家庭醫(yī)生簽約服務模式對社區(qū)慢性病高危人群的干預效果分析

馮橋宗，張秋增*

（1.上海浦東新區(qū)航頭鶴沙社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201317；2.上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201301）

慢性疾病主要包括高脂血癥、高血壓以及糖尿病等多種疾病，臨床發(fā)病率較高，需始終服藥加以控制，但由于患者認知疾病的程度不全面，所以會對治療效果產生不良影響[1]。為此，應積極采取護理措施，不斷提高治療依從性，對病情加以控制，不斷優(yōu)化生活質量。基于此，文章將社區(qū)慢性病高危人群作為主要研究對象，重點闡述家庭醫(yī)生簽約服務模式的干預效果，以供參考。

1 資料和方法

1.1 基礎資料

選擇我院自2018年11月-2019年11月期間收治的社區(qū)慢性病高危人群60例，利用奇偶數(shù)分組法將其分成對照組與實驗組，每組各30例。其中，對照組患者男17例，女13例，平均年齡（68.93±5.54）歲；實驗組患者男16例，女14例，平均年齡（68.75±5.62）歲。兩組患者基本資料統(tǒng)計無差異性。

1.2 方法

對照組應用常規(guī)護理，實驗組應用家庭醫(yī)生簽約服務模式，具體路徑體現(xiàn)在以下幾個方面：①簽約。家庭醫(yī)生和患者在對家庭醫(yī)生簽約服務內涵形成系統(tǒng)了解的同時，患者自主選擇服務形式與內容，進而簽訂協(xié)議，并在協(xié)議內容中標注服務方式，確定雙方的責任[2]。選取的家庭醫(yī)生不僅要具備豐富工作經驗，更要有著公共圍攻工作經歷，家庭醫(yī)生應全面掌握臨床專業(yè)技能、熟悉公共衛(wèi)生及社區(qū)衛(wèi)生服務，并融入心理學、社會學等，以適應社會發(fā)展需求。②創(chuàng)建檔案對高危因素進行分析。為患者創(chuàng)建檔案，包括基本信息，并評估危險因素，主要有運動量缺乏以及較大的心理壓力。③制定干預方案。若患者有吸煙和飲酒的習慣，需立即戒除，若患者吸煙與飲酒時間過長，可循序漸進的戒除，以免突然強制患者使其產生抵觸感；若患者飲食缺乏規(guī)律性，則需合理制定健康飲食的規(guī)劃，合理控制糖類與鹽類的攝入量，有效補充蛋白質，多食用新鮮瓜果蔬菜；若患者運動量缺乏，要為其制定運動方式與類型，同時強調運動的好處，促使患者養(yǎng)成堅持做運動的習慣；若患者心理壓力較大，要合理采用針對性的心理疏導，對壓力產生原因加以了解，加大心理支持[3]；簽約醫(yī)生電話以24h開機，隨時接聽患者咨詢電話，并提出針對性的意見；為患者提供免費血糖、血壓等監(jiān)測；并提供預約服務，若患者需要到醫(yī)院就診時，由家庭醫(yī)生幫助患者預約醫(yī)院專家號，并及時掌握患者就診情況。④追蹤。由專人負責保管有關患者信息，間隔一個星期以電話、微信等方式對患者進行追蹤隨訪，間隔一個月進行一次上門訪問，詢問患者康復狀況，并答疑解惑，向患者普及健康知識，并記錄患者血壓、血脂等指標，根據患者實際情況調整用藥治療方案、干預方案。

1.3 評價指標

系統(tǒng)分析實驗組、對照組健康知識掌握程度、滿意度評分、危險因素項臨床數(shù)據。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0對兩組數(shù)據進行處理分析，P＜0.05表示數(shù)據存有差異性。

2 結 果

2.1 兩組患者健康知識掌握程度與滿意度分析

實驗組指標優(yōu)于對照組，組間比較存在顯著差異性（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組健康知識掌握程度與滿意度評分（±s）

表1 對比兩組健康知識掌握程度與滿意度評分（±s）

組別 n 健康知識掌握程度評分 滿意度評分實驗組 30 89.94±3.61 95.67±4.21對照組 30 75.51±3.46 80.14±3.55 t值 15.8061 12.6117 P值 0.0000 0.0000

2.2 實驗組、對照組危險因素比較

前者各項指標較之于后者，兩組比較存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分析兩組患者危險因素（n/%）

3 討 論

伴隨老齡人口數(shù)量的增加，慢性疾病的發(fā)病率也隨之提升，慢性疾病的負擔越來越重，雖然我國經濟、醫(yī)療水平在不斷提升，但是慢性疾病的發(fā)生仍有增無減，在患高血壓等慢性疾病后并不能徹底治愈，患者只能長期用藥控制病情發(fā)展、延緩并發(fā)癥發(fā)生時間，對患者與其家屬來說身心均承受著極大壓力。社區(qū)是慢性疾病重要防治場所，在多種慢性疾病的管理、預防、治療中都發(fā)揮出了重要作用。對于社區(qū)醫(yī)院而言，應全面優(yōu)化診療服務，進一步改善慢性病的病情[4]。家庭醫(yī)生簽約服務是一種以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、連續(xù)健康為管理目標的一種服務措施，社區(qū)通過與家庭醫(yī)生簽約從而為患者及其家屬提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務與相關健康指導，主要受益人為老年人、慢性疾病患者。家庭醫(yī)生簽約服務模式干預以雙方自愿為基礎簽訂服務協(xié)議，創(chuàng)建檔案以了解患者資料與病情，科學評估患者的健康情況，結合病情制定治療規(guī)劃，落實隨訪工作，并適當調整干預方案。此外，家庭醫(yī)生簽約服務模式的大部分經費有政府劃撥，使每一次簽約患者享受到了針對性的醫(yī)療服務，不僅緩解了患者經濟壓力，更提高了患者治療依從性、積極性，有效控制了疾病。通過不斷干預，患者健康知識掌握越來越多，提高了自我管理能力。由簽約家庭醫(yī)生提供上門服務，可有效對患者飲食、運動等方面進行干預，并及時糾正了錯誤行為，促使患者養(yǎng)成良好的生活習慣、飲食飲食，有效提高了慢性疾病防治效果。站在另一個角度來說也有效緩解了大醫(yī)院的工作量。在服務的過程中患者與醫(yī)生長時間接觸，簽約家庭醫(yī)生不僅為患者答疑解惑，更隨時根據患者的提問提出針對性意見，有效解決了患者遇到難題，讓患者感受高了被重視，建立了良好關系。

在以上研究中，實驗組應用家庭醫(yī)生簽約服務模式，與對照組指標相比，組間對比差異性顯著（P＜0.05）。由此證實，社區(qū)慢性病高危人群引入家庭醫(yī)生簽約服務模式的價值突出，能夠使患者更熟練地掌握健康知識，以免受危險因素的影響。