醫療機構DRG支付相關的數據采集與分析系統建設探討

劉階莉

摘要：DRG支付的出現給醫院管理帶來便利，改變了財務結算、醫保、質控、病案、臨床等部門工作流程。而DRG支付成功實施離不開完善的信息化建設，及時、準確的采集相關數據，通過大數據進行整體分析，才能掌握DRG支付的效果和改進方法，逐漸提升醫院管理水平。醫療機構在DRG支付相關信息系統建設過程中，需要掌握現存的問題，做好統籌規劃，加強頂層設計，將重點放在系統互聯互通、門診費用信息化監管、編碼智能輔助、住院病案首頁改造等方便。這樣完善的系統，才能幫助醫療機構獲取高質量數據，提高數據上報和分析的便捷性、準確性。

關鍵詞：醫療機構;DRG支付;數據采集;信息系統建設

【中圖分類號】R197.1???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）15--01

疾病診斷相關分組（DRG）在醫療機構主要應用到三個方面，分別是醫療機構內部管理、醫療機構評價、醫療費用支付，屬于一種全新的住院患者病例組合方案。近些年來，圍繞DRG展開的研究報道比比皆是，涉及范圍包括DRG 付費、醫療機構管理、醫療質量與效率、醫保支付制度等，研究成果比較顯著，而且DRG支付已經在全國部分地區展開試點。完善的信息化系統是DRG支付有效實施的基礎，這樣才能確保上報的各種數據準確無誤且客觀;此外，在DRG支付相關的住院醫療績效分析、臨床專科醫療能力分析、成本核算管理等方面，也離不開強有力信息化系統。所以說，DRG支付應用中，信息化建設始終貫穿其中，決定最終的應用效果。

一、DRG支付相關的數據采集系統建設

DRG支付會進行分組管理，分組依據包括轉歸、病癥嚴重程度、治療方式、并發癥、合并癥、疾病診斷、患者年齡等住院病案首頁信息。只有完善這些信息，才能采集到準確的DRG支付數據。現階段，我國大部分醫療機構已經擁有電子住院病案首頁相關的管理系統，對DRG支付相關的數據采集系統建設從以下幾方面展開。

（一）改造現有住院病案首頁

將住院病案首頁質控規則融入其中，改造現有的電子病歷系統或病案歸檔系統。醫療機構在改造過程中，不需要投入大量的經濟成本，所以有著較小的建設壓力;而且大部分醫療機構各個業務層面均已經覆蓋信息化系統，各種系統、軟件之間能夠互聯互通，所以在改造中不需要添加新的系統對接，不會嚴重影響整體信息化運行。

（二）將分組器依托作為質控工具

使用質控工具對住院病例進行預分組，也就是醫療機構先使用第三方提供的分組器對院內病案做分組，反饋預分組結果，以此為依據對住院病案首頁信息做調整，之后再上傳給醫保中心，保證住院病案首頁質量。CN-DRG是常用的分組器版本，醫療機構可以直接用第三方云端分組服務，也可以自建分組器服務。根據預分組結果，能夠獲得病歷入組數據，再根據反饋回來的數據變化、醫療費用、入DRG組的權重等，修改和質控住院病案首頁信息。

（三）填報規則引擎、建設知識庫體系

有機結合住院病案首頁填報規范、國際編碼規則，建立住院病案首頁填報規則引擎，引擎觸發后，能夠提醒、校驗上報的數據。同時梳理知識庫體系，通過系統知識庫查詢、系統提醒，修正住院病案首頁數據，滿足區域 DRG付費要求。由于需要做好日常維護工作，而且知識庫體系信息化建設工程比較復雜，所以需要由第三方廠商提供支持。

二、DRG支付相關的數據分析系統建設

（一）DRG評價指標

大部分醫療機構已經具備醫師級、科室級、院級評價，在體系對比中以圖形、報表等形式展開。如果從DRG角度展開評價，對提高醫療機構質量安全、效率、能力等均有較大幫助，還能為管理決策制定提供客觀依據。常用的DRG指標包括：低中低風險死亡情況、DRG組數、時間/費用消耗指數、病例組合數等。

（二）DRG指標結合傳統決策指標

現階段，很多醫療機構已經將傳統的運行指標與DRG指標相結合，從DRG層面展開目標調控管理、醫療缺陷分析、學科能力分析、病種結算分析、醫保超支分析、質量安全分析、效率分析、成本分析、盈虧分析等。讓醫保管理工具更加的精細化，為管理方向確定提供幫助，讓管理力度更加合理。

（三）數據分析標桿體系

DRG分組數據分析過程中，不同的醫療機構使用不同的標桿體系，主要有兩種方式，即區域機構提供標桿、自行分組制定標桿。

1、區域機構提供標桿：主要是選擇近3年二級以上醫療機構的出院結算費用、住院費用明細、住院病案首頁等所有費別出院結算信息。

2、自行分組制定標桿：醫療機構對自身的運營數據做分析，并在分組器幫助下將所有數據做分組處理，計算每個病種組住院日、費用等標桿，是內部各個科室評價的主要方式。

三、DRG支付相關的數據采集與分析系統建設重點

（一）疾病編碼智能輔助系統

現階段我國信息化編碼工具中，為編碼員量身定制的并不多，所以編碼員工作量比較大，甚至超負荷工作，也就無法保障病案編碼效率和質量。在病案編碼校驗過程中，需要人工完成，缺少相應的工具和方法。因此，醫療機構在進行DRG支付信息化建設中，首先要建立智能輔助編碼系統，利用先進的信息化技術，建立線上藥品知識庫、手術分類知識庫等分類知識庫，編碼人員能夠實時查詢，減少工作量，保證工作質量。同時，還要具備快速病歷通讀和診斷工具，全方位智能校驗住院病案首頁每個部分，并建立同居分析、提示、預警等功能，確保DRG支付相關數據具有邏輯性、真實性、規范性、完整性、準確性。防止在DRG支付過程中出現漏編、錯編、低編、高編等情況出現，避免因為編碼質量低，給醫療機構帶來經濟損失。另外，還要匯總分析編碼員工作完成情況，以分析結果為準則，對編碼員進行績效考核;也能方便病案管理人員進行編碼質量監督和編碼任務分配。

（二）填報分離模式

在衛生信息管理中，住院病案首頁是主要的來源，其內容比較全面，包括大部分DRG分組所需的信息和患者基本情況，所以住 院病案首頁質量會對DRG分組使用和質量產生直接影響。因此，要改造住院病案首頁信息系統，增加能夠體現醫療資源費用、效益、效果、使用等信息的模塊，建設填報分離的雙住院病案首頁模式，重新定義住院病案首頁采集標準。

（三）與門診收費系統信息相結合

DRG支付管理的目標對象是住院患者的費用，在應用時為了防止費用轉移到門診，要加強門診費用信息監管力度。差別設置住院患者和門診患者的索引，不斷的完善DRG支付相關數據建設，讓同一為患者的住院和門診費用信息主索引關聯集成，門診費用定期審核，防止在不同的醫療機構中，患者就診時有重復收費和檢查等情況發生;也能為醫療衛生監管部門后續查詢提供依據。

（四）系統互聯互通

由于DRG支付會改變醫療機構眾多部門工作流程，所以要整合銜接DRG信息系統和現有的管理系統。目前，大部分醫療機構都具備眾多信息系統，包括：手麻、電子病歷、PACS、LIS、HIS，以及藥品預警管理系統、臨床路徑管理系統、單病種質量控制系統、感染管理系統等。不過各管理系統之間是相互獨立的，開發公司也有所不同，需要開發數據接口。因此，DRG支付相關信息系統建設要有專人負責，還要積極的與多家系統廠商、醫療機構各部門配合，讓DRG支付信息系統能夠與現有的信息系統互聯互通。

討論

綜上所述，DRG支付是醫療機構管理的必然趨勢，數據采集和數據分析是重要組成部分，對DRG支付實際應用起到支撐作用。因此，醫療機構要根據現狀加強GRG支付相關信息系統建設，但是這項改革是系統性、復雜的工程，需要醫療機構以現有的信息系統為基礎，進行創新和改造，在保證原有業務要求和標準不改變的前提下，實現DRG信息化建設。

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