脊柱內鏡下椎間融合術在腰椎疾病的應用

曾騰輝， 楊欣建*

（深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院），廣東 深圳 518000）

腰椎疾病屬臨床常見疾病，病理類型包括腰椎間盤突出、脫出等，患者疼痛明顯，嚴重影響日常生活。主要治療方法包括保守治療及手術治療，如患者經保守治療無顯著臨床效果或伴有椎間盤退變及腰椎不穩定等疾病，采取椎間融合術治療臨床效果顯著[1]。脊柱內鏡下椎間融合術是微創手術技術，術中對患者椎旁肌損傷輕微，患者術中出血量少，術后恢復速度快，將其應用于腰椎疾病治療中臨床價值突出[2]。本次研究通過對我院收治共計14例該疾病患者資料的研究分析，重點探討脊柱內鏡下椎間融合術的實際臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年2月-2020年2月為本次研究時間段，病例樣本均為我院收治的單節段腰椎疾病患者，樣本量n=14，其中男8例，女6例，年齡范圍為41～73歲，均值計算結果為（52.27±3.68）歲，14例患者均為單節段腰椎疾?。貉甸g盤突出癥5例，腰椎不穩定2例，腰椎Ⅰ度滑脫3例，退變性腰部疼痛4例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備、麻醉與體位處理：全部患者均采用脊柱內鏡下椎間融合術治療，術前對患者進行X線片檢查、MRI檢查、CT檢查，和過伸過屈位、腰椎正側位情況，如患者年齡偏大，需進行骨密度檢查。依據髓核突出情況和癥狀側確定椎間隙穿刺的合理路徑，一般為中線旁開6～8 cm。放置好椎間孔鏡的相關設備，術中使用的G臂機，鏡下魔鉆等。麻醉方式為氣管插管全麻，配合采取抗生素抗感染，患者取俯臥位，胸腹放置U形墊，腹部懸空降低腹部壓力。G臂機對患者腰椎進行透視，畫出手術節段椎弓根和椎間盤位置、后正中線。有條件的可以使用術中神經監護，常規消毒鋪巾。

1.2.2 術中操作：切口位置設置與手術標記節段椎間隙中線前6～8 cm處，皮膚做1 cm小切口，穿刺，穿刺針的尖端到達病變椎間盤安全三角，與椎間盤平行，逐級放置擴展管道，放置工作通道，工作通道頂端位于節段椎間盤的小關節處，使用環鋸和鏡下魔鉆、鏡下髓核鉗去除小關節骨質，最終讓通道到達安全三角，全程在G臂透視下進行。工作通道放置好后，安置內鏡，探查神經根，對椎間孔區域的脂肪和毛細血管進行清理和止血，從安全三角開始切開纖維環，摘除椎間盤，并把通道進一步深入到纖維環表面，通道保護出口根和行走根，然后取出內鏡，使用常規的椎間處理器和刮匙處理椎間盤和軟骨終板，全程在G臂透視下進行，此過程可以反復放入內鏡，觀察椎間盤和軟骨終板的處理情況，以及神經根情況。確認骨性終板處理好后，取出內鏡，在椎間隙植骨，并把預先塞滿骨質的可撐開椎間融合器打入椎間隙，全程在G臂下進行，確保椎間融合器的位置良好，再次放入內鏡觀察椎間融合器和椎管神經根情況，探查神經根，保證神經根松弛，椎管內無骨質脫落。最后在通道內放置引流管，拔出通道縫合切口。根據透視和術前椎弓根的定位，給予經皮穿刺，安置經皮螺釘和連接棒，完成經皮椎弓根螺釘內固定，透視螺釘位置理想后，縫合切口。術后常規抗感染及補液，待患者肛門排氣后恢復正常飲食。術后2天拔出引流管下床活動。

1.3 評價標準

評估術前與術后ODI評分及VAS評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0軟件計算各類數據，本次研究中計量資料為ODI評分及VAS評分指標（±s），檢驗方法為t，如P＜0.05，則組間有差異。

2 結 果

全部1 4例患者均順利完成手術治療，手術時間最低為2 02 min，最高為289 min，均值計算結果為（227.46±12.09）min，脊柱內鏡下髓核摘除耗時為（52.59±6.44）min，內鏡額外增加8～13次透視。評估術前與術后ODI評分及VAS評分，術后優于術前（P＜0.05），14例患者均順利完成手術治療，未發生硬膜與神經根損傷，術后根性癥狀明顯改善。

表1 評估術前與術后ODI評分及VAS評分（±s）

表1 評估術前與術后ODI評分及VAS評分（±s）

組別 ODI評分 VAS評分術前（n=64） 63.48±8.69 7.15±0.83術后（n=64） 17.84±2.71 1.32±0.79 t值 8.463 9.524 P值 0.001 0.000

3 討 論

腰椎疾病屬臨床常見疾病，包括多種類型，患者受病情影響，疼痛顯著，日?；顒邮芟?，嚴重影響生活質量。臨床治療腰椎疾病主要采用保守治療及手術治療，如患者經保守治療無效，通過針對性手術治療可緩解疼痛，改善腰椎活動能力，其臨床應用價值突出，值得深入研究[3]。。近年脊柱內鏡技術得到日益廣泛應用，應用范圍也不斷拓展，如何在內鏡下進行脊柱融合術一直是眾多學者關心的問題，隨著器械和技術的創新，我們現在可以應用脊柱內鏡進行融合術，其手術操作和手術效果如何，值得總結研究。

本次研究數據顯示，14例患者經脊柱內鏡下椎間融合術治療后ODI評分及VAS評分均優于術前，全部患者均順利完成手術治療，未發生硬膜與神經根損傷，突出的髓核組織有效清除，提示該術式安全有效。脊柱內鏡下椎間融合術屬微創手術技術，切口小，損傷小，恢復快。本次研究中采用后外側椎間融合術PETLIF技術，手術路徑與MISTLIF手術路徑相似，所以熟悉MISTLIF技術操作的醫師容易上手，有利于內鏡下融合技術的開展。與MISTLIF類似，其適應癥廣泛可用于于腰椎滑脫、腰椎不穩、椎間盤退變、椎間孔狹窄等腰椎間盤突出癥合并癥的治療，其臨床應用價值突出，值得推廣[5]。

為提高手術治療效果，術前需進行詳細的影像學檢查，尤其是3.0核磁分辨是否存在出口根變異，如果存在出口跟橫跨或者雙神經根，在應用該技術時候會有損傷神經根風險，筆者建議這類型患者不要使用鏡下融合技術。另外術前仔細研究影像資料，確定神經壓迫位置設計工作路徑，充分做好術前準備。對于椎間盤脫出游離的患者，如果向上方游離不建議鏡下融合技術，對于向下方游離的患者，如果脫出位于外側可以使用鏡下融合，如果脫出位于正中不建議進行鏡下融合，因為鏡下融合旁開45度左右，不能像常規椎間孔鏡遠外側入路從硬膜囊前方摘除游離的髓核。

由此可見，只要選擇好適應癥，充分研究術前影像資料個體化設計手術路徑，并有內鏡和MISTLIF操作經驗，腰椎疾病患者采用脊柱內鏡下椎間融合術治療臨床效果及安全性顯著，值得推廣應用。