老年綜合評估在老年2型糖尿病患者綜合治療中的應用

王小婕,馬 丹，李學善,蔣麗君，任紅燕

老年糖尿病存在起病隱匿的特點，經常首發癥狀為其并發癥，易出現低血糖癥、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷等嚴重并發癥，病死率高。老年綜合評估(CGA)是通過多維度綜合評估老年人的健康、軀體功能、心理精神健康和社會交往能力，并制訂個體化診療計劃，以保護老年人的健康和功能狀態，進而最大限度地提高老年人生活質量的一項技術[1]。本研究從老年患者所處的社會環境，軀體和心理狀況以及認知能力等多方面進行綜合評估，與此同時給予適當的干預治療，目的是最大程度地改善血糖水平，預防并發癥和合并癥的發生，從而維持或提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2019年12月住院的老年糖尿病患者100例為研究對象，其中男性53例，女性47例；年齡65～90歲，平均年齡(75.65±5.83)歲。將患者分為對照組和觀察組，每組50例。觀察組男性26 例，女性24例；年齡65～89歲，平均年齡(76.18±6.38) 歲，糖尿病病程(13.84±6.13)年。對照組男性27例，女性23例；年齡65～90歲，平均年齡(75.24±5.47)歲，糖尿病病程(14.15±7.70) 年。2組患者年齡和性別以及糖尿病病程等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例入選標準:①年齡≥65 歲；②依據《中國2 型糖尿病防治指南(2017年版) 》[2]診斷標準診斷的2型糖尿病；③同意并簽署知情同意書。排除標準:①伴有藥物禁忌證；②伴有肝腎等重要臟器功能不全；③伴有急性心腦血管事件；④伴有嚴重的心功能不全；⑤伴有不受控制的惡性腫瘤和血液病；⑥完全功能喪失長期臥床。

1.2 方法：2組患者依據具體情況予以口服降糖藥物(包括二甲雙胍、阿卡波糖等)，注射胰島素治療(包括甘精胰島素、門冬30胰島素以及精蛋白生物合成人30R胰島素)，依據患者具體血糖情況單獨或聯合應用，并調整劑量。對照組患者僅予以藥物治療和一般的生活方面指導；觀察組予以藥物治療，同時實施CGA，并按照評估所得結果進行科學干預。觀察組患者在入院72 h 以及治療3個月后，進行2次CGA評估；科學干預是在完成初次的CGA后進行，時間為3個月；每周需要進行1次隨訪，隨訪目的是為了知曉和監督患者的干預措施是否落實到位。

1.2.1 CGA：根據2017年發布的《老年綜合評估技術應用中國專家共識》[3]推薦評估內容和相應方法，對觀察組患者進行綜合評估。主要內容:①一般狀況評估，包括患者姓名、性別、年齡、身高、婚姻狀況、體重、文化程度、業余愛好、飲酒、吸煙、職業等。② 軀體功能狀態評估，運用改良巴氏量表 (MBI)[4]對患者日常生活活動能力評估；運用計時起立-行走測試法(TUGT)[5]進行平衡和步態評估。③營養狀態評估，運用微型營養評定法(MNA-SF)[6]評估患者營養狀態。④精神、心理狀態評估，用簡易精神狀態檢查(MMSE)[7]進行認知篩查。⑤共病評估，共病是指老年人同時存在2種或2種以上慢性疾病，凡是患有2種以上疾病者認定為共病患者。⑥多重用藥評估，通常是將應用5種及以上藥品視為多重用藥；使用我國老年人不恰當用藥目錄[8]，評估老年人潛在的不恰當用藥。

1.2.2 具體干預措施:①通過全面評估老年患者一般情況、共病情況，進行全面診斷和針對性科學干預，科學管控多重用藥和不恰當用藥，去除多余藥物(比如不必要的中成藥)，并在治療病情的前提下盡量用最少的藥物進行治療。②對患者經濟和社會情況進行了解，盡量做到患者的照護人員不能隨意變動，并對其進行定期且有計劃的約訪和培訓，目的是保證患者獲得有效及科學的干預治療。③評估檢測患者認知功能后，向患者及照護人員宣教合理的控制飲食及適當活動的正確方法，定期隨診，堅持執行。④對患者軀體功能進行估測后，使其因人而異采取適合的運動措施，同時注意避免跌倒，并且要及時給予有軀體功能障礙的老年患者幫助，必要時實施有效替代措施。⑤如果患者存在認知功能障礙，此時就要與其家屬以及照護人員進行積極有效的溝通，適時請神經科及精神科會診，予以正確干預。

1.3 觀察指標：研究對象均在入院時及治療3個月后分別抽取靜脈血化驗FPG、2 hPG、HbA1c。于檢查前1 d 晚7時后不再進餐，次日晨空腹抽取肘靜脈血檢測FPG、HbA1c，之后進食早餐，同時予以相應的降糖治療，記錄吃第一口飯的時間，于2 h 后抽血送檢2 hPG。記錄治療及干預的整個過程，同時觀察藥物不良情況的發生。

2 結果

2.1 2組患者治療前后糖代謝水平比較：2組患者治療前FPG、2 hPG、HbA1c水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后FPG、2 hPG、HbA1c水平與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后糖代謝水平比較

2.2 2組患者發生不良反應比較：2組患者均隨訪3個月，觀察組患者發生不良反應5例，發生率為10.00%；對照組患者發生不良反應14例，發生率為28.00%，觀察組不良反應發生率低于對照組(χ2=6.36，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

人體基礎代謝率是隨著年齡的增長而逐漸下降，機體對葡萄糖的利用能力下降，同時體力活動減少，脂肪相對增加，從而會使胰島素敏感性下降，這些均可導致老年糖尿病的發生率增高。我國老年糖尿病患者的知曉、診斷和治療率三者均低，血糖控制狀況不理想。糖尿病并發癥如糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病血管病變等使患者生活質量受到嚴重影響。既往較為權威的研究證明[9]，血糖控制在較好水平可使并發癥的發生減少，可改善患者的生活質量。

CGA是老年科疾病診治過程中被廣泛應用的一項核心技術，是以老年患者為中心，從醫學相關問題、軀體狀況、認知能力、心理狀態、社會支持等眾多層面對老年患者進行全面而系統的評估，進而制訂個體化干預方案[10-11]。CGA可從多維度對高齡衰弱患者的危險因素進行篩查，在臨床工作中要對高齡患者狀態進行全面評估，并進行積極的康復鍛煉、營養支持、調整患者消極的心態等干預，從而可以使高齡住院患者的生活質量得到最大限度改善[12]。CGA干預可降低老年心力衰竭患者死亡率、再入院率及急診就診率[13]。高血壓患者進行CGA，能夠提高或維持其生活質量，使降壓治療效果更優化[14]。對患有腦梗死的老年患者進行 CGA干預可有效提高患者生活質量[15]。CGA可作為經導管主動脈瓣置換術患者心臟康復的指導依據，以提高活動能力、調節情緒，同時使患者認知功能的下降得到預防，虛弱程度得到改善，CGA也可以作為心臟康復的效果評價指標[16]。

本研究將CGA系統用于老年糖尿病治療，結果顯示糖尿病患者進行CGA，能夠提高或維持其生活質量，使降糖治療達到優化的目的，值得在臨床推廣。