門診中藥飲片處方點評及合理用藥對策分析

盧云武

（靖江市中醫院，江蘇 靖江 214500）

中藥飲片指的是將所需藥材遵照藥理、炮制方法等進行加工，直接用于臨床的中藥，屬于中成藥的重要原料，被廣泛用于疾病的防治中。而中藥飲片處方作為醫師根據患者病癥書寫的憑據，具有法律、技術、經濟責任。因此，保證中藥飲片處方合理性至關重要[1]。然而目前臨床中藥飲片處方尚存在一些不足之處有待改進加強，本文即以2019.10—2020.5我院門診開具41918張中藥飲片處方為例，簡析不合理處方具體情況，提出改進對策，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時間范圍為2019年10月—2020年5月，抽選我院門診中藥飲片處方41918張進行點評，包括中醫內科門診處方15523張，脾胃腫瘤科門診處方9218張，婦科門診處方6257張，骨傷科門診處方5946張，內分泌科門診處方2832張，皮膚科門診處方1645張，其他科室門診處方497張。

1.2 方法

根據《中華人民共和國藥典》[2]、《處方管理標準》、《中藥處方格式規范》等相關標準對門診中藥飲片處方合理性進行分析，同時提出改進對策，提高門診中藥飲片處方合理用藥質量。

1.3 觀察指標

計算此次門診中藥飲片處方不合理處方占比，同時分析具體不合理處方類型。

1.4 統計學分析

利用EXCEL量表對門診處方具體情況進行分類整理，將結果上傳至醫院藥事管理部門。

2 結 果

此次對41918張門診中藥飲片處方分析總計發現不合理處方2098張，不合理處方概率為5.01%，主要不合理情況可分為不規范處方、不適宜處方及超常處方三類，具體情況見表1。

表1 門診中藥飲片處方不合理情況分析

3 討 論

3.1 門診中藥飲片處方不合理原因

3.1.1 不規范處方：①缺乏中醫診斷和辨證。中醫在治療相關疾病時的核心理念是“辨證施治”，而辨證的準確性對后續處方中藥物的選擇有著巨大的影響。當缺乏中醫診斷或辨證時，就很容易導致混淆患者的寒證或熱證，不了解是虛癥還是實癥，中藥師無法準確了解臨床醫師處方開具的意圖。即臨床醫生在開具中醫處方時，其內未明確標注患者的病名、證型等關鍵信息，使得辨證施治成為空談。②用法用量不明。中藥師審核方劑時還會發現用法用量不明的情況，例如備注“2日1劑”的情況下同時寫明“1日3次”，即藥物單日內服用次數和服用劑量混亂。或在用法處備注其它信息，如注意休息、注意飲食等，導致中藥師審核時無法準確判斷臨床醫生的用藥意圖。③飲片未按順序排列。根據我國中醫相關記載中指出，中藥方劑中涉及的藥材共分為君藥、臣藥、佐藥、使藥共四種，其中君藥就是在方劑中起到治療病癥首要作用的藥物；臣藥是輔助君藥發揮藥效，以及治療兼證的藥物；佐藥則是配合君藥、臣藥治療兼證，或者對兩種藥物中包含的毒性進行抑制、中和的藥物；使藥則是引導其它藥物到達病癥所在經絡、部位等的藥物，也可發揮調和方劑中所有藥物藥性的功能（例如甘草）。臨床醫生在開具方劑時，所使用的藥材必須按照君、臣、佐、使的順序排列，出現藥材順序排列錯誤的情況就使得方劑無法起到對癥的效果，中藥師即判定其為不合理處方。④腳注缺失或錯誤。方劑開具中需要通過腳注對特殊用法進行標記，例如方劑中包含粉制藥材，則其應標注直接沖服，不得與其它藥物共煎，如果共煎就會導致粉劑顆粒被藥渣所吸附，使得有效成分被拋棄，無法飲用入人體內。又例如膠制藥物需單獨烊化，也不能與其它藥材共煎。還有部分特殊藥材需要單獨包裹煎制或先行煎制，其中烊化指的是以黃酒或水蒸煮融化，再以煎制方劑沖兌服用；先行煎制藥材需至少提前20 min或30 min煎制，再放入其它藥材，否則煎制時間不足藥性無法完全滲入藥液當中。還有部分特殊藥材記憶揮發，例如豆蔻、薄荷等，煎制時間過長會導致藥效散失，需標注為后煎。如臨床醫生開具方劑時未正確書寫腳注或完全未書寫，即判定為不合理方劑[3]。⑤前記缺漏。中藥處方中也需標注前記部分，中藥師可根據前記判斷藥量、用法等是否正確，如未準確標記或漏記患者的年齡、體重等基礎信息，尤其是嬰幼兒、老年人，則無法準確判斷藥物用量或用法是否得當，即判定為不合理處方。

3.1.2 不適宜處方：①辨證不符。方劑中所標注的患者證型與所使用的方劑本身存在偏差，例如標注氣滯血瘀證，所開具的處方為右歸丸，以溫補腎陽、填精止遺加減為主，方劑藥物與辨證無明顯關聯性，即判定為不合理。②用法用量不適宜。即方劑中所標注藥材用量超過我國《藥典》中推薦的藥物用量，例如《藥典》中黃連、吳茱萸推薦用量為2 g～5 g，方劑中標注10 g即為不合理處方。③重復用藥。在方劑中列出的藥材名稱重復出現2次及以上的情況，大多數均是在主方劑和加減標注時重復性較大。

3.2 合理用藥對策

首先，中藥師應及時對臨床醫生開具的處方進行審核，發現不合理情況及時通過電話、院內網絡與醫生進行溝通，根據實際情況對方劑進行正確修改。其次，醫院應加強臨床醫生對處方書寫規范的管理力度，進一步明確書寫規范和格式，控制錯漏問題的發生[4]。同時提高醫生對處方書寫規范性的重視，將其直接與個人績效掛鉤，鼓勵主動糾錯行為。第三，建立點評小組，由中藥師和臨床醫生組成，對疑難處方內容進行快速點評，進一步完善方劑中藥材毒理搭配、配伍禁忌等問題，并及時反饋和總結工作經驗。