜脈，周圍為放射狀排列的肝細胞形成肝板，肝板在切面上呈條索狀又稱肝索。肝索之間的間隙叫肝血竇，相鄰肝細胞之間形成膽小管。每個肝小葉一般有3～4個門管區，位于相鄰幾個肝小葉之間，有較多的結締組織，有小葉間動脈、小葉間靜脈、小葉間膽管通過，還有淋巴管、神經纖維等[1]。引起肝硬化的病因很多，但是造成的結果不一樣。血吸蟲性肝硬化發生在竇前靜脈，肝小葉的結構和功能不受影響。乙肝和丙肝則容易發展成慢性肝炎，纖維增生導致肝小葉結構紊亂或破壞。門靜脈性肝硬化表現為乏力、厭食、黃疸、血管痣等，不易摸到表面結節，且有活動性肝功能改變，如轉氨酶增高等。如果是重型肝炎，最主要的病理改變是大量肝細胞壞死，出現肝功能衰竭，死亡率達80%以上[2]。

1.3 肝門靜脈系統與門靜脈高壓

肝門靜脈系統是下腔靜脈的重要組成部分，收納除肝以外所有不成對腹腔臟器的靜脈血。肝門靜脈系統通過食管靜脈叢與上腔靜脈相通；通過直腸靜脈叢與下腔靜脈相通；通過臍周靜脈叢、腹后壁靜脈叢與上、下腔靜脈相通。當門靜脈高壓時，食管靜脈曲張破裂導致嘔血；直腸靜脈曲張破裂導致便血；臍周靜脈網和胸腹壁靜脈曲張形成“海蛇頭”。血吸蟲病晚期會出現門靜脈高壓癥，腹壁靜脈怒張改變較為突出。

1.4 大腸的分部與痢疾的癥狀

大腸是從回腸末端至肛管的粗大腸管，分為盲腸、闌尾、結腸、直腸、肛管五部分。盲腸在右髂窩內，上續結腸，闌尾根部連與盲腸后內側壁。升結腸在右腹外側區上行，至肝下方轉向左，移行為橫結腸，左行至脾下方轉折向下，移行為降結腸，在左腹外側區下行，達左髂嵴處移行為乙狀結腸。乙狀結腸在左髂窩內呈“乙”字形彎曲，向下移行為直腸。直腸位于盆腔，向下移行為肛管。大腸的功能是貯存食物殘渣，吸收水分，形成和排出糞便。痢疾病變部位在大腸，主要是飲食不潔引起，主要癥狀是大便次數增多、腹痛、里急后重等。但是不同的痢疾累及部位是不一樣的。細菌性痢疾是志賀菌屬感染引起結腸黏膜炎癥和潰瘍的腸道傳染病，主要累及直腸、乙狀結腸，嚴重時可波及整個結腸和回腸末端，癥狀包括發熱、腹痛、里急后重，糞便為黏液膿血便。阿米巴痢疾是溶組織阿米巴寄生于結腸內引起的潰瘍和膿腫。常見部位在盲腸，其次為直腸、乙狀結腸和闌尾，橫結腸和降結腸少見，有時可累及大腸全部或一部分回腸。糞便呈暗紅色果醬樣，有濃重的腥臭味，并發癥包括上述部位的腸穿孔、腸出血、闌尾炎、阿米巴瘤和腸道狹窄引起腸梗阻，腸外并發癥包括多器官膿腫。

1.5 腸出血、腸穿孔和腸梗阻

腸出血指空腸、回腸、盲腸、闌尾、結腸和直腸等下消化道內病變的出血。腸穿孔指腸管病變穿透腸管壁導致腸內容物溢出至腹膜腔。傷寒患者出現的嚴重并發癥包括腸出血、腸穿孔，可表現為便血、劇烈腹痛、惡心、嘔吐，嚴重者出現休克，需特別提高警惕。腸梗阻是各種原因引起的腸內容物通過障礙。血吸蟲病患者結腸病變嚴重時可產生結腸狹窄，引起排便困難以及其他腸梗阻癥狀。

1.6 流行性腦脊髓炎、流行性乙型腦炎、狂犬病

流行性腦脊髓炎簡稱流腦，即細菌通過血腦屏障進入顱腔，引起顱內壓升高，表現為劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安，還會出現腦膜刺激征陽性。腦脊液檢查出現化膿性改變，外觀多渾濁，白細胞升高。流行性乙型腦炎簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經系統急性傳染病。人感染后病毒血癥期短，病毒量少，故不是主要傳染源；豬感染后病毒血癥期長，病毒量多，是主要傳染源。主要通過蚊蟲叮咬傳播。腦脊液檢查病初以中性粒細胞為主，隨后淋巴細胞增多?？袢∈强袢《舅碌募毙詡魅静?，多因被病獸咬傷感染，致死率幾乎100%?？袢〔《具M入人體后首先感染肌細胞，再侵入末梢神經，而后向中樞神經擴散，而不沿血液擴散，主要侵犯腦干和小腦等處神經元。

2 生物化學知識點及相關案例

2.1 蛋白質變性與“熏醋消毒”

蛋白質在一些物理或化學因素作用下，特定的空間構象被破壞，導致其理化性質改變和生物活性喪失。例如在加熱、乙醇等有機溶劑、強酸、強堿、重金屬離子及生物堿試劑等作用下，構成高級結構的非共價鍵被破壞。流感防治的一個誤區是熏醋消毒。醋酸只有達到一定濃度才有消毒殺菌的作用。生活中使用的食醋中醋酸濃度很低，如果盲目大量使用，不但不能殺死流感病毒，還會刺激呼吸道黏膜，有害無益[3]。

2.2 氨基酸代謝與結核病的治療

蛋白質在體內有重要的功能，維持細胞、組織的生長、更新和修補，并參與各種生理活動，還可以氧化供能。因此每日需要從食物中攝入一定量的蛋白質，以補充氨基酸代謝。當攝入的食物含氮量與排泄的尿液、糞便中含氮量之間大致相等稱為氮總平衡；當攝入量大于排出量，蛋白質的合成大于分解，稱為氮正平衡，見于兒童、孕婦、病后恢復期；當攝入量小于排出量，蛋白質的合成小于分解，稱為氮負平衡，見于消耗性疾病，如結核、腫瘤，以及饑餓者。被稱為白色瘟疫的結核病臨床癥狀為持續數周的咳嗽、盜汗、厭食、體重下降、勞累、發熱等。在異煙肼等結核藥物發現之前主要以支持和對癥治療為主。營養不良是活動性結核病發生的危險因素之一，因此，適當休息和加強營養，增強免疫力，加強抵抗力對結核患者來說格外重要。

2.3 血紅蛋白與瘧原蟲

血紅蛋白降解生成珠蛋白和血紅素，珠蛋白可以回收利用，血紅素經過肝臟生物轉化作用生成膽色素。瘧原蟲在人體內先后寄生在肝細胞和紅細胞。在肝細胞內寄生，以肝細胞的胞質為營養。紅細胞內期瘧原蟲的糖原儲存少，葡萄糖是主要的能量來源。因此，感染瘧原蟲后，葡萄糖消耗量比正常大100倍，脂肪類消耗量也增加4～5倍。在酶的作用下將珠蛋白分解成氨基酸，分解成提供蟲體合成蛋白，血紅素轉變為瘧色素。

2.4 肝臟代謝與病毒性肝炎

肝臟是重要的消化、解毒等代謝器官，血紅蛋白等體內鐵卟啉類化合物分解后生成的膽紅素親脂疏水，能自由透過細胞膜進入血液，對大腦具有毒性，主要通過肝臟代謝。過量的膽紅素擴散造成組織黃染稱為黃疸。病毒性肝炎是各種肝炎病毒導致的肝臟損害為主的傳染病。其中甲肝和戊肝通過糞口途徑傳播，乙肝、丙肝和丁肝通過血液、性、母嬰等方式傳播。急性和重癥肝炎都會出現鞏膜、皮膚黃染，為避免增加肝臟負擔，患者進餐應該飲食清淡、易消化、富含維生素，防止營養過剩。

2.5 低鉀血癥和酸堿失衡

K+可以維持神經、肌肉的應激性，還可以維持心肌細胞的應激性。K+濃度低會導致全身肌張力減低，甚至肌肉麻痹、心律失常。傷寒等消化道傳染病人會出現嘔吐、腹瀉、腹脹，應當給予少糖低脂食物，禁食牛奶，注意補充鉀鹽。血液中H+濃度過高會導致酸中毒，如腦膜炎。輕癥酸中毒補充血容量后即可緩解，重癥酸中毒應給予碳酸氫鈉組液體。

3 生理學知識點及相關案例

3.1 心臟的功能與美洲錐蟲病

心臟位于胸腔內，主要功能是泵血。評定心泵功能的指標包括每搏輸出量和射血分數等。心縮力越強，每搏輸出量越大，射血分數越大。心室擴大、心功能下降會導致心舒張末期容積增加，射血分數減少。有一種美洲錐蟲叫錐蝽，特別喜歡叮咬人的顏面部，特別是口唇處，而且叮咬的時候往往是無痛的，因此又名kissing bug。被它叮咬后患者會昏昏欲睡，甚至在這種情況下離開人世。這種以錐蝽為媒介的美洲錐蟲病晚期患者會出現巨臟癥，即心臟器官擴大，導致心壁很薄，心臟功能很弱，因此隨時有可能心跳驟?；蛐氖移屏选?/p>

3.2 氣體分壓和氧療

外界環境與血液在肺泡處進行氣體交換稱為肺換氣；血液和組織之間的氣體交換稱為組織換氣。O2和CO2都是從分壓高處向分壓低處擴散。因此，在肺泡中O2向血液擴散，CO2從血液向肺泡擴散，在組織CO2向血液擴散，O2從血液向組織擴散。O2和CO2的擴散速度不同，臨床上缺氧比CO2潴留更常見。18世紀70年代，普利斯特里、舍勒、拉瓦錫發現氧氣[4]。后來氧氣被利用到多種疾病的治療中，氧療是提高氧氣濃度，提高氧分壓，使其更易于擴散，改善組織缺氧，以挽救呼吸衰竭患者。在這次新冠肺炎疫情中，ECMO（Extra Corporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合）維持重癥患者的呼吸和循環，給搶救帶來更多寶貴的時間。

3.3 小腸的吸收和口服補液鹽

小腸是食物消化和吸收的主要部位，葡萄糖在Na+依賴型葡萄糖轉運體的幫助下和Na+從腸腔同向轉運進入小腸上皮細胞，然后通過易化擴散的方式進入門靜脈至肝臟，隨著體循環在葡萄糖轉運體的幫助下進入各種組織細胞中代謝并提供機體所需的能量。進入小腸黏膜上皮細胞的Na+又可以通過Na-K泵在ATP酶的幫助下將K+置換進來。被我國定為甲類傳染病的霍亂主要通過飲水與食物傳播，進展非常快，感染霍亂弧菌很快表現為嚴重脫水，世界衛生組織推薦口服補液鹽?；魜y腸毒素不抑制腸黏膜對葡萄糖和Na+配對吸收，隨著腸黏膜上皮細胞對糖的吸收，Na+、K+也隨之被吸收，起到了很好的補液效果[5]。

3.4 發熱和熱型

人體的溫度大約是36.5℃，隨晝夜節律和月份周期性變化。體溫的維持是產熱和散熱之間的動態平衡。調節體溫的基本中樞在下丘腦。細菌、病毒等致熱源使產熱增加、調定點上移，體溫升高。發熱的類型有很多。間歇熱，出現惡寒或寒戰后體溫驟升，持續數小時后降至正?；蛘Ｒ韵?，間歇數小時至數日又如此反復。瘧疾是經按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲的血液感染所引起的。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧和卵形瘧。周期性規律發作，全身發冷、發熱、多汗，長期多次發作后，可引起貧血和脾腫大?；魺幔w溫恒定維持在39℃～40℃以上的高水平達數天或數周，24小時內體溫波動范圍不超過1℃。作為傷寒極期的典型癥狀，有助于診斷。弛張熱，體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃，體溫最低時仍高于正常。重癥肺結核表現為弛張熱。

3.5 尿量與腎綜合征出血熱

正常成年人尿量在1.0～2.0L/d，平均1.5L/d。尿量＞2.5L/d為多尿，0.1～0.5L/d為少尿，＜0.1L/d為無尿。由老鼠傳播的漢坦病毒屬于乙類傳染病，臨床上分為潛伏期、發熱期、低血壓休克期、少尿期和多尿期。一般7～14天的潛伏期后出現頭痛、腰痛、眼眶痛，發熱3天以上，體溫下降，病情加重，大量血漿外滲，引起低血壓休克。在少尿期出現急性腎功能不全、急性腎功能衰竭、尿毒癥。由于少尿，低血壓休克時大量輸液，體內液體不能及時排出，水電解質失衡，會出現高血容量綜合征：體內的血循環血量、外周滲出的血量、全身水腫大量增加。經過1～2周腎臟功能逐漸恢復，尿量逐漸增加，多尿和少尿之間為移行期，尿量增加超過正常范圍。此時，腎臟濾過功能增加，回吸收功能未恢復，大量原尿沒有濃縮，直接排出體外?；匚展δ苤饾u恢復，3～4周后病情好轉。越過多尿期者少見，當尿量逐漸增加，出現多尿癥狀，尿量達2 000mL以上甚至更高，尿量逐漸恢復正常進入恢復期。

3.6 多巴胺和弓形蟲病

大腦皮層白質纖維中有一些灰質團塊，即基底神經核，包括紋狀體、紅核、黑質等。黑質會分泌多巴胺，多巴胺量減少會導致震顫麻痹，即帕金森病。多巴胺還和各種上癮、精神分裂癥有關。弓形蟲廣泛選擇宿主，以貓及其他貓科動物為終宿主，會引起胎兒的各種先天缺陷或中樞神經系統損害。有資料表明：弓形蟲感染和精神分裂癥可能相關，多巴胺水平均顯著上升，且精神分裂癥患者和正常人相比在童年時期有更多與貓接觸史。

3.7 生長激素與血吸蟲病

垂體是大腦重要的內分泌器官，下丘腦調控腺垂體分泌7種激素。其中生長激素可以促進生長發育，調節三大營養物質的代謝，幼年時期分泌不足會導致侏儒癥，分泌過多會導致巨人癥，成年后分泌過多導致肢端肥大癥。20世紀我國南方地區曾經出現大面積日本血吸蟲病。如果是兒童時期長期反復感染，有可能影響腦垂體分泌生長激素，導致侏儒癥。