動脈序貫介入治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床研究

折利娜， 樊 楊

引起妊娠晚期陰道流血的疾病有很多種，其中前置胎盤是最常見的、也是妊娠期嚴重并發癥之一，本研究將腹主動脈球囊置入術聯合子宮動脈栓塞術即動脈序貫介入治療應用于兇險性前置胎盤剖宮產術中，以減少術中出血，改善孕產婦結局，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年7月-2018年12月在我院診治的兇險性前置胎盤患者且有胎盤植入高危因素者46例作為觀察組，給予腹主動脈球囊置入術聯合子宮動脈栓塞術治療。選取2015年6月-2016年6月在我院診治的兇險性前置胎盤患者且有胎盤植入高危因素者26例作為對照組，給予傳統的治療手段，即未對子宮血供進行任何干預。觀察組46例產婦均排除了介入治療的禁忌證。本研究獲得醫院倫理委員會的批準，征得受試者本人及其授權人的知情同意，并簽署相關知情同意書。選取的觀察組與對照組患者在年齡、孕周、孕次、既往刮宮次數、剖宮產次數、兩次剖宮產間隔時間方面比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備：2組患者通過B超評估核實孕周及胎兒宮內請況，根據B超及核磁檢查結果討論皮膚切口的選擇、子宮切口的選擇，術前準備是否充分，有無遺漏，出現危機情況是如何應對；充分與患者及其家屬溝通，告知術中及術后可能會出現的一系列并發癥及風險，征得家屬的理解與配合，因病情兇險需到醫務處進行備案。

1.2.2 手術過程：觀察組于介入科按照腹主動脈球囊置入術手術操作步驟行腹主動脈球囊置入術后，將孕婦運至手術室，給予腰麻后行剖宮產手術。選擇子宮切口(避開胎盤組織，甚至可以選擇子宮體部切口)，待胎兒娩出后立即向球囊內勻速推入4～10 mL生理鹽水，令球囊擴張，阻斷腹主動脈血運，小心謹慎剝離胎盤組織，并盡能可完全清除胎盤組織。縫合及修復完檢查創面無出血后，抽出球囊內的生理鹽水，暫時恢復腹主動脈血流，觀察子宮創面有無活動性出血及滲血，若創面有活動性出血或者反復滲血，則行子宮動脈栓塞術(若恢復腹主動脈血運，創面無活動性出血及滲血，則不予行子宮動脈栓塞術，不納入本研究觀察組)。待手術結束后取出球囊裝置，加壓包扎穿刺點12 h，術后患者患肢需制動12 h，可以按摩下肢預防長期制動血栓形成，同時觀察雙下肢皮溫及足背動脈是否搏動一致。

對照組麻醉后直接行剖宮產手術，術中胎兒娩出后給予常規縮宮劑及強效縮宮劑，剝離胎盤組織，各種方式縫扎創面達到止血目的，必要時游離子宮及前內動脈，行子宮或者髂內動脈結扎術。若出血嚴重，仍無法控制，行子宮切除術。在手術過程中可以使用一種手術止血方法或者同時幾種手術止血方式同時連用。

1.3 觀察指標：比較2組患者手術過程中的出血量、輸血量、子宮切除率、剖宮產手術持續時間、術后24 h 出血量、術后住院天數、術后抗生素使用天數、并發癥如疼痛、發熱、感染及等發生率。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較：觀察組輸紅細胞懸液、剖宮產手術時間低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療情況比較(x±s)

2.2 2組患者并發癥比較：對照組發生膀胱破裂2例(胎盤植入侵犯膀胱行子宮切除術時)，子宮切除5例。觀察組的術后疼痛、術后發熱發生率高于對照組(P<0.05)；觀察組疼痛VAS評分(2.64±0.89 )分，對照組( 2.67±1.06 分)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

3.1 傳統治療兇險型前置胎盤：據文獻報道[1]，對于兇險性前置胎盤來說，因患者胎盤附著于子宮下端，子宮下端收縮性差，常規的按摩子宮、使用強有力的縮宮劑等方法均不能有效加強宮縮、關閉胎盤處開放的血竇，進而減少出血；在使用上述常規治療手段無效時，則根據傳統的治療思路，給予各種縫合方法止血，經過以上治療仍無效則行子宮動脈或者髂內動脈結扎，最后在必要時切除子宮，文獻報道行子動脈及髂內動脈結扎術達到有效止血的概率并不盡人意，甚至不到50%，而且使用上述止血方法對術者技術要求較高[2]。基于傳統的止血方式止血效果欠佳，為搶救產婦生命，子宮切除術不排除是最快、最有效的首選措施[3]。由此可見，傳統的治療方法患者發生難治性產后出血率高，手術技術要求高，且有效率低，發生切除子宮的概率高。子宮不僅有生育功能，同時對盆底器官有支撐作用，有些產婦不能接受其失去子宮的事實，可能加重產后抑郁的發生，故切除子宮對患者的身心健康均有重大影響。

3.2 動脈序貫介入治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入：隨著介入技術的發展，腹主動脈球囊置入術及子宮動脈栓塞術以其微創和大大降低了術中出血了及子宮切除率，在婦產科界得到廣泛的應用及推廣。英國婦產科學會亦建議，若術前通過病史結合核磁及B超綜合評估，高度可疑胎盤植入的產婦，可提前行相關的介入手術來預防術中發生致命性出血[4]。產科最初應用子宮動脈栓塞術，大多數為術中出血控制不住，或者經反復縫合后創面仍廣泛滲血，患者大多出血凝血功能障礙時，雖然也能取得不錯的效果，但同時亦存在著局限。我科將腹主動脈球囊置入術與子宮動脈栓塞術結合起來，即術前評估患者為兇險性前置胎盤合并胎盤植入可能性大時(一般通過B超+核磁)，剖宮產術前聯系介入科先行腹主動脈球囊置入術。子宮動脈栓塞能達到迅速止血的原理在于：其一它可以使子宮動脈壓下降、進而大大減慢子宮血流，這樣就有利于子宮動脈血栓形成，其二此種方法可以使子宮平滑肌纖維缺血、缺氧，間接誘發子宮收縮，這樣可以達到事半功倍的止血效果，其并發癥及有效率均能達到滿意效果[5]。根據本文的研究結果，我們得出對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入孕婦運用腹主動脈球囊置入聯合子宮動脈栓塞術后產婦剖宮產術中的出血量、輸血量、子宮切除率、剖宮產手術時間均明顯低于傳統治療方法，而術后24 h 出血量、術后住院天數、術后抗生素使用天數比較與傳統治療方法無顯著差異。故對于診斷為兇險性前置胎盤合并胎盤植入可能性大的患者，腹主動脈球囊置入加子宮動脈栓塞術有效地減少了患者術中出血量，進而減少因出血過多導致的凝血功能障礙，并且減少手術操作時間，節約了人力物力，最主要是其能有效減少器官丟失率，器官損傷率，保留了患者的生育功能，此種手術方式大大減少了術中出血量及輸血量。

3.3 2組患者并發癥比較：近年來研究顯示，剖宮產術中使用的腹主動脈阻斷術只是短暫阻斷了盆腔的血運，每次注水阻斷時間短，在短時間內是安全的，不會對患者及盆腔血運及下肢血運造成影響，進而使其相應器官缺血壞死，目前我院行此手術的患者中也沒有出現以上相關并發癥[6]。子宮動脈栓塞后對子宮甚至卵巢的血運產生影響，甚至導致卵巢功能早衰，進而影響患者生育問題，致使該技術受到質疑。本研究顯示除了術后疼痛發生率觀察組較對照組高，可能與子宮動脈栓塞術后血管堵塞造成的疼痛有關，但其可用普通止痛藥24 h 后疼痛明顯緩解，并無其他影響，且其疼痛評分與對照組無差異。至于其他并發癥發生率、疼痛VAS評分、術后發熱發生率、術后感染發生率觀察組與對照組差異均無統計學意義。