動脈血乳酸在預測危重新生兒腦損傷及預后中的臨床價值

袁 嬌，汪際英，顧 潔，王國平，趙福英，朱冬慶

近年來，受孕婦生育年齡、社會生活壓力等多方面因素的影響，我國危重新生兒的出生率逐年升高，缺氧狀態時，機體內的葡萄糖會從有氧代謝途徑轉為無氧酵解，從而使乳酸增多，破壞內環境穩定，加重組織缺氧，影響臟器灌注功能。臨床醫生在最短的時間內對危重新生兒的病情進行精準評估，并采取有效治療方案是改善患者預后的關鍵[1]。本文旨在探討早期血乳酸水平在評估危重新生兒腦損傷及預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月銀川市婦幼保健院新生兒重癥監護室內收治的足月危重新生兒106例為研究對象，平均胎齡為(39.67±1.19)周；其中男嬰68例，女嬰8例；出生體重最小1.86 kg，最大4.52 kg，平均體重為(3.27±0.59)kg。分娩方式：經陰道分娩24例，剖宮產助娩82例。

1.1.1 納入標準：①新生兒危重病例評分<72分的危重足月新生兒；②出生1 h 內新生兒；③胎齡≥37周，且<42周的足月新生兒；④家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準:①因先天性遺傳代謝病、嚴重的先天性畸形及心臟病等因素引起高乳酸血癥疾病；②存在染色體異常。

1.2 診斷標準及分組：顱腦損傷診斷參照《實用新生兒學》第5版的診斷標準[2]，即：臨產時或產時存在導致新生兒急性缺血缺氧的病因，新生兒生后短時間內出現相應的神經系統癥狀，并持續24 h 以上；存在新生兒缺氧缺血性腦病或顱內出血等影像學證據；后期新生兒神經行為測定(NBNA)評分低。將106例危重新生兒根據是否存在腦損傷分為腦損傷組55例、無腦損傷組51例。根據出生后3個月肌張力恢復情況以及是否繼續在康復科定期康復治療，分為預后良好組52例(不遺留后遺癥)和預后不良組54例(包括死亡患兒)。

1.3 資料收集：收集患兒的臨床資料，包括胎齡、出生體重、住院天數、頭顱影像學檢查以及連續2次神經行為評定分值。實驗室指標包括入院時(1 h 內)及6、24、48 h 乳酸值，并計算24 h 乳酸清除率=[(入院乳酸值-24 h 乳酸值)/入院時乳酸值]×100%[3]。

2 結果

2.1 腦損傷組與無腦損傷組不同時間段動脈血乳酸比較：將2組患兒動脈血乳酸值分別在不同的4個時間段進行比較，生后1 h 與6 h 乳酸值2組差異有統計學意義(P<0.05)，生后24、48 h差異無統計學意義(P>0.05)；2組患兒動脈血乳酸值均在生后1 h 明顯升高，無腦損傷組不同時間段乳酸水平均低于腦損傷組患兒，見表1。

表1 2組患兒不同時間段動脈血乳酸比較

2.2 預后良好組與預后不良組臨床資料比較：預后良好組男性9例，女性5例；預后不良組男性28例，女性13例，2組患兒體重、性別、胎齡及乳酸清除率差異無統計學意義(P>0.05)。但在預后不良組中，1 h 與6 h 乳酸值水平明顯高于預后良好組(t=-5.40、-4.344，P<0.05)，住院天數長于預后良好組(t=-5.82，P<0.05)，NBNA評分低于預后良好組，2組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒臨床資料比較

2.3 不同時間段動脈血乳酸值判斷腦損傷的ROC曲線分析：106例危重新生兒中，以呼吸困難為主要原因入住新生兒重癥監護室37例(其中15例需要氣管插管機械通氣，22例需要無創機械通氣)，重癥感染15例，新生兒窒息54例。對入院1 h 及6 h 乳酸進行ROC曲線分析，其判斷危重新生兒腦損傷的ROC曲線下面積分別為0.714、0.616。根據約登指數判斷1 h 內乳酸水平的臨界值為11.99mmol/L，敏感度為 0.38，特異度為 0.92，即當入院乳酸值水平為11.99 mmol/L對判斷危重新生兒預后有較大的參考價值。

3 討論

近年來，新生兒窒息、重癥感染以及呼吸窘迫綜合征等疾病的危重新生兒出生率有所上升，這些疾病的新生兒常常伴有組織缺氧和循環不足現象。新生兒作為一類特殊的人群從發生缺血缺氧到出現再灌注損傷的時間極其短暫，因此及時對危重新生兒的病情進行精準評估與判斷，可以縮短救治時間，減少傷殘率，降低新生兒死亡率，改善人口質量。

乳酸作為是葡萄糖無氧糖酵解的終末代謝產物之一，它可使缺氧及酸中毒加重，是反映組織缺氧程度的指標。缺氧時細胞能量代謝會被大量的消耗，引起細胞內蛋白質、核酸及細胞膜的損害，最終導致其破壞，同時大量鈣離子的內流以及氧自由基的生成引發臟器缺氧缺血損害，其中腦損傷會嚴重影響患兒的生存質量[3]。

危重新生兒發生高乳酸血癥可出現在明顯酸中毒之前[4]，其可能機制為：①應激所致得兒茶酚胺血癥而刺激糖酵解導致了乳酸生成增加。②組織細胞缺氧，糖酵解增強，乳酸生成增多，導致酸中毒，進而引起PH、BE及HCO3-異常[5]。多項研究已發現乳酸能較好地反映新生兒病情的嚴重程度，可以作為新生兒重癥監護病房判斷危重新生兒預后的指標。乳酸值增高與神經系統預后存在較高的相關性[3]。新生兒期腦代謝較其它臟器旺盛，其代謝能量約占全身代謝的一半，血液供給腦組織所需的氧和葡萄糖，在發生缺氧時，葡萄糖發生無氧酵解還原成乳酸，導致酸中毒，引發腦細胞氧化代謝損傷[6-7]。存在腦損傷的區域，乳酸大量表達，并且乳酸表達的周期與腦水腫的變化周期一致[8]。國內學者認為乳酸水平>7.5 mmol /L時，評估新生兒腦損傷的特異性及靈敏程度分別為97%及46%[9]。本研究發現所有患兒乳酸水平存在不同程度升高，無腦損害的患兒其乳酸水平明顯低于存在腦損傷的患兒，且生后1 h 與6 h 乳酸水平低于腦損傷組，與王燕青等[10]的研究相符。

文獻報道，入院時血乳酸水平在評估小兒膿毒癥預后中有重大價值，早期乳酸水平及乳酸清除率顯著升高，其病死率明顯增高[11]。本研究顯示，預后不良組1 h 及6 h 乳酸水平高于預后良好組，提示入院乳酸水平與患兒預后相關，與國內外報道相符[12]。而本研究預后良好組與預后不良組間乳酸清除率差異無統計學意義，可能與乳酸值高者入院后予生理鹽水擴容改善微循環，積極干預治療有關。

本研究ROC曲線分析顯示，生后1 h 和6 h 評價腦損傷預后的ROC曲線下面積分別為0.714、0.616，其中生后1 h 內的乳酸水平在評價腦損傷預后的診斷價值最高，臨界值為11.99 mmol /L，特異度為0.92，敏感度為0.38，所以入院時乳酸值為11.99 mmol/L是判斷危重新生兒預后不良的最佳臨界值，具有較高的特異度，但敏感度偏低，可能與預后不良患兒主要神經行為異常等慢性進展性疾病為主有關。1 h 內乳酸值是衡量病情急性期水平變化的指標之一，雖其敏感性低，但特異度較高，可以作為判斷危重新生兒預后不良的早期指標。