肛腸科中西醫(yī)結(jié)合階梯式干預(yù)治療和預(yù)防術(shù)后尿潴留的體會(huì)

魏春燕

（無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 無(wú)錫 214187）

術(shù)后尿潴留是肛腸科圍手術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后可高達(dá)52%[1]?；颊吲拍蚶щy易引起肛門收縮、疼痛、肛緣水腫及手術(shù)創(chuàng)面出血。留置尿管是行之有效的方法，但增加患者不適，院感風(fēng)險(xiǎn)加大。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療取得較大進(jìn)展，但如何適用于臨床，做到簡(jiǎn)便高效，值得探討！筆者所在單位采用了階梯式中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)法，取得顯著療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例均為2019年03月-2020年05月本院肛腸科手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組各60例，入院后均行痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫手術(shù)。觀察組中，腰麻16例，局麻44例，男34例，女26例，平均齡（4 9.7±1 6.1）歲；對(duì)照組中，男33例，女27例，腰麻18例，局麻42例，平均年齡（51.3±15.2）歲。兩組患者性別、年齡、麻醉方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《手術(shù)并發(fā)癥學(xué)》[2]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。術(shù)后6～8 h不能排尿而膀朧尿量＞600 mL，或者患者不能自行有效排空膀朧而殘余尿量＞100 mL；有尿急、窘迫感，下腹脹痛、拒按；恥骨上方隆起，壓痛，叩診濁音，可觸及脹大的膀胱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均確診為肛腸疾病并需要擇期手術(shù)，排除有嚴(yán)重前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱、重度抑郁以及全身重要臟器功能不良的患者，兩組患者在一般資料上差異不明顯，具有可比性。

1.4 方法

對(duì)照組患者常規(guī)術(shù)前排尿，行腰麻手術(shù)者，術(shù)前1天練習(xí)床上排尿，以適應(yīng)腰麻術(shù)后排尿方式改變。局麻術(shù)后回室4小時(shí)，腰麻可延長(zhǎng)至術(shù)后6小時(shí)，鼓勵(lì)排尿，如排尿不暢或困難者，于聽(tīng)流水聲，艾灸關(guān)元、中極、氣海穴，超過(guò)8小時(shí)，仍不能排尿或術(shù)后12小時(shí)尿不凈，殘余尿量＞100 mL，伴有尿急、尿頻者，予保留導(dǎo)尿。行保留導(dǎo)尿者，導(dǎo)尿術(shù)后1～2天拔除尿管，拔尿管前試夾管2次，有尿意時(shí)開(kāi)放。

觀察組在上述常規(guī)基礎(chǔ)上，予中西醫(yī)結(jié)合階梯式干預(yù)：①做好術(shù)前心理護(hù)理，講解術(shù)后尿潴留的原因、危害及預(yù)防對(duì)策，消除顧慮，樹(shù)立恢復(fù)正常排尿的信心。②熱敷按摩：這是操作最為簡(jiǎn)潔且可行的方法，給患者提供一個(gè)安靜且隱蔽的排尿環(huán)境，可鼓勵(lì)患者及家屬共同參與。術(shù)后回室30分鐘后用熱水袋或熱毛巾熱敷患者下腹部，配合腹部按摩。用手掌平貼于下腹部順時(shí)針按摩3～5分鐘，用中指點(diǎn)按氣海、中極、關(guān)元穴各1～2分鐘以促進(jìn)排尿[3]。③術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者切口疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表，4～5分以上者遵醫(yī)囑予口服布洛芬片0.2 g或帕瑞西布40 mg靜脈注射。④術(shù)后口服鹽酸坦洛新緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051461，昆明積大制藥有限公司）0.2 mg，服藥后平躺，以防體位性低血壓。局麻患者術(shù)后30分鐘內(nèi)飲溫開(kāi)水300～500 ml，腰麻患者術(shù)后4小時(shí)視膀胱充盈情況飲水100～300 ml（因腰麻患者術(shù)晨及術(shù)后4小時(shí)內(nèi)均禁食，靜脈液體勻速輸入）。⑤局麻術(shù)后回室2小時(shí)、腰麻術(shù)后回室4～6小時(shí)，鼓勵(lì)排尿，指導(dǎo)患者緩慢改變體位，預(yù)防體位性低血壓。若有排尿困難者，灸盒艾灸腹部關(guān)元、中極、氣海等穴位，在上述三個(gè)主穴的基礎(chǔ)上，采用辯證論治的方法，氣虛型配百會(huì)、神闕、足三里穴，血瘀型配水道和歸來(lái)兩穴。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后排尿困難和留置尿管的發(fā)生率；保留導(dǎo)尿拔除后小便完全自解率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后出現(xiàn)排尿困難和留置尿管的發(fā)生率比較見(jiàn)表1，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組留置尿管拔出后，觀察小便能否順利自解。觀察組2例，拔除后完全自解，自解率100%；對(duì)照組7例，拔除后2例不能完全自解，膀胱殘余尿＞50 mL，自解率71.42%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組排尿困難和留置尿管發(fā)生率比較

3 討 論

根據(jù)中醫(yī)理論，肛腸疾病術(shù)后尿潴留主要為手術(shù)創(chuàng)傷，氣血升降失調(diào)，腎氣與膀胱氣化失常，尿閉于內(nèi)不能外出，故而出現(xiàn)癃閉[4]。臨床辯證分型可分為氣虛型和血瘀型。氣虛型癥候：小腹墜脹，時(shí)欲小便不得出，或量少而不暢，精神疲乏，食欲不正，神氣祛弱，腰膝冷而酸軟無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。血瘀型癥候：小便量少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通，小便脹滿疼痛，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈濕。膀胱是人體重要器官，通過(guò)氣化作用的發(fā)揮保證順利排尿。氣海為元?dú)庵?，關(guān)元為小腸之募穴，中級(jí)為膀胱之募穴，此三穴為癃閉的主穴，灸之能培補(bǔ)元?dú)猓奈璋螂讱饣δ芏_(dá)到啟閉通尿的功效。此外，《靈樞.口問(wèn)》言：“中氣不足，溲便為之變?！薄夺樉募伞罚骸靶”悴煌?，百會(huì)七壯?！鄙耜I具有溫陽(yáng)救逆，利水固脫的功效；足三里具有培土氣化、補(bǔ)中益氣、導(dǎo)氣下行，灸之能解氣機(jī)失司之證。水道具有利水滲濕、疏通水道的作用，歸來(lái)位于下腹部，近膀胱處，具有活血化瘀行氣功效，兩穴能解血瘀之證，載氣運(yùn)行，復(fù)膀胱氣化之功。

手術(shù)操作時(shí)牽拉、擠壓，壓迫尿生殖膈，引起反射性盆底肌及尿道括約肌痙攣，排尿阻力增大；術(shù)后手術(shù)部位疼痛，引起肛門括約肌收縮，術(shù)中麻醉藥物的使用致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)處于抑制狀態(tài)，進(jìn)一步使膀胱收縮肌張力減低，尿道括約肌收縮持續(xù)痙攣，加重排尿困難。鹽酸坦洛新緩釋片為新型α受體阻滯劑，可選擇性地阻斷膀胱頸、前列腺腺體及被膜的平滑肌α1受體，降低平滑肌張力，降低下尿路阻力，目前廣泛用于治療前列腺增生引起的下尿路梗阻[5]。據(jù)研究鹽酸坦洛新緩釋片抑制尿道內(nèi)壓的能力是抑制血管舒張壓上升的13倍，發(fā)生體位性低血壓、頭暈、惡心嘔吐的機(jī)率較小，患者本身應(yīng)用坦洛新劑量小，故發(fā)生明顯低血壓等不良反應(yīng)的少[6]。本次臨床觀察未見(jiàn)藥物不良反應(yīng)。