舒芬太尼和瑞芬太尼在ICU鎮(zhèn)痛治療中的藥物經(jīng)濟學(xué)評價

金麗娟，劉興雨，高小芳

危重病患者維持在一個舒適和安全狀態(tài)是所有危重病臨床醫(yī)生的追求和目標(biāo)，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。指南推薦實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療[1]。目前臨床上最常選用阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼和瑞芬太尼，藥物經(jīng)濟學(xué)是一門應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)原理和方法來研究評估藥物治療方案的成本與效果及其關(guān)系的交叉學(xué)科[2]，從經(jīng)濟入手對該兩種藥物進行比較，希望為臨床用藥進一步提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取 2017 年10月-2018年3月我科收治危重癥患者30例為研究對象，其中男18例，女12例；年齡27～83歲，平均(65.3±5.4)歲。重癥呼吸系統(tǒng)疾病12例，外科重癥10例，心血管系統(tǒng)重癥5例，其他疾病3例,所有患者均需要呼吸機支持。將30例患者分為A組15例，男8例，女7例，平均年齡(64.4±4.6)歲，APACHE Ⅱ評分(23.8±1.7)分；B組15例，男9例，女6例，平均年齡(65.6±3.8)歲，APACHE Ⅱ評分為(24.7±0.8)分。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 給藥方法：①A組患者給予咪達唑侖(10mg/支)實施鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，劑量為0.01～0.05 mL/kg，維持劑量為0.02～0.1 mg/(kg·h)。鎮(zhèn)痛藥采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030199，50 μg/支),負(fù)荷劑量0.5～1.0 μg/kg,維持劑量0.02～0.15 μg/(kg·min)。②B組患者實施鎮(zhèn)靜方案與A組相同，鎮(zhèn)痛藥采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171，50 μg/支)，負(fù)荷劑量0.2～0.5 μg/kg,維持劑量0.2～0.3 μg/(kg·h)。2組患者必要時可合并丙泊酚治療，起始劑量為 5 μg/(kg·min)，可視滿意程度逐漸加大丙泊酚的劑量。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察時限為危重癥患者病情得以改善，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房時。觀察2組患者用藥前與用藥后30 min及1 h時的心率(HR)、呼吸次數(shù)(RR)、平均動脈壓(MAP)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、起效時間、滿意時間、恢復(fù)時間；觀察2組患者的不良反應(yīng)。根據(jù)指南推薦，對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用《重癥監(jiān)護室疼痛評分量表(CPOT)》，0～1分為最佳鎮(zhèn)痛狀態(tài)；鎮(zhèn)靜的評估選擇《鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)》評分法，-2～-3分為最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.4 藥物經(jīng)濟學(xué)評價

1.4.1 成本的確立:治療成本計算按研究期間寧夏回族自治區(qū)三級甲等醫(yī)院的價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，包括ICU產(chǎn)生的住院藥物成本、檢查檢驗成本、病房成本，治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物不良反應(yīng)的費用另計。我科患者合并疾病較多，直接非醫(yī)療成本、間接成本和隱性無法測算，不予考慮。

1.4.2 成本-效果分析:成本與效果的比值表示一份效果所需要的凈成本，比值越小實施該方案越有意義。

1.4.3 敏感度分析:采用單因素敏感性分析以驗證結(jié)果的穩(wěn)定性。因政策的影響，藥品價格存在不確定性，故假定本研究假設(shè)藥品費用下降10%，進行敏感度分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生命體征的變化：2組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后與給藥前相比，HR、RR、MAP均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；用藥后30 min和1 h，A組和B組HR、RR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),見表1。

2.2 2組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果評估：2組患者起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，滿意時間和恢復(fù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在藥物干預(yù)下均可發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)痛作用，A組有效率98.9%，B組有效率98.4%，見表2。

表1 2組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前后生命體征指標(biāo)變化

表2 2組患者起效時間、滿意時間、恢復(fù)時間比較

2.3 2組患者成本-效果分析：2組治療方案的治療成本，包括在停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品費用、糾正不良反應(yīng)的費用以及與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛密切相關(guān)的呼吸機治療費用。成本-效果分析結(jié)果顯示，A組成本-效果比低于B組，A組優(yōu)于B組，見表3。

表3 2組治療方案的成本-效果分析

2.4 敏感度分析：參閱文獻假定藥品成本降低10%[3]，其他成本不變，對成本-效果比進行敏感度分析，所得結(jié)果與前述成本-效果分析結(jié)果一致，表明結(jié)果評價可信，見表4。

表4 2組治療方案的成本-效果靈敏度分析

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較：A組3例患者發(fā)生HR明顯減慢，MAP下降，下調(diào)藥物劑量后HR和MAP逐漸恢復(fù)正常；B組3例患者發(fā)生HR減慢，MAP下降，其中1例MAP下降明顯，下調(diào)藥物劑量的同時給與短時間的小劑量去甲腎上腺泵入0.01～0.06 μg/(kg·min)，HR和MAP逐漸恢復(fù)正常，停用去甲腎上腺素。

3 討論

重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以減輕消除疼痛，降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，幫助和改善患者睡眠，減少患者躁動，減少代謝率和氧耗量，減輕器官代謝負(fù)擔(dān)[4]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足和過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛都可增加死亡率，延長機械通氣以及增高醫(yī)療費用。理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物除了對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小、起效迅速、半衰期短、易于調(diào)整至鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)的特點外，還需要相對低廉的價格。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥并未篩選出。阿片類的藥物是ICU最常應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物，主要激動廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的Ч受體，其中Ч1受體的主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心率減慢，Ч2受體與呼吸抑制、欣快感和生理依賴性相關(guān)[5]。通過研究分析鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后，監(jiān)測生命體征得出，在呼吸機支持下，舒芬太尼和瑞芬太尼均可以有效降低患者HR、RR，并且維持在正常水平，保證臟器灌注的指標(biāo)MAP雖然也下降，但基本可保持重癥患者的理想范圍，不影響臟器灌注。結(jié)合CPOT和RASS評分，提示該兩種藥物均可達到臨床理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)。舒芬太尼的恢復(fù)時間明顯較瑞芬太尼長，這與藥物的半衰期密切相關(guān)。2組患者不良反應(yīng)集中在常見的心率和血壓的下降，經(jīng)調(diào)整藥物劑量后均可穩(wěn)定，體現(xiàn)了二者在“安全”上的一致性。

藥物經(jīng)濟學(xué)分析是研究衛(wèi)生保健事業(yè)的一個重要方法，目的是為了找到一種成本低、療效好的治療方案[6]。成本指人們所關(guān)注的某一特定方案治療所消耗資源的價值，包括直接成本、間接成本及隱性成本，使用貨幣單位表示[7]。ICU患者病情復(fù)雜，牽扯方面繁多，我們僅僅計算了顯性的醫(yī)療成本。成本-效果分析是以特定的治療目的或臨床效果為指標(biāo)，比較不同治療方案單位治療效果的成本高低的分析方法，結(jié)果以單位治療效果所需成本即成本-效果比來表示，其方法簡單易懂，結(jié)果直觀明了，是常用的藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法[8-9]。

本研究采用成本-效果分析對兩種藥物治療方案進行評價，結(jié)果提示使用瑞芬太尼的成本效果較優(yōu)，采用敏感度分析所得結(jié)果也同樣如此，提示藥品的價格浮動變化也不會影響分析結(jié)果。

綜上所述，在同樣“安全、有效”的前提下，表明瑞芬太尼的成本效果相對于舒芬太尼治療方案更為經(jīng)濟。本研究也存在不足之處，如藥品產(chǎn)地、藥品規(guī)格等因素的不確定性，再者樣本量較小，為探索經(jīng)濟、安全、有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案，仍需要進一步大規(guī)模的臨床試驗驗證。