簡易裝置在小兒輸尿管支架管取出術中的應用研究

劉 冬，鄧驍征，蘇澤禮，于驚蟄，梁仁章，高 燕，羅佳奇

腹腔鏡下腎盂成形術治療小兒腎積水時，術中放置雙J管用于輸尿管支架及引流作用，術后2個月取出。小兒輸尿管雙J管取出術以往均需要在麻醉狀態經膀胱鏡完成，麻醉、手術均有相應并發癥出現的可能[1-3]。患兒在2個月內需要接受兩次全身麻醉，增加了麻醉風險發生的機會。因此，探尋一種更簡單、更便捷、對患兒影響更小的方法成為主要任務。本研究回顧性分析我科行小兒輸尿管雙J管取出術患兒臨床資料，研究對比膀胱鏡與非膀胱鏡兩種手術方式的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年6月-2020年6月寧夏醫科大學小兒外科收治離斷式腎盂成形術后留置輸尿管支架管(雙J管)47例患兒的資料，男34例，女13例，年齡為5個月～12歲。經膀胱鏡行輸尿管支架管拔除術患兒18例，男12例，女6例，年齡為5個月～12歲，其中<1歲3例，1～6歲7例，6～12歲8例。非膀胱鏡下利用簡易裝置行輸尿管支架管拔除術患兒29例，男22例，女7例，年齡為6個月～11歲，其中<1歲6例，1～6歲12例，6～12歲11例。2組患兒均于術后2個月拔除輸尿管支架管，術前B超均證實雙J管位置正常，術前無發熱及泌尿系感染癥狀。2組患兒的性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 經膀胱鏡輸尿管支架管取出術：患兒靜吸復合全麻，氣管插管(或喉罩)置入完成，仰臥位，消毒會陰區，利多卡因膠漿潤滑尿道，置入膀胱鏡找到支架管末端，置入抓鉗，鉗夾支架管末端取出。

1.2.2 非膀胱鏡下應用簡易裝置行輸尿管支架管取出術：患兒保留自主呼吸下，單純丙泊酚基礎麻醉，面罩吸氧，仰臥位，消毒會陰區，取6號胃管(或5號胃管)，尖端縫置4～0滑線，利多卡因膠漿潤滑胃管、滑線及尿道，沿尿道置入膀胱鏡，順時針旋轉數圈，釣出輸尿管支架管。

1.3 觀察指標：手術時間，患兒住院時間、住院費用、術后排尿不適以及血尿發生率。

1.4 統計學方法：采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒臨床指標比較：非膀胱鏡組手術時間與患兒術后住院時間、住院費用均低于膀胱鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒臨床指標比較

2.2 2組患兒術后排尿不適及血尿發生率比較：非膀胱鏡組術后排尿不適及血尿發生率方面均低于膀胱鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒排尿不適及血尿發生率比較[n(%)]

3 討論

腎積水的主要治療方法為手術治療，從而爭取腎功能的最大恢復[4]。隨著微創手術的發展，輸尿管支架管(雙J管)在小兒腎積水等手術中應用越來越廣泛。我院已開展腹腔鏡下離斷式腎盂成形術，術中離斷腎盂輸尿管連接部，并由此置入雙J管于輸尿管中，直至膀胱，另一端置于腎盂中，放置的雙J管具有內引流和支撐的雙重作用[5]。引流作用可以解除腎盂輸尿管連接部梗阻，充分引流腎臟尿液，從而保護腎功能；支撐作用可以預防吻合口瘺的發生，避免吻合口瘢痕性狹窄[6]，利于輸尿管吻合口的愈合[7],術后2個月予以拔除[8]。

傳統的經尿道輸尿管支架管取出，需要在膀胱鏡下完成，因膀胱鏡鏡體質地硬，而小兒尿道直徑小，尤其對于小嬰兒，在經過彎曲度及阻力均較大的膜部尿道時，操作更為困難，對操作要求高,且有損傷尿道至尿道出血、感染及膀胱穿孔的風險[9-10]。因膀胱鏡對小兒尿道刺激大，患兒耐受差，故手術須在全麻下進行，術前需要完善一系列檢查評估心肺功能，排除手術禁忌，術中還需要行氣管插管等，增加了復雜程度，且全麻須行喉罩或氣管插管，刺激咽喉部。因此，患兒需要再次承擔術后氣道痙攣、拔管困難等全麻風險，加之全麻前須多項檢查以評估麻醉、手術風險，易對患兒身體及心理帶來創傷[11-12]。尤其對于有潛在上呼吸道感染的患兒，術后抵抗力低下誘發上呼吸道感染加重，增加了術后出現發熱及肺部感染的發生率，需要給予對癥治療，增加了住院時間和費用[13]。本研究行膀胱鏡下輸尿管支架管取出術組患兒中，有7例訴排尿疼痛不適，術后2～3 d 癥狀緩解，血尿發生率亦高于非膀胱鏡組。利用胃管尖端縫置滑線制作的簡易裝置取出輸尿管支架管，可以有效地避免上述問題的發生[14-15]。

因雙J管末端為鉤形，且質地較韌，這種材料特性使得利用簡易裝置將雙J管“釣”出成為可能。胃管質地軟且細，置入時不會對患兒尤其小嬰兒尿道造成損傷，更無膀胱穿孔的風險。末端置入的滑線經過旋轉掛于雙J管末端，利用雙J管材料的韌性不會輕易拉直脫出，只需要通過適當的外力牽引，便可將雙J管經尿道取出，明顯小于膀胱鏡操作對尿道的損傷，術后出現血尿的患兒明顯少于經膀胱鏡拔管者。本組所有患兒的輸尿管支架管均通過這一方法順利取出，在一定程度上驗證了這一方法的可靠性。該方法不需要全身麻醉，無須氣管插管，規避了麻醉風險，尤其是在小嬰兒病例中，避免了全麻相關并發癥和不利影響，同時也減少了麻醉費用。術后患兒無特殊不適，操作簡便易行，治療費用明顯降低，很大程度減輕了患兒手術創傷和風險，醫源性感染風險也得到了降低，有效地減輕了患兒膀胱鏡操作的痛苦和經濟負擔。另外，本方式拔管可以免除全麻操作及膀胱鏡檢查過程中準備檢查裝置所需要的時間。所以，與常規膀胱鏡拔管相比本方法的操作時間明顯縮短且費用減少。

該方法雖操作簡單，但為保證成功率，仍需要注意以下問題：①拔管前完善泌尿系彩超檢查，判斷支架管位置，明確雙J管是否在位，排除支架管上縮異位等異常情況。②拔管時，滑線收緊力度須適當，提拉過緊易導致胃管尖端打折彎曲，對于尿道較細的小嬰兒來說，增大了尿道損傷的可能，且勿暴力牽拉，避免支架管脫落或損傷尿道。③置入帶線胃管后，觀察有無尿液排出，若無，可注入30～40 mL生理鹽水，充盈膀胱，并跟據患兒年齡大小，術中予以調整，膀胱尿液過少，空間不足，滑線進入膀胱不能張開，而無法掛住支架管末端；尿液亦不能過多，否則胃管末端漂浮于膀胱，同樣無法纏繞雙J管，導致拔管失敗。

綜上所述，該方法無須全麻及膀胱鏡等貴重設備，避免了麻醉風險、膀胱鏡檢的痛苦及可能出現的并發癥，操作簡單，成功率高，具有很好的臨床效果，減輕了患兒的痛苦及費用，值得臨床推廣應用。