lntertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院（450007）武通

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬四肢骨折常見(jiàn)類型，多發(fā)于骨質(zhì)疏松人群，及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療是降低患者致殘率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[1]。既往臨床研究指出，股骨轉(zhuǎn)子間血運(yùn)較為豐富，有利于骨折愈合，但術(shù)后髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)較高，且以股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折最為常見(jiàn)，因此需合理選擇手術(shù)方式[2]。以Gamma釘、Intertan髓內(nèi)釘為主的髓內(nèi)固定是目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用方式，與髓外內(nèi)固定比較，其手術(shù)耗時(shí)短，固定效果好，且術(shù)后并發(fā)癥少，但兩者在粉碎性骨折患者中的實(shí)際效果尚缺乏比較性研究[3]。因此，本研究將我院77例股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者作為研究對(duì)象，從手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥等方面分組比較兩種髓內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月～2019年12月我院股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者77例，按隨機(jī)數(shù)字表法分研究組（n=39）、對(duì)照組（n=38）。研究組男16例，女23例；年齡52～74歲，平均（63.52±5.11）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間3～8d，平均（5.24±1.10）d；骨折AO分型：A1型13例，A2型22例，A3型4例；骨折原因：跌倒摔傷14例，交通意外20例，高處墜落5例；合并內(nèi)科慢性疾病：心腦血管疾病7例，糖尿病6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病4例；對(duì)照組男17例，女21例；年齡53～75歲，平均（64.14±5.19）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～8d，平均（5.08±1.06）d；骨折AO分型：A1型14例，A2型21例，A3型3例；骨折原因：跌倒摔傷15例，交通意外20例，高處墜落3例；合并內(nèi)科慢性疾病：心腦血管疾病8例，糖尿病6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，呼吸系統(tǒng)疾病5例；兩組性別、年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、骨折AO分型、骨折原因、合并內(nèi)科慢性疾病等基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線平片、CT等影像學(xué)檢查確診；無(wú)麻醉、手術(shù)相關(guān)禁忌證；均知情本研究并簽署同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；凝血功能異常；心、肝、腎重要器官功能異常；骨折前髖關(guān)節(jié)功能異常史；精神類疾病；惡性腫瘤；缺乏自理能力。

1.3 方法

1.3.1 研究組 采用Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療：全麻滿意后，實(shí)施常規(guī)牽引復(fù)位，并于C臂機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位情況；于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處作約4cm縱行切口，切開(kāi)全層組織，沿大粗隆頂點(diǎn)置入克氏針至髓腔中心，擴(kuò)大近端開(kāi)口，取出克氏針，選擇合適髓內(nèi)釘置入，透視下調(diào)節(jié)前傾角，使其位于股骨頸中央，尖端處于軟骨0.5cm處，根據(jù)導(dǎo)針長(zhǎng)度置入防旋刀片，透視確認(rèn)深度，擰入相應(yīng)加壓螺釘、拉力螺釘，透視下打入靜力交鎖螺釘，確認(rèn)內(nèi)固定良好后擰入尾帽，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3.2 對(duì)照組 采用Gamma釘內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉、牽引復(fù)位同研究組。將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，尖錐沿定位克氏針開(kāi)口，拔出克氏針，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘，前傾角調(diào)整方法同研究組，鉆孔口再次以正、側(cè)位透視確認(rèn)位置，置入拉力螺釘，在瞄準(zhǔn)器輔助下打入遠(yuǎn)端靜力螺釘，再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后，擰入防旋螺釘及尾帽，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理 均予以預(yù)防性抗生素、抗骨質(zhì)疏松治療，根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；及時(shí)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、患膝屈伸功能鍛煉，2周左右拆線，視患者恢復(fù)情況及早協(xié)助其扶雙拐不負(fù)重離床活動(dòng)，定期復(fù)查X線平片，骨折線顯示模糊后逐漸棄拐行走，并逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。②采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，評(píng)分越高髖關(guān)節(jié)功能越高。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

附表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

附表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后首次負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（周） 完全負(fù)重時(shí)間（周） 骨折愈合時(shí)間（周）研究組 39 67.39±5.15 177.64±23.15 6.76±0.79 9.89±0.94 11.97±1.02對(duì)照組 38 65.78±5.01 172.43±24.16 7.52±0.91 10.75±1.06 13.13±1.17 t 1.390 0.966 3.917 3.769 4.641 P 0.169 0.337 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

附表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（±s,分）

附表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（±s,分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月研究組 39 47.36±3.75 73.26±4.25 85.25±4.14對(duì)照組 38 46.83±3.67 66.34±4.71 79.62±5.27 t 0.627 6.772 5.220 P 0.533 ＜0.001 ＜0.001

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后首次負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)前兩組Harris評(píng)分無(wú)顯著差異，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月研究組Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 研究組出現(xiàn)切口淺部感染1例，小轉(zhuǎn)子移位1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%（2/39）；對(duì)照組出現(xiàn)切口淺部感染1例，小轉(zhuǎn)子移位1例，髖內(nèi)翻1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%（3/38）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.976）。

3 討論

Gamma釘髓內(nèi)固定屬中心固定方法，可通過(guò)縮短力臂發(fā)揮良好力學(xué)優(yōu)勢(shì)，避免發(fā)生固定失敗、畸形愈合等，是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折等不穩(wěn)定型骨折常用方式[4]。但存在一定近端單釘固定不穩(wěn)定、股骨頭切割風(fēng)險(xiǎn)，還可能出現(xiàn)z字切割效應(yīng)，影響手術(shù)整體效果[5]。

隨著髓內(nèi)固定技術(shù)及器械的不斷完善，Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定已逐漸應(yīng)用于臨床，近端聯(lián)合絞釘設(shè)計(jì)是其最大特點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中直線軸向加壓，使正常軟組織、骨質(zhì)最大限度保留，增強(qiáng)固定穩(wěn)定性，且術(shù)后于近端置入固定針形成橢圓形結(jié)構(gòu)，可有效避免z字切割效應(yīng)，遠(yuǎn)端采取發(fā)夾式分叉設(shè)計(jì)，可有效分散骨質(zhì)應(yīng)力，斷端加壓作用、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較強(qiáng)，進(jìn)而為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供有利條件[6][7][8]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明與Gamma釘內(nèi)固定比較，Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在縮短負(fù)重活動(dòng)、骨折愈合時(shí)間、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，且安全性良好，更適用于股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者的臨床治療。由此分析，Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定可通過(guò)恢復(fù)股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性、重建股骨矩保持股骨頸力學(xué)平衡，生物學(xué)穩(wěn)定性更高，且不產(chǎn)生z字切割效應(yīng)，進(jìn)而有效促進(jìn)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者骨折愈合，加快其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外值得注意的是，粉碎性骨折后局部缺乏完整的支撐性遠(yuǎn)、近端骨塊，Intertan髓內(nèi)釘近端雙釘所形成的橢圓形結(jié)構(gòu)在固定外側(cè)皮質(zhì)骨折、粉碎性骨折時(shí)均可通過(guò)加壓設(shè)計(jì)對(duì)骨折塊產(chǎn)生良好加壓作用，提高局部穩(wěn)定性，但缺乏完整骨塊支撐的加壓固定是否易造成頭頸短縮仍需進(jìn)一步觀察。

綜上可知，Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可有效縮短股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者術(shù)后負(fù)重活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。